認知行為療法對心血管疾病病人失眠療效影響的Meta分析

曹 璐，周瀅鑫，任 鵬，王 薇，趙信科，劉 凱*

1.甘肅中醫藥大學，甘肅730000；2.西北師范大學；3.甘肅中醫藥大學附屬醫院

失眠是指個體對于睡眠時間與質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。近年來，隨著高血壓、冠心病等一系列心血管疾病的患病人數不斷增多，失眠作為此類疾病最常見的一種伴隨癥狀，其發病率也在逐年上升，并引起廣泛關注。有研究顯示，普通人群的失眠患病率約30%，在心血管疾病病人中，并發失眠的比例更高[2]。心血管疾病是一種可以誘發失眠的重要危險因素，反之，失眠也加重了心血管疾病的發生發展。臨床治療失眠的首要方法是口服鎮靜催眠類藥物，但是此類藥物的依賴性及副作用也受到關注。認知行為療法(CBT)作為一種常見的心理療法，已被廣泛應用于失眠治療中，且近年來同樣被應用于治療共病失眠。自2000年以來，關于CBT治療共病失眠的研究迅速增加，如Cunningham等[3-6]都支持采取CBT治療共病失眠。CBT使用認知治療技術來改變睡眠相關認知失調，主要針對那些可能長期導致失眠的因素，如睡眠驅動失調、睡眠相關焦慮和睡眠干擾行為，在床和睡眠之間建立一種學習聯系，并通過睡眠限制恢復睡眠的穩態調節，通過認知重構改變與睡眠有關的焦慮想法來實現。其包括刺激控制療法、睡眠限制療法和一系列認知療法，輔以心理教育、睡眠衛生教育或放松訓練等[7]。目前，還沒有有關CBT治療心血管疾病病人共病失眠研究的Meta分析，也未選擇標準來量化其有效性。故本研究的目的是量化CBT在心血管疾病共病失眠病人中的作用，探討其干預效果，以期為CBT在心血管疾病合并失眠病人中的應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過檢索英文數據庫PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library和中文數據庫中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Database)以及中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，搜集從各數據庫建庫至2021年7月關于CBT治療心血管疾病病人失眠的隨機對照試驗(RCT)。并追溯相關參考文獻以補充獲取灰色文獻。檢索方式為主題詞和自由詞相結合，英文檢索詞為：cardiovascular disease*、heart disease*、coronary artery diseases、coronary disease*、myocardial infarction*、cardiac dysrhythmia、heart failure、hypertension、sleep initiation and maintenance disorders、insomnia*、sleeplessness、cognitive behavioral therap*、cognitive psychotherap*等；中文檢索詞為：心血管疾病、心臟疾病、高血壓、冠心病、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、失眠、睡眠障礙、入睡和睡眠失調、不寐、認知行為療法、認知療法、行為療法等。以CNKI為例，具體檢索策略如下：

#1 心血管疾病 OR 心臟疾病 OR 高血壓 OR 冠心病 OR 心律失常 OR 心肌梗死 OR 心力衰竭 OR 冠狀動脈心臟病 OR 心臟病發作 OR 心肌梗塞 OR 冠狀動脈硬化 OR 冠狀動脈粥樣硬化 OR 心臟衰竭 OR 心臟代償失調

#2 入睡和睡眠障礙 OR 入睡和睡眠失調 OR 失眠癥 OR 失眠 OR 不寐 OR 睡眠障礙 OR 睡眠問題

#3 認知行為療法 OR 認知行為治療 OR 認知療法 OR 行為療法

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：RCT；②研究對象：心血管疾病病人[失眠嚴重程度指數(ISI)>10或匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)>5分]；年齡≥18歲，種族、國籍、病程不限，且自愿參與研究；③干預措施：干預組采用CBT治療，包括失眠的簡明行為治療(BBTI)、基于網絡的失眠認知行為療法(wCBT-I)、失眠認知行為療法(CBT-I)、基于互聯網的失眠認知行為療法(I-CBTI)(時間不限)；對照組不進行治療，或僅針對疾病采取常規對癥治療，或采取其他干預措施(睡眠監控、普通睡眠教育、注意力控制、自學課程等)進行指導；④結局指標：ISI、PSQI。

1.2.2 排除標準

①非RCT；②重復文獻；③非中、英文文獻；④文獻結局指標不符合要求；⑤研究對象僅患有失眠而未合并心血管疾病；⑥研究對象合并精神障礙類疾病；⑦文獻數據不全且聯系作者后仍無法獲得。

1.3 文獻篩選與資料提取

剔除重復文獻后，2位研究員獨立閱讀文章的題目和摘要進行初篩，排除完全不相關的文獻后，嚴格按照納入、排除標準進一步反復閱讀全文進行復篩，意見不統一時須交由第3方協助。提取出納入文獻的基本信息，包括作者、年份、國家、樣本量、干預措施、干預療程、測評時間及結局指標等。

1.4 納入文獻的質量評價

2位評價員獨立對納入文獻進行質量評價，并交叉核對結果，按照Cochrane手冊中RCT的偏倚風險評價工具(risk of bias,RoB)[8]進行評價，評價內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法實施情況、結局數據的完整性、選擇性報告結果、其他偏倚。根據文獻質量高低評為A級、B級、C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本研究僅涉及定量資料，故用均方差(mean difference，MD)或標準化均方差(standardized mean difference，SMD)作為效應指標。納入研究結果間的異質性大小用χ2檢驗進行分析，若I2≤50%且P≥0.1，表明各研究間異質性可接受，采用固定效應模型合并，若I2>50%且P<0.1，表明各研究間異質性較大，采用隨機效應模型合并，并利用敏感性分析、亞組分析等方法進一步分析異質性的來源。統計結果均提供95%置信區間(confidence interval，CI)。當單個結局指標的納入研究數目高于10個時，繪制漏斗圖以評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻801篇，經過反復篩選最終確定納入10篇文獻[9-18]，其中納入英文文獻[9-13]和中文文獻[14-18]各5篇，共計823例病人。文獻篩選流程及結果詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入10篇[9-18]文獻，合計823例心血管疾病伴有失眠的病人，其中干預組416例，均接受不同形式與療程的CBT干預，對照組407例，僅接受針對疾病的常規治療或其他心理干預方法；其中3篇[9，12，14]心血管疾病診斷為心力衰竭，2篇[10，16]心血管疾病診斷為冠心病，2篇[17-18]心血管疾病診斷為高血壓，1篇[15]心血管疾病診斷為心肌梗死，1篇[13]心血管疾病由心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心律失常四類組成，1篇[11]僅說明血壓范圍為(130～160)/<110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

本研究納入的10篇文獻中，Mcgrath等[11]的研究被評為A級；王虹等[15]的研究被評為C級，其余8篇文獻被評為B級。具體質量評價情況詳見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 CBT對心血管疾病合并失眠病人ISI的效果

共納入6個研究[9-13,18]，采取CBT干預組有197例研究對象，對照組有187例研究對象，合計384例。各研究結果間無明顯異質性(P=0.76，I2=0%)，采用固定效應模型合并。Meta分析結果顯示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人ISI的效果明顯優于對照組，差異有統計學意義[MD=-3.09，95%CI(-4.04，-2.14)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 CBT對心血管疾病合并失眠病人ISI的干預效果

2.4.2 CBT對心血管疾病合并失眠病人PSQI的效果

共納入8個研究[9,11-12,14-18]，干預組377例，對照組369例，合計746例。各研究結果間存在明顯異質性(P=0.000 6，I2=73%)，采用隨機效應模型合并。Meta分析結果顯示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人PSQI的效果明顯優于對照組，差異有統計學意義[MD=-2.92，95%CI(-3.72，-2.12)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 CBT對心血管疾病合并失眠病人PSQI的干預效果

2.5 敏感性分析

Meta分析結果中CBT對心血管疾病合并失眠病人降低PSQI的效果異質性較大(P=0.000 6，I2=73%)，通過逐一剔除該結局指標中納入的每篇研究分析發現，在剔除Mcgrath等[11]的研究后，異質性明顯降低(P=0.16，I2=35%)，且兩組間差異仍有統計學意義[MD=-3.26，95%CI(-3.68，-2.85)，P<0.000 01]。

2.6 發表偏倚

由于本研究中的兩個結局指標納入的研究數目均不足10項，因此未制作漏斗圖進行發表偏倚檢驗。

3 討論

本研究共納入10項RCT，研究質量總體尚可。本研究中將ISI、PSQI作為結局指標[19]來評價CBT對心血管疾病合并失眠病人的療效。ISI是一種篩查失眠的簡便工具。本研究結果顯示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人ISI的效果明顯優于對照組，說明CBT能夠減輕病人的睡眠障礙程度，進一步提高心血管疾病的治療效果；PSQI在臨床中經常用來篩查病人是否具有嚴重的睡眠障礙。本研究結果顯示，與對照組相比，采取CBT治療心血管疾病合并失眠病人，PSQI指標明顯降低，證明CBT能夠改善心血管疾病合并失眠病人的睡眠狀況，從而為治療病人的心血管疾病減少障礙。其中CBT對心血管疾病合并失眠病人PSQI的干預效果異質性較大，對其進行敏感性分析發現Mcgrath等[11]的研究為主要的異質性來源，推測其異質性來源可能與該研究的納入人群為輕度血壓升高病人，此類病人的焦慮、抑郁程度較小，故在填寫量表問卷時可能受主觀影響而產生偏倚。

心血管疾病作為一類常見的循環系統慢性疾病，主要包括高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等。此類疾病具有治療周期長、并發癥多的特點，在治療過程中，由于定期住院治療、長期服用藥物、醫療費用高等情況，病人易出現焦慮、抑郁等消極情緒，因此極易并發失眠問題。同時，病人的睡眠質量差也會加重心血管疾病，從而形成一種相互作用的惡性循環。多項研究結果表明，CBT在改善睡眠問題方面，短期內與睡眠藥物一樣有效[20-23]，長期療效更佳[7,24-26]，并且規避了頭痛、嗜睡、頭暈[27-28]等藥物產生的不良反應。作為一種非藥物治療方法，其目的主要在于去除引起睡眠障礙持續和加劇的因素[29-30]，美國醫師學會(ACP)、睡眠醫學學會(AASM)和國家衛生機構(NIH)均推薦CBT作為治療失眠癥的一線干預措施之一[31-33]。CBT能夠改變心血管疾病病人消極悲觀的情緒和信念，緩解其精神壓力，幫助其形成規律的作息時間，糾正不正確的觀念和想法，從而形成對睡眠的正確認識，使心血管疾病病人養成良好的睡眠習慣，而失眠情況的改善也能使心血管疾病病人更好地堅持治療原發疾病，同時降低病人對鎮靜催眠類藥物的使用率，減少其副作用的影響，提高病人的生活質量[34-37]。

4 小結

綜上所述，CBT作為一種較為成熟且廣泛應用的替代療法可以有效改善心血管疾病病人的失眠。本研究存在的不足及建議為：①本研究僅檢索了公開發表的中英文文獻；②納入的文獻總數及結局指標較少，檢驗效能較低，無法繪制漏斗圖等，可能存在發表偏倚風險；③部分納入研究的方法學質量欠佳，樣本量較少，且過程中存在失訪，影響了研究的外部真實性，建議今后研究多采用大樣本、多中心、高質量的RCT；④納入研究的測評時間及隨訪時間不等，可能影響研究結果的準確性，建議今后研究加大隨訪力度，選擇合理時間評價療效；⑤納入的研究來自中國、美國、瑞典，在研究人群的選擇上可能存在偏倚風險，建議今后研究能在更多不同地區開展，為本研究結果提供更多有效證據。