個體化營養支持對老年冠狀動脈旁路移植術病人圍術期營養狀況及臨床結局的影響

郭淑萍，鄭棟蓮，王 艷，米光麗

寧夏醫科大學總醫院，寧夏750000

我國心血管病患病人數約3.3億，其中冠心病約1 100萬人，且患病人數和死亡人數仍呈逐年上升趨勢[1]。因冠心病是一種典型的老年化疾病，其生理儲備功能不足和應激能力下降，營養不良發生比例高達65.8%[2]。冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)是目前能夠有效解除冠心病病人冠狀動脈狹窄或阻塞的主要外科治療方式[3]。由于手術創傷大，病人在應激狀態下代謝增強，對營養物質的需求相應增加[4]，但老年病人消化道吸收能力普遍下降，因圍術期禁食、厭食、吞咽困難等問題，極易導致病人術后出現營養不良，影響其臨床預后結局[5]。有研究顯示，營養狀態的下降會增加心臟代謝障礙，延緩心臟及原受累器官的恢復，而圍術期營養支持可降低術后并發癥的發生率，對手術創傷應激具有積極作用[6]。目前，我國針對老年CABG病人營養狀況的干預性研究數量相對較少，因此，本研究旨在探討圍術期個體化營養支持在老年CABG病人中的可行性及應用效果，以期探索出切實有效的老年CABG病人圍術期營養支持方案，為臨床工作提供科學的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據公式：

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施科室標準化飲食，見表1。

表1 老年CABG病人圍術期營養支持方案

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 成立研究小組

研究組成員由心臟外科醫師2名、護士長1名，護士4名(病房及監護室各2名)、營養師1名組成。護士長統籌安排團隊工作，對CABG病人圍術期營養進行綜合管理。①醫師：負責全面評估病人病情和營養狀況，制定合理的臨床診療方案；②護士：負責病人營養風險篩查、飲食宣教、營養方案執行和監督；③營養師：負責對高營養風險或營養狀況處于中重度病人進行營養方案的制定和調整。

1.2.2.2 制定圍術期營養支持干預方案

研究小組根據《中國成人心臟外科圍手術期營養支持治療專家共識(2019)》[8]及《中國老年病人腸外腸內營養應用指南(2020)》[9]，結合科室現狀進行根因分析，經文獻綜述、專家咨詢和預試驗形成圍術期個體化營養支持干預方案，見表1。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養風險及狀況評估

①病人入院第1天和出院時，采用NRS 2002進行評估，該量表包括人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況、疾病嚴重程度等方面，其中年齡≥70歲加1分，總分0～7分，<3分為無營養風險，≥3分為有營養風險[13]。②病人入院第2天和出院時，采用PG-SGA對兩組進行評估，0～1分為營養良好；2～3分為可疑營養不良；4～8分為中度營養不良；≥9分為重度營養不良[14]。

1.3.2 體格測量

病人入院第1天和術后第10天，分別測量身高和體重并計算體質指數(body mass index,BMI)，BMI評價標準為過輕：<18.5 kg/m2；正常：18.5～23.9 kg/m2；過重：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：28.0～31.9 kg/m2；非常肥胖：≥32.0 kg/m2。

1.3.3 血液學檢查

術前1 d及術后第3 天和第10 天分別檢測病人血清總蛋白、清蛋白、淋巴細胞、白細胞水平，計算預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)判斷病人營養狀況。計算公式為：PNI=清蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(×109/L)[15]，PNI≥50表示營養狀態正常，45～<50表示輕度營養不良，40～<45表示顯著營養不良，<40表示重度營養不良。

1.3.4 其他指標

查閱電子病例統計兩組病人住院時間及住院費用。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入88例研究對象，年齡(64.72±5.57)歲，其中對照組3例術后死亡，1例術中行瓣膜置換，1例術后行主動脈內球囊反搏置管，1例術后出現急性腎衰竭行透析治療；試驗組3例術后死亡，1例術后行主動脈內球囊反搏置管+體外膜肺氧合置管，1例術前放棄手術，共11例中途從研究中排除。最終對照組38例，試驗組39例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組一般資料比較(n=77) 單位：例

2.2 兩組不同時間點血液學相關指標比較

兩組血清總蛋白重復測量方差分析顯示，F組間=3.737，P=0.057；F時間=34.403，P<0.001；F時間×組間=2.933，P=0.059。兩組清蛋白重復測量方差分析顯示，F組間=1.959，P=0.025；F時間=42.370，P<0.001；F時間×組間=3.446，P=0.037。兩組淋巴細胞重復測量方差分析顯示，F組間=13.918，P<0.001；F時間=59.794，P<0.001；F時間×組間=1.604，P=0.208。兩組白細胞重復測量方差分析顯示，F組間=3.362，P=0.043；F時間=89.156，P<0.001；F時間×組間=1.963，P=0.148。兩組不同時間點血液學相關指標比較見表3。

表3 兩組不同時間點血液學相關指標比較

2.3 兩組體重、BMI、PNI比較

兩組PNI重復測量方差分析顯示，F組間=10.916，P<0.001；F時間=74.000，P<0.001；F時間×組間=3.456，P=0.038。兩組體重、BMI、PNI比較，見表4。

表4 兩組體重、BMI、PNI比較

2.4 兩組出院時營養風險發生率和營養不良發生率比較

兩組營養不良發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組出院時中度和重度營養不良發生率低于對照組(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組出院時營養風險發生率和營養不足發生率比較 單位：例(%)

2.5 兩組住院時間和住院費用比較(見表6)

表6 兩組住院時間和住院費用比較

3 討論

3.1 個體化圍術期營養干預可改善老年CABG病人營養相關指標

本研究依據病人圍術期營養風險及營養狀況，采用術前營養支持、監護室營養支持和轉入病房至出院前的全程營養支持干預方案，術后第3天兩組病人血清總蛋白、清蛋白、淋巴細胞和白細胞比較差異有統計學意義(P<0.001)。手術創傷會引起機體組織細胞分解代謝加快，導致蛋白質分解、氮丟失及炎癥等，而營養支持可減輕心臟手術重癥病人代謝應激、調節免疫功能，改善病人營養狀況。血清總蛋白和清蛋白是一種對手術創傷有反應的蛋白質，通常作為預測病人機體恢復的營養標志物[16-17]。Norberg等[18]發現，大多數病人術后早期血清前蛋白和清蛋白水平平均下降33.0%。本研究中病人術后返監護室支持治療階段，24 h內啟動了早期腸內營養，同時聯合能量補充和口服營養制劑，快速補充老年病人機體所需營養。兩組病人血清總蛋白和淋巴細胞隨著時點走勢均出現顯著波動，但時間與組別交互效應不顯著，說明隨著術后時間延長兩組血清總蛋白和淋巴細胞波動無明顯差異。兩組病人清蛋白隨著時間走勢出現顯著波動，且時點與組別交互效應顯著，病人清蛋白組間波動存在顯著差異，說明隨著時間推移營養支持計劃可改善病人清蛋白指標。兩組病人白細胞隨著時間走勢均出現顯著波動，但時間與組別交互效應不顯著，分析原因可能為術后胸腔內傷口創面炎性物質滲出較多，導致感染風險相應增加。因此，營養支持是否對預防術后感染起到一定的積極作用仍需進一步探討。PNI由清蛋白和外周血淋巴細胞水平計算而來，能客觀反映病人的營養狀態和免疫水平，且可很好地預測病人術后營養狀態、并發癥發生率及遠期生存率[19]。本研究結果顯示，試驗組術后第3天和第10天PNI高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，客觀反映了病人的營養狀態，其可作為老年CABG病人術前評價及衡量疾病預后的敏感指標。本研究試驗組病人術后第3天至第10天，淋巴細胞逐漸恢復正常水平，白細胞值也逐漸下降，這與高雅竹等[20]的研究結果相類似。營養不良可損傷免疫系統導致淋巴細胞增殖減少，而通過術前能量儲備及術后營養管理可改善老年病人機體免疫指標，有助于預防術后感染[21]。兩組病人術后第10天體重及BMI比較差異無統計學意義，且BMI仍處于正常范圍，分析其主要原因為本研究老年病人肥胖和超重比例較高，平均入院BMI高于24.5 kg/m2，且術后病人康復時間較短，評估未考慮到體重波動的遠期效應。由此可見，針對老年CABG病人是否將體重及BMI作為判定臨床營養支持治療短期內的有效指標，需結合病人理想體重作為參考，審慎判斷。

3.2 個體化圍術期營養干預可降低老年CABG病人中重度營養不良發生率

本研究通過PG-SGA定性評價兩組老年CABG病人出院時的營養狀況，分析發現兩組病人出院時的營養不良發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但進一步組間比較發現，試驗組病人出院時中重度營養不良發生率顯著低于對照組(P<0.05)，這與牟倩倩等[22]的研究結果類似，說明以營養師為主導的個體化圍術期營養干預可在一定程度上改善病人的營養狀況。本研究通過圍術期時間節點式營養管理方案，以入院營養風險篩查和營養狀況評估為依據、術前高熱量、高蛋白、高碳水化合物飲食能量補充為基礎，監護室術后早期腸內營養支持和血糖管理為支持，監護室轉至病房營養狀況好轉為目標，漸進性推進圍術期老年CABG病人營養支持計劃，但由于老年人隨著增齡器官功能逐漸衰退、肌肉力量下降，再者經受手術創傷導致生理系統失調引起生理儲備降低，術后短暫康復期內尚不能有效改善老年CABG病人營養不良的處境，試驗組術后第10天營養風險發生率營養不良發生率仍分別高達87.18%和69.23%。一項多中心調查研究發現，老年住院病人營養不良發生率高達65%，且術后營養不良更易導致機體康復遷延不愈甚至惡化[2]。因此，提示臨床醫護人員，老年CABG病人出院時的營養狀況比入院時的營養狀況更值得關注和支持。

3.3 個體化圍術期營養干預可縮短病人總住院時間

有研究顯示，營養支持可降低外科病人術后并發癥發生率、縮短住院時間及降低住院費用[23]。一項圍術期腸內營養支持對病人營養評價指標影響的Meta分析顯示，術后營養支持可將病人平均住院時間縮短2 d，促進其術后早期康復，降低住院費用[24]。本研究結果顯示，試驗組術前住院時間、ICU住院時間和總住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。因老年CABG病人合并基礎性疾病(如：高血壓、糖尿病等)比例較高，術前需要將血壓及血糖調控在最佳范圍內方可進行手術，因此，整體術前住院時間較長。本研究中術前飲食方案的制定和調整利于病人血糖控制，可能是影響試驗組早期實施手術的因素，但尚不能排除術前各項檢查、手術安排等其他混雜因素的干擾。多項研究表明老年病人機體衰弱、營養不良等是導致ICU過渡期住院時間延長的危險因素，本研究試驗組術后返回監護室階段，術后當天未拔氣管插管者，經深靜脈給予病人碳水化合物、電解質、脂肪乳、氨基酸、復合維生素、無機鹽等，不經胃管給予腸內飲食。術后24～48 h內，根據歐洲危重病醫學會AGI分級，進行營養支持方案調整，縮短了ICU住院時間。兩組病情穩定后由ICU轉入病房住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能與ICU過渡至普通病房的術后病人病情相對穩定，各項醫療觀察指標達標后，為加快病房床位周轉率及時辦理出院有關。本研究試驗組總住院時間的減少并沒有導致其住院費用的降低，其最主要原因為圍術期營養支持治療階段，營養制劑的使用增加了醫療費用和治療成本。

4 小結

以營養師為主導的個體化圍術期營養干預對于改善老年CABG病人營養狀況、降低中重度營養不良發生率、縮短病人住院時間等方面具有積極意義，但由于本研究樣本量較小、干預時間較短，尚無法評價營養支持治療對病人遠期生活質量的影響。本研究老年CABG病人出院后營養管理及隨訪工作仍在進行中，希望通過更長時間的研究來驗證營養支持對病人長期營養狀況的改善及生活質量的影響。