新型冠狀病毒肺炎的溫病學衛氣營血理論辨證思路

梁瀚兮 綜述 張耀丹 審校

1.成都醫學院 臨床醫學系（成都610500）；2.成都中醫藥大學附屬醫院 神經內科（成都 610075）

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）于2019年12月在中國武漢首次報道，這種疾病由一種名為新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的β 冠狀病毒引起，是一類具有高度傳染性的呼吸道疾病，該疾病迅速在全球范圍內大流行，死亡率約為2%～4%，70歲以上的患者的死亡率更高，年齡、疾病嚴重程度以及某些合并癥是死亡率的獨立危險因素，而且存在種族差異[1-6]。經臨床病例治療中表明，中西醫結合治療新型冠狀病毒肺炎具有良好成效。由于新型冠狀病毒肺炎的病機、證候等與溫熱病大致相符，新型冠狀病毒肺炎從中醫角度來看，可以從溫熱病角度加以分析，而衛氣營血辨證是溫病學中的重要理論基礎，通過衛氣營血辨證可解釋其傳變規律、證候特征等，并能從該思考角度下為新型冠狀病毒肺炎診治方案帶來更多的可能性。本文以中醫范疇的衛氣營血辨證為基礎，探討有關新型冠狀病毒肺炎的傳變規律，免疫狀態與證候特征的相關性及以衛氣營血辨證為理論基礎研究中西醫結合治療新型冠狀病毒肺炎的價值。

1 衛氣營血辨證的概念

衛氣營血一詞最早見于《黃帝內經》，歷經多年的歷史發展，清代醫家葉天士在《內經》《傷寒論》所論等歷代醫家著作的基礎上引申其意，結合營衛氣血的生成、分布與“衛氣營氣”的病機，從而概括出溫熱病的證候特征，完成著作《溫熱論》[7]。《溫熱論》內容涉及溫熱病病因、病機、辨證、治法等多個方面，提出了衛氣營血辨證這一中醫基礎辨證理論[8]。衛氣營血辨證即葉天士認為的溫熱病的辨證綱領，確立了溫病各個階段的治療原則，并描述了溫熱病發生發展的一般規律：當機體受溫邪侵襲產生疾病狀態時，衛氣營血功能隨之受到影響[9]。《溫熱論》中寫道：“大凡看法：衛之后方言氣，營之后方言血。”即將溫病以癥狀由輕到重分為衛分、氣分、營分、血分四個階段，其各有其特點，且每個階段的發病部位、傳變規律、病變程度等不盡相同，以上為辨證的主要內容[10]。

2 新冠肺炎的衛氣營血傳變規律

新型冠狀病毒肺炎自發現以來，具有發病急，傳變快，明顯傳染性等特點，屬于中醫“疫”病范疇[11-12]。溫熱病是一種由于病邪引起的急性傳染病，以急驟起病、傳變迅速、病情兇險、具有較強傳染性并能引起流行為特點[13-14]。因此，新型冠狀病毒肺炎也能夠用溫病學中的衛氣營血辨證加以闡釋。衛氣營血辨證中，病邪自外侵入，逐漸向里發展，由某一分病癥轉變為另一分病癥，稱為“傳分”。衛氣營血傳變規律即衛-氣-營-血由淺入深進行傳變[15-16]，溫邪從上而受，即由口鼻而入，首先犯肺，而后按順傳與逆傳兩種傳變方式發展[17-18]。順傳是指疾病按衛氣營血順序發展，病情由輕至重，輕型及普通型新型冠狀病毒肺炎患者多按順傳形式演變；逆傳是由于溫邪在衛分階段不經氣分而直陷營分、血分，迅速由表入里，由外而內，病情可能會突然危重或惡化，重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者多見[19-20]。根據疾病順傳方式來講，溫病初期為衛分證，有發熱、口渴、咳嗽、頭痛、咽喉腫痛、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數等現象；溫病中期為氣分證，會出現發熱不惡寒反惡熱、口渴甚、腹滿、舌苔黃、脈滑數或洪大等癥狀；溫病極期為營分證、血分證，病情嚴重，主要癥狀有身熱夜甚、口渴不甚、心煩不寐，甚或神昏譫語、斑疹隱隱，或出現斑疹、衄血、咯血、吐血、便血，舌絳少津、脈細數等[21-22]。新型冠狀病毒感染患者發病早期多在衛分、氣分階段，少數處于營分階段，而傳變至營血階段病理變化所需時間較長。衛分、氣分、營分、血分四個階段可僅表現為一種，也可兩種或以上交錯體現[23-25]。新型冠狀病毒肺炎患者在醫學觀察期多屬衛分證范疇，僅有發熱、乏力等表證，而需要積極治療的較為嚴重的情況，多為氣分階段[26]。治療過程中，本病初起多有大汗、大熱癥狀且伴納差、惡心等消化道癥狀，可見發病多不經衛分傳變，疫氣直犯氣分，病勢入里，從而入營血階段[27]。

3 新冠肺炎不同階段的免疫狀態與證候特征的聯系

3.1 衛分證階段

衛分證以表熱癥為主，不似傷寒，易傷津，病程短。溫邪侵入機體，首先侵犯呼吸系統，導致肺衛功能失調，表現為發熱、惡寒、口渴等癥狀[28]。新型冠狀病毒通過存在于肺、胃腸道和粘膜上皮中的血管緊張素轉換酶2（ACE-2）受體進入體內而出現功能失調的免疫反應，即中醫上的病邪入體[29]。病毒感染初期可發生固有免疫應答，補體系統及部分免疫細胞，即巨噬細胞、中性粒細胞、NK 細胞等發揮作用，宿主與免疫細胞上的模式識別受體活化，釋放I型干擾素（IFN）、促炎癥細胞因子，發揮第一道免疫防線的清掃病菌的免疫功能[30]。衛分證證候特征與固有免疫所引發癥狀相關，此階段病情較輕。

3.2 氣分證階段

氣分證多由衛分證傳變而來，是溫病順傳的第二階段，也可為衛氣同病。氣分證常見不同證候：上焦氣分證，陽明腑實證，陽明胃熱證，胃熱邪氣走竄經絡證，胃火沖激證，氣分危重癥[31-33]。此階段固有免疫過度激活，產生大量過高水平炎性細胞因子，造成較嚴重的肺部免疫損傷[34]。新型冠狀病毒肺炎患者巨噬細胞釋放白細胞介素6（IL-6）較多，是感染新型冠狀病毒后炎癥反應較為嚴重的主要原因[35]。研究表明，死于新型冠狀病毒的患者中IL-6 的表達也明顯高于幸存者[36]。氣分證階段中，活化的巨噬細胞與DC細胞作為抗原提呈細胞，將攝入的外源性抗原加工處理，以MHC 分子復合物的形式表達，啟動特異性免疫應答[37]。氣分證候是溫熱邪氣在里的階段，邪氣盛正氣不衰，正邪斗爭激烈，呈現一派陽熱之象有余，與新型冠狀病毒引起高熱機理相應[38]。

3.3 營分證與血分證階段

與氣分相比，營分正虛而邪不弱，營分證病機為邪熱內陷、劫傷營陰，以熱象、心神被擾、可見斑疹、舌絳等為證候特征。血分證與營分證相似，多由營分證發展而來，可發病直接表現為血分，也可由氣分或衛分逆傳而來。血分證病情愈發深重，會有動血、耗血，或陰傷，或熱陷心包，或熱盛動風或虛風內動。該階段以高熱、憋喘、神昏為主癥，內閉外脫，屬危重癥[39-41]。此時獲得性免疫系統進入識別和清除階段，病毒蛋白分別被CD4+T細胞識別啟動Th細胞應答和被CD8+T細胞識別啟動CTL免疫應答，釋放細胞因子，輔助B細胞合成抗體[42]。有關新型冠狀病毒肺炎的研究表明，當病毒達到峰值史，肺中存在大量的CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、B細胞、巨噬細胞和漿細胞[43]。故病毒載量過多，過量的CTL會使肺損傷加重，導致免疫紊亂。調查顯示，感染新型冠狀病毒的患者中，有大概20%情況下會變成危重癥，存在器官損壞甚至衰竭的情況，即為營分、血分階段的表現[44]。

4 衛氣營血辨證方法對新冠肺炎治療方案的影響

姜春華[45]在傳染病臨床診治過程中基于衛氣營血辨證提出“截斷扭轉”一詞，“截斷”指針對病原體治療，“扭轉”是扶助正氣、不讓邪氣深入，在研討新型冠狀病肺炎這一急性傳染病的治療方案時，衛氣營血具有一定的借鑒意義。目前發表的有關新型冠狀病毒肺炎病例治療的文獻表明，新型冠狀病毒肺炎患者多采用中西醫結合治療且療效可觀，西醫以對癥治療、抗病毒治療為主，中醫以中藥湯劑為主、以中成藥相佐治療為輔，與“截斷扭轉”相符[46]。同時，國家衛生健康委發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[47]中明確了新型冠狀病毒肺炎的主要臨床癥狀為干咳、發熱和乏力，與溫病學中所研究的風熱犯衛、熱毒襲肺、熱毒壅肺、氣營兩燔四類證候相似，且患者出現的呼吸窘迫、凝血功能障礙、休克等癥狀，與溫病學理論中的所提及的入營動血等傳變特點相似。新型冠狀病毒肺炎爆發后，前往武漢雷神山支援的方邦江教授團隊[48]提出的“全程補虛”的新冠病毒防治策略也是以溫病學中的衛氣營血辨證作為其理論基礎之一。在治療重癥與危重癥患者時，西醫的呼吸、循環等生命支持療法起到主要治療作用，而同時以衛氣營血辨證為指導的中醫治療也發揮到了一定程度的協同作用[49]。中西醫結合治療在治療新冠肺炎患者時取得了顯著的成效，根據臨床數據顯示，采取中西醫結合治療的重癥患者，住院天數、核酸轉陰時間平均縮短2 天以上，血氧飽和度明顯提升，脫離吸氧時間縮短，淋巴細胞百分數、乳酸脫氫酶等理化指標明顯改善[50]。此外，最新研究發現，糞便中也能檢測到新型冠狀病毒，提示糞口途徑是此次新冠肺炎的傳播途徑之一，胃腸道是病毒侵襲或繁殖的部位之一，根據衛氣營血辨證體系，若采用中醫清熱攻下之法，使病邪從腸道而出，也可能減輕體內病毒感染[51-52]。針對新型冠狀病毒肺炎，正確運用衛氣營血傳變規律，將新冠肺炎不同階段的免疫狀態與證候特征相聯系，以治療衛分、氣分為主，注意其變化特征，則有利于新冠肺炎的治療取得更為良好的成效。

5 小結

衛氣營血辨證是溫病學中的重要理論之一，不僅能作為溫病學中分析疾病的依據，還能反映病邪傳變規律，更能為確立治法提供理論支撐。對于在全球大流行的新型冠狀病毒肺炎來說，也能夠從衛氣營血理論的角度出發，闡釋其傳變規律，為治療新型冠狀病毒肺炎提供新的思路。新型冠狀病毒侵入機體后的免疫狀態與衛氣營血各階段的證候特征存在相應的關聯，通過證候特征與免疫狀態的聯系，以衛氣營血理論作為基礎，堅持辨證施治、因地制宜的原則，結合運用中西醫療法，為治療新型冠狀病毒肺炎，保護全人類的健康提供高效的治療方案。

（利益沖突：無）