肺部感染控制窗序貫通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭治療中的應用價值研究

康 睿，劉慧霞

(1.延安大學附屬醫院呼吸內科，陜西 延安 716000；2.西安高新醫院全科醫療科，陜西 西安 710061)

有創機械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并呼吸衰竭的重要方式，但是長時間通氣治療會導致患者氣道損傷，較易引發呼吸道感染或者呼吸機相關性肺炎等并發癥，嚴重影響患者通氣治療療效[1]。研究[2]發現人工氣道保持時間是影響呼吸機相關性肺炎的重要因素，通過控制無創通氣時間可以有效減少呼吸機相關性肺炎的發生。有創-無創序貫通氣可以有效克服有創正壓通氣(Invasive positive pressure ventilation，IPPV)的缺陷，避免有創通氣時間過長所致的并發癥，但是選擇合適時間點將IPPV轉變為無創正壓通氣(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)是關系序貫通氣治療效果的關鍵[3-4]。目前尚未有明確最佳指導時間，以肺部感染控制(Pulmonary infection control，PIC)窗為有創-無創序貫通氣治療轉化時間點已被認為是相對科學的，相對于常規方式通氣治療，其可以更有效地改善患者肺部功能，并進一步減少有創通氣治療相關并發癥[5]。本研究為明確PIC窗序貫通氣在AECOPD合并呼吸衰竭治療中的效果，對我院近期收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者相關資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月收治的126例AECOPD合并呼吸衰竭患者相關資料。病例納入標準：①AECOPD患者病情參照2013年中華醫學會提出相關標準[6]進行診斷；②呼吸衰竭診斷依據為正常情況下二氧化碳分壓(PaCO2)超過50 mmHg，氧分壓(PaO2)低于60 mmHg；③符合相關通氣治療指征；④各項資料完整。排除標準：①存在研究應用通氣治療禁忌證者；②并發腫瘤、營養不良患者；③伴腎臟功能、心臟功能以及肝臟功能等不全者；④因為過敏、肺結核以及真菌感染等所致呼吸困難者；⑤存在意識不清、休克、縱隔氣腫以及大咯血者。依據通氣方式將患者分為接受IPPV治療的IPPV組(60例)和接受PIC窗序貫通氣治療的研究組(66例)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 所有患者入院后均需要進行引流、抗感染、糾正酸堿失衡、平喘、補充營養以及祛痰等基礎治療，隨后將氣管切開插管。

1.2.1 IPPV組：患者選擇同步間歇指令通氣(SIMV)模式聯合壓力支持通氣(PSV)治療，呼吸比1∶2，呼吸頻率(RR)12～16次/min，患者出現PIC窗后繼續行IPPV治療，但是PSV需要調整為5～7 cmH2O，呼吸末正壓則調整為3 cmH2O，在患者可以進行自主呼吸且呼吸情況穩定4 h后脫機。

1.2.2 研究組：患者先行IPPV通氣治療，方式與IPPV組相同。依據患者白細胞計數、體溫、支氣管-肺感染影吸收、痰量等情況評估患者PIC窗?；颊叱霈FPIC窗時將氣管插管導管拔出，隨后改用經面罩或鼻罩雙水平正壓通氣。對患者呼吸情況進行監測，調整患者吸氧情況，逐漸降低壓力支持程度至患者自主呼吸情況恢復后脫機。PIC窗評估標準[7]：①痰液顏色變淺或者變為白色，液量減少，黏稠度變稀，且在2度以下；②每間隔1～2 d在患者床邊進行X線胸片檢查，檢查結果可以觀察到支氣管-肺部無融合斑片影，可見感染影明顯吸收；③外周血白細胞計數下降不足10×109/L或者超過2×109/L，體溫下降且溫度不足38 ℃，具備以上一項體征。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后肺部功能指標和血氣指標，以及治療療效、治療相關時間、相關并發癥發生情況和預后情況。

1.3.1 肺部功能指標：在患者治療前后應用Master Screen肺功能儀(德國Jaeger公司)測定患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)以及FEV1/FVC。

1.3.2 血氣指標：在患者治療前后應用COBAS B123血氣分析儀測定PaO2、血氧飽和度(SaO2)、pH值、PaCO2以及RR水平。

1.3.3 療效評價標準[8]：治療完成后依據患者癥狀、體征、肺功能以及動脈血氣指標評估患者療效。顯效：癥狀顯著減輕，體征檢查顯示雙側肺部喘鳴音明顯減輕，肺部通氣障礙功能顯著改善，動脈血氣PaCO2顯著減少，PaO2顯著上升。有效：癥狀部分減輕，體征檢查顯示雙側肺部喘鳴音有所改善，肺部通氣功能有改善，動脈血氣PaCO2有所下降，PaO2有所上升。無效：癥狀、體征、肺功能以及動脈血氣等指標無改善甚至加重。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.4 治療相關時間：包括重癥監護室治療時間、有創通氣時間、機械通氣時間、抗生素用藥時間、住院時間。

1.3.5 相關并發癥發生情況：包括呼吸機相關性肺炎、再插管、呼吸道感染。①呼吸機相關性肺炎：行氣管插管通氣48 h后發生，通氣后X線檢查顯示肺部內部存在新發炎癥性病變或者浸潤性影，肺部可以聞及肺實變或者濕性啰音，同時存在以下某一項相關表現：體溫超過38 ℃，外周血白細胞計數不足4×109/L或者超過10×109/L，支氣管分泌物細菌培養檢出新病菌，呼吸道分泌物顯示為膿性或者變多。②再插管標準：pH值不足7.2，PaCO2顯示出進展式增加表現；存在昏迷、意識障礙以及昏睡等表現；呼吸或者心跳暫停；呼吸頻率不足8次/min或者超過40次/min。

1.3.6 預后情況：包括6個月急性加重、6個月內再次入院以及6個月內病死率。通過患者再次入院治療、復診以及電話隨訪獲得以上信息。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后肺功能指標比較 見表2。兩組患者治療后FEV1%pred、FVC以及FEV1/FVC顯著高于治療前，且研究組患者治療后FEV1%pred、FVC以及FEV1/FVC高于IPPV組患者(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較

2.2 兩組患者治療前后血氣指標水平比較 見表3。與治療前比較，兩組患者治療后PaO2、SaO2、pH值上升，PaCO2、RR下降(均P<0.05)。研究組患者治療后PaO2、SaO2、pH值顯著高于IPPV組，PaCO2、RR顯著低于IPPV組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血氣指標水平比較

2.3 兩組患者治療療效比較 見表4。研究組患者治療總有效率高于IPPV組患者(χ2=5.652，P=0.017)。

表4 兩組患者治療療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療相關時間比較 見表5。研究組患者重癥監護室治療時間、有創通氣時間、抗生素用藥時間顯著低于IPPV組(均P<0.05)。兩組患者機械通氣時間和住院時間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者治療相關時間比較(d)

2.5 兩組患者相關并發癥發生情況比較 見表6。研究組患者呼吸機相關性肺炎發生率低于IPPV組(P<0.05)。兩組患者再插管及呼吸道感染發生率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表6 兩組患者相關并發癥發生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者預后情況比較 見表7。兩組患者6個月內急性加重、再次入院以及病死率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表7 兩組患者預后情況比較[例(%)]

3 討 論

AECOPD合并呼吸衰竭患者常規吸氧治療因為流量較低，治療效果欠佳。為改善患者肺部氧合功能，促進呼吸功能恢復以及二氧化碳排出，需要進行機械通氣治療[9-10]。IPPV通氣治療需要形成人工氣道，患者因為細菌移行以及管道污染等原因較易發生呼吸機相關性肺炎，導致治療時間延長，撤機困難[11-12]。研究[13]顯示，IPPV治療時間延長1 d，患者呼吸機相關性肺炎發生率至少增加1%，而采用有創-無創序貫通氣治療，盡可能早地將氣管插管拔除，改用NPPV治療，可以有效縮短有創機械通氣時間，避免患者對呼吸機過度依賴。

雖然已經明確有創-無創機械通氣治療對于縮短有創通氣治療時間以及減少相關并發癥具有積極意義，但是何時轉化機械通氣一直是臨床研究的重點問題。序貫NPPV通氣治療時間過早會導致患者通氣治療失敗，增加再次插管風險，而序貫NPPV通氣治療時間過晚又會影響序貫治療療效。陳俊等[14]研究發現，AECOPD合并呼吸衰竭患者以PIC窗為切換點進行有創通氣-經鼻高流量序貫通氣治療，可以有效縮短患者住院時間，減少通氣治療相關不良事件，證實了PIC窗序貫治療應用于AECOPD合并呼吸衰竭患者的有效性。本研究以PIC窗為指導進行序貫通氣治療，可以有效改善患者肺部功能指標，并進一步糾正機體血氣指標，說明以PIC窗作為無創-有創通氣治療切換點不僅可以保證無創治療的療效，還可以盡早進行NPPV治療，改善患者呼吸肌疲勞，進而改善患者通氣治療效果。劉景剛等[15]研究也顯示，PIC窗指導序貫通氣治療可以有效維持呼吸系統壓力，長時間氣道正壓可以在一定程度上促進肺泡復張，改善機體氧合，進而糾正機體通氣功能障礙。AECOPD患者肺實質損傷以及氣道阻塞等問題會導致肺部氣體交換容量下降，氣道內部分泌物難以順利排出，導致反復感染而引發氣道堵塞，進而形成低氧血癥[16-17]。本研究中，研究組患者血氣指標紊亂狀態顯著改善，顯示以PIC窗位指導序貫通氣治療可以更有效地改善機體低氧酸血癥，改善氧分壓，進而減少機體二氧化碳的潴留。另外，研究組患者治療總有效率高于IPPV組患者，同時患者重癥監護室治療時間、有創通氣時間、抗生素用藥時間顯著低于IPPV組，顯示PIC窗指導序貫通氣治療可以有效提高通氣治療的療效，縮短通氣治療時間以及住院時間。相關研究[18]顯示，AECOPD患者積極控制肺部感染后依然存在呼吸動力學紊亂和通氣功能障礙，其轉化為NPPV治療后依然存在再插管風險。PIC窗指導序貫通氣治療有利于及時解除人工通氣治療通道，縮短有創通氣時間，減少有創通氣時間過久所致相關并發癥的發生[19]，因此呼吸機相關性肺炎發生率顯著降低。國外研究[20]也顯示，相對于傳統通氣治療，拔管后以PIC窗為指導進行NPPV治療可以顯著降低患者死亡風險、呼吸機相關性肺炎發生率，并有效縮短有創通氣治療時間及住院時間。此外，兩組患者6個月內急性加重、再次入院以及病死率比較差異無統計學意義，可能與隨訪觀察時間相對較短有關，后續需要進一步延長隨訪時間以評估PIC窗指導序貫通氣治療的預后情況。

綜上所述，PIC窗序貫通氣治療有助于縮短AECOPD合并呼吸衰竭患者有創通氣治療時間，糾正機體血氣指標紊亂，改善機體肺部通氣功能，減少機體呼吸機相關性肺炎發生率，治療效果顯著，但是其對于患者預后情況的影響尚需要進一步隨訪觀察證實。