我國醫療服務項目定價機制改革現狀、問題與對策

鄒偉能，焦之銘，陳芳菲，葉亦盛，孫 璨，郭康源，馮占春

(華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430030)

2017年全國公立醫院全部取消藥品加成，藥品供給側改革取得明顯成效。患者的藥費負擔減輕，“以藥養醫”的逐利機制被逐步破除。藥品加成收入被取消后減少的收入，各地通過調整醫療服務價格補償80%或70%。然而，由于醫療服務項目缺乏科學系統的定價機制，醫療服務項目收入補償醫院虧損、優化醫院費用結構的動力不足[1]。2017年，人民日報刊發的“讓醫生的技術更值錢”等文章揭露了我國部分醫療服務項目存在嚴重偏離成本、價格扭曲的不良現象。醫療服務收入與政府補助作為公立醫院主要的補償渠道，醫療服務價格決定了醫院的生存與發展[2]。

2020年，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出要協同推進醫藥服務供給側改革。2021年，國家醫保局等八部門印發《深化醫療服務價格改革試點方案》(以下簡稱“《試點方案》”)，提出加快建立科學確定的醫療服務價格形成機制。因此，總結我國醫療服務項目價格形成機制歷程，解決現實問題，探索分類管理、科學確定的醫療服務價格形成機制十分重要。本研究對我國醫療服務項目定價機制現狀進行總結，分析關鍵問題并提出對策。

1 我國醫療服務價格定價機制改革現狀

醫療服務價格是醫療服務價值的貨幣表現，是醫療機構對患者服務的醫療服務項目的收費標準，包括門診、住院、檢查、治療、檢驗、手術項目等的收費價格[3]。

1.1 我國醫療服務價格形成體系變革歷程

結合蔣帥[4]的研究與《試點方案》，我國1949年至今的醫療服務項目的價格規制方式可分為嚴格管制、放權讓利、放管結合、多方參與4個階段。本文對不同時期規制方式、定價方式與出臺的部分標志性政策進行了梳理，見表1。

表1 我國醫療服務價格改革歷程與政策清單

1952年，《關于國家各級人民政府、黨派、人民團體實行公費醫療預防措施的指示》(表中2號政策)確立了我國福利性的衛生事業政策。國民門診、住院所需的診療費、手術費、住院費等費用均由各級政府統籌醫藥費撥付，醫療服務項目的價格統一實行低水平。這一時期采用政府定價加強管制醫療服務價格，出現了醫療服務保障水平較低，患者基本醫療保障不足，醫療機構運營存在困難，衛生事業低沉、發展停滯不前的局面。1954年，國家開始通過藥品加成彌補醫院收入。1979年，由于國家整體經濟環境惡劣，《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》(表中3號政策)規定醫院經費補助實行“全額管理、定額補助，結余留用”的制度，適當調低醫療服務價格管理力度。醫院開始面臨自負盈虧的生存問題，醫療服務價格偏低的嚴重問題被暴露出來。《國務院批轉衛生部關于解決醫院賠本問題的報告》(表中4號政策)指出，1979年我國醫院共虧損5.8億元，不少醫院房屋破舊、設備落后、衛生狀況很差，我國醫療衛生事業遭遇嚴重挫折。2000年，《關于改革醫療服務價格管理的意見的通知》(表中7號政策)標志著醫療服務項目實行政府指導價與市場調節價。在這一時期出現了醫院誘導需求，過度醫療、盲目增加床位、醫患關系愈發緊張的衛生事業亂象。

長期以來，即使政府指導價取代了政府定價，公立醫院醫療服務項目的定價受政府管制力度仍然較大，“放管服”效果不佳。直到2015年，《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(表中12號政策)強調尊重醫療服務價格的成本構成和管理權限下放后，價格規制情況才有所好轉，引入公立醫院等多方參與定價的趨勢逐漸加強。2020年，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(表中15號政策)強調完善醫藥服務價格形成機制。2021年，《深化醫療服務價格改革試點方案》(表中16號政策)正式提出了“堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導向、以醫療事業發展規律為遵循，建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制”。

1.2 我國醫療服務價格管理權限改革現狀

我國醫療服務價格管理權限配置層級不匹配，“管”“放”關系不平衡等難點比較突出[5]。基于此，國家對醫療服務項目價格管理權限進行了兩大轉變：一是轉變管理層次，定價權從中央統一決策下放到地方，主要實行“國家定項目，地方定價格”。目前，醫療服務項目價格部分省由省級定價、部分省下放到地縣級定價；二是轉變管理部門，根據2018年機構改革三定方案，建立醫療服務項目支付標準和動態調整機制成為國家醫療保障局的主要職責之一，這標志著醫療服務項目定價權由醫療保障局和衛生健康委員會主導行使，主要做法為衛健委負責制定臨床路徑和醫療服務項目規范，醫保部門負責醫療服務價格項目管理。總體而言，我國醫療服務價格管理權限由繁化簡，定價執行力加強，但省市聯動有待加強。

1.3 《全國醫療服務價格項目規范》編制現狀

2001年以前，我國缺乏統一的醫療服務價格項目規范，各地定價標準不一、收費行為混亂，醫院之間形成了惡性競爭。為了規范醫療機構價格行為，促進醫療機構公平競爭，維護醫患雙方合法權益，國家制定出臺了《全國醫療服務價格項目規范》(以下簡稱《規范》)。《規范》作為醫院提供醫療服務時的收費依據與醫療服務價格監管的法規性文件，規定了醫療服務具體的名稱、內涵、計價單位等，成為醫療服務項目定價最權威標準的參考文件。

目前，我國已發布2001年版《規范》、2007年版《規范》、2012年版《規范》。其中2001年版、2007年版《規范》存在問題相似[6，7]，基本情況見表2。隨著《規范》版本更新，其包含項目的數量增多、類別劃分更加明確，遏制了醫療機構不明項目的亂收費行為，維護了醫療服務價格秩序[8]。

表2 《全國醫療服務價格項目規范》系列版本情況

2 我國醫療服務項目定價機制改革存在的關鍵問題

2.1 定價機制不完善，藥品加成取消后公立醫院虧損嚴重

我國尚未形成以技術勞務價值、風險程度、技術難度為中心的醫療服務項目定價機制，醫護人員工作積極性不高[9]。具有公共產品性質的醫療服務項目，在價格制定時須考慮公益性與可持續性的雙重難題。

取消藥品加成收入后，公立醫院的經營收入受到沖擊，醫療服務項目價格不合理的問題更加突顯。醫療服務項目的成本定價法以歷史費用為基礎定價，導致價格偏離成本[10]，以檢查等物耗型醫療服務項目價格偏高，以人為中心的技術勞務型醫療服務項目價格偏低。醫療服務價格嚴重偏離項目成本與技術人員價值，70.83%的醫療服務項目收不抵支，嚴重影響醫院收入[11]。2015年，醫院收支結余為負數的比例與負收支結余總額快速升高。2019年，全國2916個醫院收支結余為負數，三分之一的醫院收不抵支，見表3。

表3 2013-2019年全國公立醫院收支情況

2.2 定價主體單一，公立醫院傾向提供高價多量的醫療服務項目

中央相關部門管理醫療服務價格的政策、項目、定價原則和方法，省或市級共同制定項目具體價格[12]。地方形成基本醫療服務的政府指導價時，弱化了公立醫院的參與。在醫療服務價格項目的定價過程中，公立醫院提供服務的運營成本常被忽略，導致項目成本的核算不夠科學。由于醫療服務項目成本的偏離，公立醫院在提供醫療服務時以“大處方”“大檢查”來補償收入。單純調整醫療服務價格對降低醫療費用作用有限，原因可能在于醫院通過增加服務量提高醫院收入[13]。

《規范》在制定過程中醫生專業團體參與率較低，一線醫護人員發聲不足。“物美價廉”的醫療服務技術正逐漸被“昂貴復雜”、效果相差不多的醫療服務技術取代。以往，醫療服務項目價格在不同級別公立醫院差距不大，對基層醫療機構的保護力度不足，患者更傾向于去上級醫院就診，導致基本醫療服務從基層醫療機構流失，不利于落實分級診療制度。因此，醫院作為醫療服務項目的提供者，基于多方充分溝通服務價格的前提下，才會適當、有效地提供醫療服務。

2.3 定價結果缺乏醫保談判制度與價格反饋制度

醫療服務項目定價機制缺少談判主體，不利于形成合理的醫療服務價格[14]。醫保作為醫療服務項目最大的購買方，尚未形成大規模與公立醫院進行醫療服務價格談判的制度。醫保部門應將納入醫保基金支付的醫療服務項目與醫療機構談判，確定醫保支付標準[15]。參照“國家醫保談判藥品”機制，嘗試建立醫保談判醫療服務項目價格制度，與醫療機構進行醫療服務價格博弈。

為突出衛生政策的福利性，醫療服務價格在計劃經濟時期被3次調低(1958年、1960年和1972年)，存在醫療服務價格低于醫療成本的歷史問題。醫務人員普遍認為現有醫療價格不合理[16]，但缺乏系統、便捷的反饋渠道啟動定價、調價程序。2009-2015年，國內13個地區只調整過一次醫療服務價格，7個地區調整過兩次[17]。基于“政策窗口期”“對醫院補償心理”而調整醫療服務項目價格的做法，造成醫護人員工作積極性低、醫院運營舉步維艱的局面。一線醫護人員對醫療服務項目的價格擁有充分發言權，應建立價格反饋制度作為定調價參考。

2.4 定價規范實行受阻，新增項目價格管理不完善

我國《規范》更新遲緩，各省使用《規范》的版本不一致，新舊版本對接工作推進緩慢，全國22個省仍未對接2012年版《規范》[18]。《規范》被各地拆分、重新界定項目后應用情況復雜，暴露了定價機制落實工作的不完善。《規范》項目編碼、內涵不統一，標準化程度不夠，形成項目價格地區間差異，未能實現“同級同病同價”。《規范》配套的醫療服務項目基本庫、價格調整目錄更新、維護不佳，造成地方對接項目不暢、收費水平不高。

在《規范》實際應用過程中，公立醫院自主定價項目的項目內涵、操作程序、監督管理辦法等缺乏明確界定[19]。新項目審批時間長，公立醫院又缺乏制定、調整自主定價項目價格的規范流程，不利于新增醫療服務項目和特需醫療服務項目的動態更新，影響醫院的技術發展與患者的健康保障。

3 國內外建立醫療服務項目價格科學確定機制的主要做法

3.1 發達國家做法與啟示

美國在20世紀70年代嘗試通過強制性費率實施價格管制，但逐漸被以預付制為基礎的醫保支付制度取代[20]。美國通常由服務提供方醫療機構制定初步的醫療服務價格，再與服務購買方保險機構談判，形成最終確定的價格。1992年，美國醫療保險和救助服務中心(Centers for Medicare &Medical Services，CMS)正式實施基于以資源為基礎的相對價值(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付模型。CMS實施的RBRVS支付模型包括醫療服務項目所消耗資源的相對價值點數、變換常數以及地區成本調整系數3個核心參數[21]。總而言之，我國可以借鑒美國醫療服務項目價格的確定從強制性費率的絕對固定，轉變為以資源為基礎的相對價值比率的動態分配機制。

澳大利亞公立醫院醫療服務價格由獨立醫院定價管理局統一負責制定和調整，并在每一年都會更新并發布《公立醫院服務目錄》[22]。澳大利亞以3年前的醫療費用為測算依據，形成當年的醫療服務全國有效價格(NEP)和全國有效成本(NEC)。出臺《國家定價模型技術規范》規定價格權重及調整因子(NWAU)，基于醫療作業進行籌資醫院的醫療服務價格=NWAU×NEP。澳大利亞從多年醫療費用反推醫療服務項目的適宜價格，并加入價格權重及調整因子留有價格變化余地的做法值得我們借鑒。

日本的醫療服務價格(又稱“診療費用”)由國家統一制定和管理，醫療服務項目實行政府定價機制[23]。醫療服務定價主體是由代表健康保險等險種的保險經辦者、代表醫師、藥劑師等的診斷治療專家、代表公眾利益的委員組成的厚生勞動省中央社會保險醫療協會(以下簡稱“中醫協”)；醫療服務定價方法為“點數法”，中醫協依據醫護人員勞動強度、項目技術含量與使用數量等醫療成本設置醫療服務項目點數，點數單價等于全國醫院預算總額除以醫院服務總提供量。各醫療服務項目點數統一在《醫科診療報酬點數表》公布，每兩年進行修正。此外，日本在設定醫療服務價格還會把要扶持的醫療服務項目設定相對較高的價格[24]。然而，以單項醫療服務對應點數合計醫療費用仍然造成日本醫療費用不斷上漲，政府財政壓力加大的問題。因此，日本的醫療服務項目定價機制進一步完善為“按疾病診斷群分類設定的定額費用定價方式”[25]即總額預付，一般限定患者自付費用為醫療費用的30%。總而言之，日本重點扶持、總額預付醫療服務項目的做法值得我國參考。

3.2 我國做法與思考

目前，國家從頂層設計上提出建立規范有序的價格分類形成機制，并按醫療服務項目分類管理價格。其中，基本醫療服務實行政府指導價，具體標準有《規范》等，特需醫療服務與新增醫療服務項目實行市場調節價(即醫院自主定價)。

此外，《試點方案》相比以往新增了“復雜性醫療服務項目”類型，且在其價格制定過程中更加重視專業意見與醫院參與，見表4。

表4 我國醫療服務項目價格分類管理情況

蔣帥[26]指出醫療服務價格需同時考慮醫療服務的成本消耗和患者獲得的健康收益。具體做法是依據《規范》(2012年版)計算醫療服務成本(除藥品)，基于SERVQUAL質量評價模型計算患者的健康收益，制定不同級別醫院的上浮和下調的價格幅度，引入利益相關方談判思想，構建分級定價模型。鄒俐愛[27]納入醫療服務成本、物價變動指數、利潤率、醫療服務質量構建模型并進行實證研究。金春林[28]提出建立包含技術勞務、物耗及技術難度、風險程度的標化價值模型，形成適合本地的價值點數體系。李永強[29]提出了基于醫療價值定價的方法，但疾病治療價值尚無法精確測量。

因此，在確定醫療服務價格時應參考全國居民消費價格指數(CPI)與醫療保健價格指數(MCPI)、人均GDP增長率等指標的變化，優化比價關系扶持重點項目。依據時間序列，以動態視角定價確保醫療服務項目在非調整階段不虧損，制定調整價格的觸發標準，保障醫療機構良性運行。

4 深化醫療服務項目定價機制的對策建議

4.1 始終堅持“金標準”的科學制定與規范執行

截至2021年8月底，全國醫療服務價格項目13612項，其中國家代碼7884項、地方臨時代碼5728項[30]。2012年《規范》出版至今，在實際應用中已暴露出一定問題。2020年，國家衛健委發布《關于“醫療服務價格政策研究”征詢意向公告》，邀請專家編制制訂新一版《全國醫療服務價格項目技術規范》，為醫療服務項目價格的科學制定與規范執行提供了強有力的支持。

利益相關者的商談有利于提高《規范》認可度與執行率[31]。因此，應由衛健委、醫保局聯合牽頭，醫學會專家、各級醫療機構醫護人員代表、保險公司等主體協助參與制定醫療服務項目定價方案。此外，編制《規范》需考慮項目前期的沉沒成本，由參與主體共同決策醫療服務價格，真實反映醫療服務項目價值。根據物價指數，周期性更新《規范》，調整醫療服務價格。最后，實施談判制度、舉行聽證會，保證《規范》運行，避免各地醫療服務項目標準不一、推行受阻的現象，降低醫療服務行為監管成本。

充分發揮《規范》分流患者、管控醫療費用的作用。針對基本醫療服務項目，應重點考慮“技術勞務價值”要素制定價格，重人力、輕物耗，將醫用耗材從價格項目中分離。有關部門應重點督查醫院服務項目收費不合規的做法，嚴格管控醫療機構模糊《規范》、拆分項目的行為；加強《規范》對相同項目在不同級別醫院的差異化收費標準，引導患者在基層醫療衛生機構就診。消除各地區醫療服務項目的差異，統一項目編碼、內涵等，做到“同城同級同項同意同價”。

針對我國新技術定價缺乏科學系統的證據提交及評估機制[32]，可通過構建醫療專家集中論證審議與衛生技術評估并軌的新增醫療服務項目審批機制，關注醫療服務項目的質量安全、治療效果與經濟負擔。加快準入適宜醫療服務項目的速度，合理調整不同類別項目的試行周期，完善新醫療技術的定價機制。建立通用型醫療服務項目審批“綠色通道”，重視證據共享、透明公開，確保群眾急需、安全高質、實踐成熟的醫療技術得以迅速引進，為新技術的使用和發展保駕護航。

4.2 全面推動價格調整與醫保支付協同保障，提高醫院價格管理能力

在醫保“總額預付、結余留用”的背景下，以DRG與DIP為首的多元復合式支付方式全面鋪開的情況下，以醫保支付方式改革推動醫療服務價格改革，促使醫院產生內驅動力。

政府層面上，推動醫療服務價格項目定價權限的改革。針對以往省醫保局管項目定價與屬地醫保局撥付醫保資金銜接不暢的情況，應加快落實醫療服務價格水平以設區的市屬地化管理，國家和省醫保局對價格進行政策指導的做法。推動市級層面調價格、撥資金協同進行，確保價格目錄與醫保目錄高度交叉，從而保障醫療服務高質量發展。

醫院層面上，醫院應建立事前規范—事中控制—事后追溯的價格管理制度，提高價格管理能力。在實際運營中，醫護人員關注醫療服務的質量，控制醫療費用的意識不強；部分物價員難以糾正過度醫療和違規收費的不良行為，對醫療服務價格的管理能力不足、聯動醫保改革與價格管理的方向不明、控制藥占比與耗材占比的力度不夠。因此，醫院應定時對物價員開展培訓，學習內容包括但不限于醫療服務項目內容與收費標準的變化、醫療服務收入結構的變化、醫保支付方式改革、價格管理政策等。醫務人員規范開展、記錄醫療服務價格項目；物價員負責控制不規范的診療行為，預警提醒不合理收費帶來的虧損，防止醫保扣費；醫院信息系統保留病程記錄、醫囑、檢查結果、收費清單等信息，確保醫院收費管得好、可追溯、經得住檢查。

4.3 充分利用大數據測算醫療成本，加強價格監管

醫療服務成本是醫療服務價格參考的第一要素[33]，然而我國尚缺乏有效的模型與工具準確計算與預測醫療服務成本[34]。借助“互聯網+”時代，利用大數據平臺收集和監測醫療服務價格項目的實施、收費情況，判斷分析實際成本。以多年縱向數據反映項目的成本與價值，能夠減輕定價人員主觀看法與經驗的影響，從而有根據地制定醫療服務價格。

政府或醫保對醫療服務價格實行價格管制，倒逼醫療機構實行合理的醫療服務收費是國際通用做法。2020年，醫保局通過飛行檢查重點整治醫療機構醫療服務價格管理和欺詐騙保行為。廣西壯族自治區市場監管局隨機抽取的6家區直公立醫院被檢查出五大類二十六項價格違法違規行為[35]。因此，醫療機構應自查自糾、認真整改，重點做好價格公示工作，在診療科室明顯地方放置電子屏、目表等方式展示醫療服務項目價格，主動讓居民監督，加強價格監管。由于醫療服務的復雜性與醫療服務過程的不確定性，政府具體到所有環節進行收費監管難以實現，以綜合打包付費的做法抓大放小便于監管。

綜上所述，醫療服務價格項目改革是深化醫藥服務供給側改革的重要手段，醫療服務項目價格科學確定是促使公立醫院回歸公益性，合理反映醫務人員工作價值的重要支柱。在制定醫療服務項目價格時，堅持患者負擔與醫院經營并重，保持“小步快走”“步步為營”的改革策略。完善醫療服務項目定價機制，堅持新《規范》的科學制定與規范執行；實現醫療服務價格調整與醫保支付政策改革同頻同振；加強醫療服務項目成本測算與價格監管是確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加，實現我國公立醫院高質量發展的重要抓手。