社區支持模式對純母乳喂養率影響的Meta分析

鄒晶晶，江秀敏，劉高倩，武靖玲，鄭清香

1.福建中醫藥大學，福建350000；2.福建省婦幼保健院；3.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

母乳喂養是嬰兒理想的喂養方式。母乳中含有充足的能量和豐富的營養素，是兒童生長發育獲得營養的重要基礎，有促進大腦發育、增強免疫力、保護腸道健康、幫助母親產后子宮復舊等優點[1]。純母乳喂養是指嬰兒除母乳以外，不提供其他液體和固體食物，但必要時可遵醫囑服用維生素、礦物補充劑和藥物，是世界范圍內提倡嬰兒健康飲食的重要方式之一。世界衛生組織和聯合國兒童基金會聯合制定的“嬰幼兒喂養全球戰略”中，鼓勵和提倡出生后至6個月內的嬰兒予以純母乳喂養，并持續母乳喂養到2歲[2]。2019年，中國發展研究基金會發布的數據顯示，我國6個月內嬰兒純母乳喂養率僅為29%[3]，與2011年《中國兒童發展綱要(2011—2020)》提出的“0～6個月嬰兒純母乳喂養率達到50%”的目標相差很大。由此可見，母乳喂養的現狀仍不理想。社區支持是指產婦出院后，由社區衛生機構為其提供的延續性護理服務，其開展方式主要有單社區模式、醫院社區聯動模式、家訪、媒體運用等[4]。有研究表明，社區支持能夠有效提高純母乳喂養率，具有較好的實用性與可操作性，但我國的社區支持體系尚不完善，是我國母乳喂養率較低的主要原因之一[5]。本研究旨在通過Meta分析探討社區支持模式對母乳喂養結局的影響，以期為推廣社區支持模式在母乳喂養中的應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science數據庫。中文檢索式為：(社區OR社區服務中心OR愛嬰社區OR訪視OR媒體OR互聯網+OR醫聯體)AND(母乳喂養 OR 純母乳喂養)。英文檢索式為：(community health service OR community health care OR media OR internet OR home visit)AND(breastfed OR breastfeeding OR breast fed OR exclusive breast feeding)。檢索時間從各數據庫建庫至2021年3月1日。為保證文獻檢索的完整性，采取滾雪球方法進一步檢索。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：社區支持模式對母乳喂養影響的隨機對照試驗(RCT)，不論是否采用盲法，語種為英文和中文。②研究對象：年齡≥18歲，女性，無母乳喂養禁忌證。③干預措施：干預組采取社區支持模式，對照組采取常規護理或不采取任何措施。④結局指標：純母乳喂養率。

1.2.2 排除標準

重復發表、只有摘要無全文且聯系原作者未回復的文獻、數據不全、數據無法提取的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，出現意見分歧時詢問第3方決定。文獻篩選時首先用NoteExpress軟件剔除重復文獻，再閱讀標題和摘要，排除明顯不符的文獻后進一步閱讀全文。資料提取內容包括第一作者、發表時間、研究類型、樣本量、干預措施、結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究員根據Cochrane系統評價所提供的偏倚風險評價工具[6]獨立評價納入研究的偏倚風險，有意見分歧時詢問第3方決定。評價內容包括隨機分配、分配隱藏、盲法、不完整報告數據、選擇性報告和其他偏倚來源。每條標準均以“高偏倚”“低偏倚”或“不清楚”來評價。若該研究滿足所有標準，存在偏倚的可能性小，評為A級；若該研究部分滿足評價標準，存在偏倚的可能性為中度，評為B級；若完全不滿足所有評價標準，存在偏倚可能性大，評為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。定性資料采用相對危險度(relative risk,RR)作為效應指標，定量資料采用加權均方差(weighted mean difference,WMD)為效應指標，各效應量均提供95%置信區間(CI)。

納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，檢驗水準α=0.1，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若P>0.1且I2<50%，表明各研究結果間的異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，表明各研究結果間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。采用亞組分析或敏感性分析尋找其異質性來源，若異質性無法消除，采用描述性分析。繪制漏斗圖并根據其是否對稱評估其發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索后獲得相關文獻1 810篇，最終納入16篇[7-22]研究，其中9篇中文文獻，7篇英文文獻。涉及14 071例研究對象，其中干預組7 172例，對照組6 899例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

納入研究中質量等級為A級的有2篇[7，20]，B級的有14篇[8-19，21-22]，干預組和對照組基線比較，差異均無統計學意義，具有可比性。納入文獻的基本特征見表1。納入文獻的方法學質量評價見表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 社區支持模式對不同時間段內純母乳喂養率的影響

16項研究[7-22]報道了社區支持模式對純母乳喂養的影響，共納入14 071例研究對象，各研究結果之間存在異質性(P<0.000 01，I2=90%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，與對照組比較，運用社區支持模式能提高純母乳喂養率，差異有統計學意義[RR=1.37，95%CI(1.27，1.48)，P<0.000 01],見圖2。

圖2 社區支持模式對純母乳喂養率影響的Meta分析

對不同時間段內純母乳喂養率進行亞組分析。8項研究[10,13-14,17-18,20-22]報道了社區支持模式對1個月內純母乳喂養率的影響，共納入4 137例研究對象。Meta分析結果顯示，與對照組比較，運用社區支持模式能提高產后1個月內純母乳喂養率，差異有統計學意義[RR=1.26，95%CI(1.17,1.36)，P<0.000 01]。10項研究[9-13,16,18-20,22]報道了社區支持模式對3個月內純母乳喂養率的影響，共納入9 621例研究對象，各研究結果間存在異質性(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，與對照組比較，運用社區支持模式能提高產后3個月內純母乳喂養率，差異有統計學意義[RR=1.24，95%CI(1.11，1.39)，P=0.000 2]。14項研究[7-12,14-17,19-22]報道了社區支持模式對6個月內純母乳喂養率的影響，共納入10 201例研究對象，各研究結果間存在異質性(P<0.000 01，I2= 90%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，與對照組比較，運用社區支持模式能提高產后6個月內純母乳喂養率，差異有統計學意義[RR=1.74，95%CI(1.40，2.16)，P<0.000 01]。

2.3.2 不同社區支持模式對6個月純母乳喂養率的影響

3項研究[12,14,16]報道了家庭訪視模式對純母乳喂養率的影響，共納入4 953例研究對象。Meta分析結果顯示，與對照組比較，運用家庭訪視模式能提高純母乳喂養率，差異有統計學意義[RR=1.54，95%CI(1.22，1.96)，P=0.000 4]。4項研究[7-8,15,19]報道了單社區模式對純母乳喂養率的影響，共納入4 082例研究對象，各研究結果間存在異質性(P<0.000 01，I2=97%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，單社區模式下純母乳喂養率與對照組比較差異無統計學意義[RR=1.88，95%CI(0.98，3.62)，P=0.06]，尚不能認為單社區模式能提高純母乳喂養率。6項研究[9-11,17,21-22]報道了“互聯網+”模式對純母乳喂養率的影響，共納入966例研究對象，各研究結果間異質性可接受(I2=85%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，與對照組比較，運用“互聯網+”模式能提高純母乳喂養率，差異有統計學意義[RR=1.89，95%CI(1.25，2.87)，P=0.003]。見圖3。

圖3 不同社區支持模式組與對照組6個月純母乳喂養率的Meta分析

2.3.3 敏感性分析

采用逐一剔除各文獻的方法進行敏感性分析，結果發現單個研究對純母乳喂養率Meta分析結果影響不大，提示Meta分析結果穩定。在3個月純母乳喂養率的Meta分析中，剔除崔嫦婷等[11]研究后，結局未改變[RR=1.27，95%CI(1.15，1.41)，P<0.000 01]，6個月純母乳喂養率亞組里，剔除Bhandari等[7]研究后結局未改變[RR=1.47，95%CI(1.27，1.71)，P<0.000 01]。在單社區模式對6個月純母乳喂養率影響的Meta分析中，剔除Bhandari等[7]研究后，結局未改變[RR=1.10，95%CI(0.95，1.27)，P=0.20]。

2.3.4 發表偏倚

通過對以6個月純母乳喂養率作為結局指標的14篇文獻[7-12,14-17,19-22]進行發表偏倚分析，繪制漏斗圖。結果顯示，漏斗圖對稱性不佳，提示存在一定的發表偏倚，見圖4。

圖4 發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 社區支持模式對純母乳喂養率的影響

Meta分析和敏感性分析結果表明，社區支持模式能提高純母乳喂養率，對1個月、3個月、6個月的純母乳喂養率均有積極作用，且證據可靠，不同時間段純母乳喂養率、不同的干預措施和不同的干預時長是引起異質性的主要原因。隨著產科快速康復的不斷發展，社區已經成為我國產婦產后獲得專業母乳喂養支持的重要渠道，專業、有效的母乳喂養支持是提高母乳喂養率、延長母乳喂養持續時間的重要手段之一。社區支持模式將被動隨訪變為主動隨訪，根據隨訪內容不斷調整個體化護理措施，形成了即時反饋的有效機制，能有效提高遠期純母乳喂養率。一項橫斷面研究發現，母乳喂養知識的缺乏等因素成為母乳喂養的阻礙，產前向產婦宣教母乳喂養相關知識，產后第一時間指導產婦如何正確哺乳，這種面對面的指導方式，可以有效地提高產婦的喂養自信心[23]。在出院后，社區衛生服務中心、家庭訪視、基于互聯網平臺的支持等社區支持模式尤為關鍵。

3.2 不同社區支持模式對純母乳喂養率的影響

本研究結果表明家庭訪視模式、“互聯網+”模式能夠提高純母乳喂養率。通過家庭訪視模式，能及時、有效地解決母親在母乳喂養過程中遇到的問題，同時將健康教育人群從母親個人擴展到家庭成員，提高了家庭成員對母乳喂養的支持程度，以促進長期母乳喂養率的提升。“互聯網+”模式構建母乳喂養遠程指導平臺，提供在線咨詢和指導，本研究納入文獻中主要以微信平臺的形式實現，優點在于利用互聯網，增加了產婦與產婦、醫護人員之間的交流，提供了健康教育的新途徑。目前的結果尚不能證明單社區模式能提高純母乳喂養率，單社區模式是利用社區衛生志愿者對產婦進行產后哺乳指導的一種模式。Meta分析結果不顯著可能與只納入了4項研究，納入樣本量較小，社區衛生志愿者服務水平參差不齊，國內外研究差異較大有關。由于文獻數量有限，本研究僅對單社區支持模式、家庭訪視模式和“互聯網+”模式展開了亞組分析，其他類型社區支持模式對純母乳喂養率的影響尚不明確?，F有研究中，實施干預的多數為專業醫護人員，有研究表明經過培訓的社區工作人員進行母乳喂養指導同樣取得了較好的效果[24]。這一結果也為發展社區母乳喂養志愿者提供可能。

3.3 局限與展望

第一，本研究納入的16篇文獻中，包含了5篇單社區支持模式[7-8,13,15,19]、3篇家庭訪視模式[12,14,16]、1篇醫聯體模式[20]以及7篇“互聯網+”模式[9-11,17-18,21-22]， 社區支持模式的內容不統一，干預措施以及干預的時間、頻率不一致，可能會對結局指標產生一定影響，并且在Meta分析過程中有較高的異質性，導致結果偏倚風險較高。第二，在進行亞組分析時，異質性明顯下降，可能與干預時長不同、干預措施不同以及國內外研究方法差異較大，以及各研究之間樣本量差異較大有關。建議在未來的研究中可多進行不同社區支持模式相關的大樣本、多中心、隨訪時間更長的RCT，以尋找能有效提高母乳喂養率的支持模式。同時也應該在建立、健全社會保障制度的前提下，建立一個醫院—社區—家庭三級聯動母乳喂養支持體系，將社會支持與家庭支持聯系起來，旨在提高長期純母乳喂養率，為保障母嬰健康作出努力。

4 小結

目前，國內的社區支持體系正處于發展階段，存在醫院和社區對接不完善，家庭訪視人員配比不足，入戶訪視實施困難，產婦由于自身原因并沒有從中獲利等問題?；诂F狀和本研究的研究結果，對構建適宜我國母乳喂養社區支持模式提出以下幾點建議：①提高社區衛生保健工作人員水平，由婦幼保健專業醫護人員對其進行母乳喂養相關培訓和考核；②加快互聯網平臺的建設，打破傳統模式時間和空間上的限制，使產婦母乳喂養困難問題第一時間得到有效解決；③加強醫院社區聯動模式，通過醫聯體合作，實現醫院與社區信息共享，為產婦提供個性化指導，建立新的保健服務體系。在加強社區支持建設的同時，政府層面以及社會層面也應跟上步伐，如頒布法律法規[25]來保障母親母乳喂養權益，在工作單位及公共場所設立母嬰室，提供更多的保障，借助社會力量，構建和完善醫院—社區—家庭全面支持體系，保障母嬰健康事業的可持續發展。