超聲引導(dǎo)下穿刺減壓聯(lián)合體外沖擊波療法治療肩袖鈣化性肌腱炎短期療效觀察

朱 媛，強(qiáng) 輝，王珍芳，高燕華，鄭瑜欣，賈玄慧

(1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068)

肩袖鈣化性肌腱炎(Rotator cuff calcific tendinitis，RCCT)指羥基磷灰石晶體在肩關(guān)節(jié)肌腱內(nèi)異常沉積所致的疾病[1]，常見于岡上肌肌腱，占肩關(guān)節(jié)疼痛的2.7%～20.0%，30～50歲多發(fā)，女性稍多于男性。鈣化性肌腱炎病因目前尚不十分明確，可能與肌腱退變、局部壓力增高和缺血缺氧有關(guān)[2-3]。其治療方法較多，90%可采取保守治療(物理治療、針刺抽吸、口服非甾體抗炎藥、類固醇藥物等)[4]，但保守治療可能需要的時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)并不能完全清除鈣化組織，因此可能影響治療的遠(yuǎn)期療效。文獻(xiàn)[5]報(bào)道體外沖擊波療法(Extracorporeal shock wave treatment，ESWT)治療鈣化性肌腱炎的效果明顯，高劑量沖擊波可更好地緩解肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，縮小鈣沉積面積，甚至清除鈣化灶。本研究采用超聲引導(dǎo)下針刺抽吸結(jié)合ESWT治療RCCT，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年7月陜西省人民醫(yī)院骨科病院收治的RCCT患者57例(共60個(gè)患肩，其中3人為雙側(cè))為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30個(gè)患肩。試驗(yàn)組男性10例，女性19例(其中1例為雙側(cè)患肩)；年齡35～68歲，平均(55.2±3.3)歲；身高(152.0±6.8)cm；體重(54.0±11.7)kg；病程1～24個(gè)月，平均(6.0±2.2)個(gè)月；鈣化灶位于岡上肌27例，肩胛下肌2例，岡下肌1例。對(duì)照組男性9 例，女性19 例(其中2例為雙側(cè)患肩)；年齡39～70歲，平均(51.2±4.4)歲；身高(155.0±5.2)cm；體重(58.3±11.7)kg；病程 2～26個(gè)月，平均(7.5±1.6)個(gè)月；鈣化灶位于岡上肌25例，肩胛下肌3例，岡下肌2例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程、鈣化灶位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確鈣化性肌腱炎診斷，超聲及X線下可見鈣化灶存在；②患者主訴肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛，夜間痛明顯，非甾體類消炎藥及其他保守治療效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肩關(guān)節(jié)外傷、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、凍結(jié)肩、肩袖撕裂、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病等其他肩關(guān)節(jié)疾病；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；③利多卡因過敏、穿刺部位感染等不適宜行經(jīng)皮穿刺治療者。本研究方案已通過陜西省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。患者在治療前均簽署紙質(zhì)版知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用超聲引導(dǎo)下鈣化灶穿刺減壓。常規(guī)消毒皮膚，2%利多卡因2 ml于標(biāo)記的穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉，然后在邁瑞R7彩色多普勒超聲診斷儀(7～14 MHz線陣探頭)引導(dǎo)下以18G針頭穿刺鈣化灶部位并多次提插，針頭有穿入砂礫般的感覺，擊破鈣化灶。治療過程中觀察并詢問患者有無疼痛或其他不適感，結(jié)束后無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，囑患者保持穿刺部位干燥至少24 h。

1.2.2 試驗(yàn)組：在鈣化灶穿刺減壓結(jié)束后24 h行ESWT治療，儀器使用XIJIE 型沖擊波治療儀(XJ-20型探頭)。患者取坐位，盡量使肩關(guān)節(jié)外旋，這樣可以減小肩峰對(duì)岡上肌腱遮擋的影響[6]，從而使岡上肌更大面積接受ESWT。在岡上肌體表區(qū)域?qū)ふ覊和袋c(diǎn)，若痛點(diǎn)不明確，則以岡上肌腱為中心擴(kuò)大面積進(jìn)行ESWT。治療參數(shù)：壓力4.8 bar，頻率10.0 Hz，治療探頭直徑15 mm。每個(gè)痛點(diǎn)沖擊波次數(shù)為2000次，隔天治療1次，每周3次，6次為1個(gè)療程。治療后予以冰敷，并留觀至少15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)：分痊愈、顯效、有效和無效。痊愈指肩關(guān)節(jié)疼痛消失，功能恢復(fù)正常；顯效指肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，功能活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)；有效指疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有所改善；無效指肩關(guān)節(jié)疼痛與功能無明顯變化。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.3.2 疼痛評(píng)分：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分。無痛，計(jì)0分；輕微疼痛，計(jì)1～3分；疼痛明顯，計(jì)4～6分；疼痛難忍，計(jì)7～10分。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：分別采用Constant-Murley及美國(guó)加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。①Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分由主觀及客觀兩部分組成，主觀部分包括疼痛(15分)和日常生活(20分)，客觀部分包括活動(dòng)度(40分)和肌力(25分)，分值越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。本研究?jī)H進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(外展、外旋、前屈、內(nèi)旋)評(píng)分。②UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括肩關(guān)節(jié)疼痛度、肩關(guān)節(jié)功能、前屈曲活動(dòng)范圍、前屈曲力量、患者滿意度，總分35分，分值越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4 不良反應(yīng)：記錄并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括肩關(guān)節(jié)粘連、肩袖或神經(jīng)損傷、穿刺部位感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=8.23，P=0.03)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較 見表2。治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 見表3。治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(外展、外旋、前屈、內(nèi)旋)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(外展、外旋、前屈、內(nèi)旋)評(píng)分高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表4。治療前，兩組患者UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，術(shù)后均無肩關(guān)節(jié)粘連、肩袖或神經(jīng)損傷、穿刺部位感染等并發(fā)癥。

3 討 論

肩袖鈣化性肌腱炎是導(dǎo)致患者肩部出現(xiàn)疼痛和功能減退的原因之一，其病因與機(jī)制還不完全明確。有研究[7]認(rèn)為在鈣質(zhì)沉積過程中退變是主要原因，岡上肌缺乏血液供應(yīng)且承力較多，肌腱退變后鈣鹽代謝異常而沉積，繼而發(fā)生充血水腫，產(chǎn)生無菌性炎癥，引起疼痛。病程一般分為三期，即鈣化前期、鈣化期和鈣化后期，炎癥急性發(fā)作而產(chǎn)生劇烈疼痛常見于鈣化后期[8]，疼痛的產(chǎn)生主要與鈣化物質(zhì)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)[9]。

目前臨床治療方法較多，對(duì)于癥狀較輕或有手術(shù)禁忌證者應(yīng)首先選擇保守治療。對(duì)于保守治療無效或者肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重活動(dòng)障礙持續(xù)半年以上者，可考慮手術(shù)治療[10]。關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)的臨床效果較佳[11]，同時(shí)縫合肌腱能夠有利于組織修復(fù)與愈合[12]，但其屬于有創(chuàng)操作，會(huì)延長(zhǎng)患者住院康復(fù)治療時(shí)間，增加患者醫(yī)療成本。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺鈣化灶屬于微創(chuàng)治療，是在超聲全程可視化引導(dǎo)下經(jīng)皮直達(dá)鈣化灶，在機(jī)械力作用下?lián)羲殁}化灶，其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：①定位準(zhǔn)確，超聲可以多切面、多角度、清晰地顯示岡上肌腱及其內(nèi)鈣化灶，明確鈣化灶位置、大小，初步判斷鈣化發(fā)生的時(shí)期，全程可視引導(dǎo)穿刺針，確保其始終在鈣化灶局部，降低損傷周圍肌腱的可能性；②操作簡(jiǎn)單，無需麻醉和切口，本研究病例操作時(shí)間10～15 min，無需住院，費(fèi)用低廉。

本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮刺入鈣化灶并進(jìn)行提插擊破使其分散，并未采取灌洗負(fù)壓吸引清除，因?yàn)橛醒芯縖13-14]證實(shí)鈣化物的清除并不重要，術(shù)后肩部疼痛是否緩解及關(guān)節(jié)功能是否改善與鈣化灶的移除率無相關(guān)性，而細(xì)胞介導(dǎo)的鈣化灶吸收會(huì)在術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行。研究[15]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺減壓鈣化灶具有明顯的臨床療效，治療后患者疼痛癥狀明顯緩解。有研究[16]認(rèn)為可將該治療方法作為肩袖鈣化性肌腱炎的首選治療手段。

在經(jīng)皮穿刺鈣化灶操作時(shí)，我們體會(huì)到：①對(duì)于質(zhì)地較硬的鈣化灶，應(yīng)從病灶邊緣慢慢穿破，避免直接進(jìn)入鈣化灶中心，否則容易造成針頭變形，重新進(jìn)針穿刺會(huì)增加時(shí)間及難度；②對(duì)于較大鈣化灶，不追求一次性刺碎，細(xì)胞介導(dǎo)的鈣化灶吸收會(huì)在穿刺結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行；③操作時(shí)需有1名超聲醫(yī)師配合操作。

ESWT具有組織損傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，是治療肩袖鈣化性肌腱炎的有效方法之一，但機(jī)制尚不明確，可能包括：①機(jī)械刺激作用使沉積物裂解而在肌腱或滑囊吸收；②促進(jìn)新生血管生成及腱體內(nèi)微循環(huán)使鈣化物吸收；③可能抑制巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)而使抗炎因子含量上升，從而減輕炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。通過準(zhǔn)確定位，選擇合適的頻率能量來治療鈣化性肌腱炎，能夠產(chǎn)生明確且良好的治療效果[17-18]。

本研究采用高強(qiáng)度及高劑量對(duì)患者進(jìn)行體外沖擊波治療，研究[19]認(rèn)為對(duì)于肩部鈣化性肌腱炎應(yīng)用高強(qiáng)度及高劑量的體外沖擊波療效好于低強(qiáng)度及低劑量，且強(qiáng)度的治療效果可能大于治療劑量。本研究采取超聲引導(dǎo)下粗針穿刺鈣化灶聯(lián)合高能量ESWT治療肩袖鈣化性肌腱炎，術(shù)后短期明顯緩解了患者急性期疼痛，快速改善了肩關(guān)節(jié)功能，且試驗(yàn)組患者在疼痛減輕及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)出兩者聯(lián)用的良好治療效果。超聲后續(xù)隨診試驗(yàn)組有23例患者鈣化灶吸收，這可能與沖擊波治療能夠促進(jìn)鈣化灶的吸收有關(guān)[20]，早期治療效果顯著也會(huì)為患者后續(xù)康復(fù)鍛煉提供條件。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺減壓聯(lián)合ESWT治療RCCT具有良好的臨床療效，與單一超聲引導(dǎo)下鈣化灶穿刺減壓相比能更好地減輕疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。但本研究也存在一定局限性：①鈣化性岡上肌腱炎存在自限性，在治療隨訪過程中有可能存在自然病程因素；②樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，不能反映該治療方法的長(zhǎng)期效果。