介入治療醫(yī)源性損傷股動脈遲發(fā)性出血的臨床價值

王嘉淇，李美艷，邢佳婧，張彥榮，劉向東，李云松*

(1.河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院2018級，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050051)

股靜脈及股動脈穿刺是臨床醫(yī)師具備的常規(guī)臨床操作基本技能之一，股靜脈穿刺損傷臨近處的股動脈或分支動脈及股動脈穿刺導致出血是常見的并發(fā)癥，常規(guī)壓迫穿刺點及周圍組織可獲得較好的止血效果，但少部分患者在壓迫止血后又出現(xiàn)遲發(fā)性出血[1-2]。總結分析河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)源性損傷股動脈遲發(fā)性出血患者11例的介入治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月—2020年12月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院股靜脈穿刺損傷臨近處的動脈出血在行穿刺部位壓迫止血未獲成功采取介入治療的患者11例臨床資料，見表1。

表1 11例患者臨床資料

1.2介入治療方法 采用Siemens Axiom Artis Zee Floor DSA機透視下操作，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪單，seldinger法穿刺非損傷側股動脈，置入導絲及導管，在導絲導引導管操作下“翻山”至損傷側股總動脈、股深動脈、股淺動脈造影，根據(jù)動脈損傷及出血特點選擇合適的介入治療治療方法。

介入治療方法一(簡稱方法一) 損傷動脈栓塞術：利用同軸導管技術，將微導管超選擇置于損傷小動脈內(nèi)，透視下注入栓塞微球或置入微栓塞彈簧鋼圈，置入微栓塞鋼圈的個數(shù)以阻斷血流為宜。

介入治療方法二(簡稱方法二) 凝血酶注射術：超聲引導穿刺假性動脈瘤瘤腔，超聲下動態(tài)觀察注入凝血酶至瘤腔內(nèi)血流信號消失及股動脈通往假性動脈瘤的破口或瘤頸不顯影。

介入治療方法三(簡稱方法三) 血管縫合器閉合術：在動脈造影“路圖(ROOD MAP)”或超聲導引下，穿刺假性動脈瘤瘤腔成功后，置入導絲，通過調(diào)節(jié)導絲頭方向，將導絲通過假性動脈瘤破口置于股動脈內(nèi)，沿導絲置入血管縫合器(美國雅培公司生產(chǎn))，按血管縫合器使用方法，縫合破口。

介入治療方法四(簡稱方法四) 球囊導管阻斷出血點上游動脈血流+出血點壓迫術：用導絲交換球囊，透視下“路圖”引導下置于出血點以上動脈，透視下打起球囊，阻斷血流15～30 min，球囊撤出后繼續(xù)按壓穿刺點15 min以上，再行造影評估止血效果，如仍有出血或少量出血，可重復以上操作，可延長球囊阻斷時間，或延長按壓穿刺點時間。

1.3研究方法 總結股靜脈穿刺損傷股動脈的有關因素，包括患者體型(肥胖、消瘦、標準)、股靜脈/股動脈穿刺點位置(低于腹股溝區(qū)皮膚皺褶處以下3 cm為穿刺點偏低)、穿刺次數(shù)、術后是否存在抗凝及溶栓治療；總結遲發(fā)性出血時間(簡稱出血時間)及動脈造影出血特點(“小點片”狀造影劑外溢說明破口較小(破口直徑小于1 mm)，出血速度較慢；“大片”狀造影劑外溢說明破口較大(破口直徑大于1 mm)，出血速度較快，造影劑很快擴散入周圍組織，尚未形成“囊袋樣”聚集；“囊袋”狀造影劑外溢說明破口較大(直徑大于1 mm)，出血后在血腫的基礎上形成一個或多個大小不等的局限性假性“瘤腔”，也稱作“假性動脈瘤”)；總結損傷動脈的介入治療效果(止血是否成功，術后1個月、3個月隨訪有無復發(fā))。

2 結 果

2.1損傷類型 股靜脈穿刺損傷股動脈遲發(fā)性出血的8例，股動脈穿刺損傷股動脈遲發(fā)性出血3例；穿刺損傷股動脈有關因素，體型6例肥胖體型，4例消瘦體型，1例標準體型；穿刺點位置9例偏低，2例正常；穿刺次數(shù)6例穿刺2次，5例穿刺3次；抗凝溶栓治療9例術后行抗凝治療，2例行溶栓治療。遲發(fā)性出血中9例出血時間為2 d，2例為3 d。

2.2損傷股動脈及出血的特點 5例損傷股動脈分支小動脈(4例損傷1支，1例損傷2支)，出血特點為“小點片狀”造影劑外溢；5例損傷股動脈主干，出血特點為造影劑呈“囊袋”狀外溢，形成假性動脈瘤，其中4例破口較大，1例破口相對較小。1例損傷股深動脈，造影劑呈“大片”狀外溢。

2.3損傷股動脈的介入治療效果 11例患者均止血成功，其中5例應用方法一(典型病例治療經(jīng)過詳見圖1A～1C)，2例應用方法二(典型病例治療經(jīng)過詳見圖2A～2C)，3例應用方法三(典型病例治療經(jīng)過詳見圖3A～3C)，1例應用方法四(典型病例治療經(jīng)過詳見圖4A～4C)。10例患者術后1、3個月隨訪均無復發(fā),1例(患者4)術后2周后死亡，死亡原因為肝衰竭繼發(fā)多臟器衰竭。

表2 醫(yī)源性損傷股動脈遲發(fā)性出血的有關因素、出血時間、出血特點、介入治療效果

圖 1 典型治療病例,患者1A.右下肢動脈造影,可見右旋股內(nèi)側動脈的一分支動脈(閉孔外側動脈)呈點狀造影劑緩慢外溢;B.經(jīng)微導管超選擇置入微栓塞彈簧鋼圈2個栓塞該分支小動脈,再次造影發(fā)現(xiàn)一新細小分支動脈呈小片狀造影劑外溢,置入微栓塞彈簧鋼1個;C.右股總動脈造影復查可見以上2支小分支動脈造影劑外溢均消失圖2 典型治療病例,患者2A.下肢動脈彩色超聲顯示右股動脈血流經(jīng)破口進入2個互相交通的假性動脈瘤瘤腔;B.超聲引導下分別穿刺2個假性動脈瘤瘤腔,并向瘤腔內(nèi)注入凝血酶,直至充滿瘤腔;C. 股動脈破口消失,2個假性動脈瘤瘤腔內(nèi)見混雜回聲及高回聲信號,未見血流信號

3 討 論

遲發(fā)性出血是指在外科手術后或其它血管有創(chuàng)操作24 h后發(fā)生的出血稱為遲發(fā)性出血[3-4]。本研究11例患者損傷股動脈后發(fā)生出血時間均在2 d以上，即超過了24 h，故為醫(yī)源性股動脈損傷遲發(fā)性出血。通常股靜脈穿刺操作中損傷股動脈及股動脈穿刺損傷股動脈后發(fā)生出血如能及早發(fā)現(xiàn)，采用壓迫穿刺點血管周圍軟組織，多數(shù)可自行止血，但如果原發(fā)疾病治療存在抗凝或溶栓的治療過程中發(fā)生的出血，按壓止血的效果往往不明顯，且由于血腫的影響，患者有非常強的疼痛感、焦慮感及恐懼感，所以醫(yī)源性損傷股動脈后發(fā)生的遲發(fā)性出血這種并發(fā)癥需及時治療，同時也應分析股靜脈穿刺操作及股動脈穿刺操作中損傷股動脈的影響因素，從而降低損傷概率，也降低遲發(fā)性出血的發(fā)生概率[5-7]。

醫(yī)源性損傷股動脈引起的遲發(fā)性出血影響因素：穿刺點偏低、穿刺次數(shù)增多、穿刺位置較深。下腔靜脈濾器股靜脈入路，通常穿刺股總靜脈，是在明確穿刺股總動脈的位置偏內(nèi)側0.5 cm，如果穿刺點偏低就是穿刺股淺靜脈了，穿刺股總靜脈與穿刺股淺靜脈比較，優(yōu)點在于可以盡可能避開股淺動脈的小分支動脈，因為股總動脈的解剖特點是直徑大、長度短、位置表淺、小分支動脈少，股深動脈、股淺動脈直徑相對較小、長度較長、位置相對較深、小分支動脈多[8-12]。體型肥胖患者股靜脈穿刺點偏低是由于按壓右股總動脈困難，選擇右股總靜脈穿刺點困難，下意識地下移穿刺點，成為穿刺股淺靜脈，增大了穿刺損傷分支小動脈的概率。體型消瘦患者股靜脈穿刺點偏低是由于避免穿刺針進入腹腔，從而選擇了股靜脈穿刺點下移，也成為穿刺股淺靜脈損傷股動脈的重要因素。股淺動脈與鄰近處股淺靜脈的距離及深度變異較大，尤其消瘦患者，動脈與靜脈的距離明顯縮小，如果再按照股總動脈內(nèi)側0.5 cm穿刺股總靜脈的經(jīng)驗穿刺股淺靜脈的成功率會明顯降低，即增大了穿刺次數(shù)、增加了穿刺深度，所以也增加了穿刺損傷股動脈的概率。股動脈的穿刺時，穿刺針在從動脈前壁進入血管腔后，如果經(jīng)驗較少，繼續(xù)向下、向前穿刺，針尖極易穿過血管后壁，從而損傷血管后壁，可能造成血管后壁周圍軟組織血腫形成。在抗凝或溶栓治療的過程中，凝血功能常被抑止，損傷的小動脈及股動脈主干血腫暫時性、非徹底性的止血轉化為出血，成為遲發(fā)性出血最重要的因素。所以在分析了引起導致醫(yī)源性股動脈損傷的因素，本研究在行股血管穿刺操作中應注意肥胖或消瘦患者股靜脈或股動脈穿刺點選擇不宜過低，穿刺深度不宜太深，穿刺次數(shù)不宜過多。為了提高非標準體型患者股靜脈或股動脈穿刺成功率，可選擇在超聲引導下行股靜脈或股動脈安全有效的穿刺，對今后的臨床工作從根源上降低醫(yī)源性損傷股動脈的發(fā)生率具有重要意義[13-16]。

醫(yī)源性損傷股動脈的介入治療效果：本研究采用4種介入治療方法對醫(yī)源性股動脈損傷的11例患者進行了治療，均止血成功，且安全、有效。獲得較滿意的療效是根據(jù)下肢動脈造影針對股動脈動脈損傷出血的不同特點采取不同介入治療方法的重要依據(jù)。方法一適用于股動脈分支小動脈損傷出血的介入治療，方法二適用于股動脈主干損傷破口相對較小的假性動脈瘤或多發(fā)瘤腔閉塞治療，方法三適用于股動脈主干損傷破口相對較大的假性動脈瘤破口縫合治療，方法四適用于股動脈主干損傷出血并未形成假性動脈瘤的治療，也可在介入治療方法一、二、三治療效果不佳或失敗后應用。以上應用方法的具體應用選擇需遵循創(chuàng)傷小、操作簡單、經(jīng)濟實用的治療原則，例如本研究5例造影出血的特點為“囊袋”狀造影劑外溢的患者，我們均首先使用方法二治療，2例取得了成功，3例效果不滿意的患者換用方法三取得了成功，但方法二是本研究四種介入治療方法中創(chuàng)傷最小、操作最簡單、治療費用最低的一種方法，故此類患者的治療首選方法二。此外，治療動脈損傷常用的方法還包括覆膜支架腔內(nèi)隔絕介入治療術及假性動脈瘤外科切除術等治療方法[17-20]。覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療術適用于大多數(shù)動脈出血的治療，但本研究11例患者為什么均沒有選擇應用呢？以治療難度最大的患者4為例說明原因,患者4由于出血點在右股深動脈靠近與股淺動脈交界處，如果使用覆膜支架，右股深動脈將會被隔絕，股深動脈缺血可能致臀大肌萎縮、功能下降引起疼痛及跛行等并發(fā)癥，覆膜支架治療醫(yī)源性股動脈損傷的臨床報道資料較少，我科已經(jīng)開展了在外傷性下肢動脈損傷中應用覆膜支架的研究，遠期通暢率亦在探索中，且覆膜支架費用昂貴，所以我們首先嘗試使用方法三治療，但在超聲穿刺血腫引導導絲找尋股動脈破口(超聲證實此破口位于股深動脈起始部的背側)時受阻，未獲成功，于是換用方法四，行右股總動脈球囊阻斷血流+出血點精準壓迫的方法，達到了止血的目的。方法四是術中依靠多年積累的臨床經(jīng)驗臨時想出來的方法，是否也可以應用于分支小動脈出血的介入治療，也在探索中，在此提出，以資借鑒。如果以上介入治療均失敗了，還可以采用外科手術切開修復治療，但創(chuàng)傷相對于介入治療較大，本研究11例患者應用四種介入治療方法取得了成功，所以無采用外科手術治療。

綜上所述，本研究11例患者根據(jù)下肢動脈造影，針對股動脈損傷及出血的不同特點，采取不同介入治療方法治療醫(yī)源性股動脈損傷出血獲得了較好的臨床效果。