預防性服務補救對降低18F-FDG靜脈注射失誤率的效果研究

易于顰，胡鳳瓊

重慶醫科大學附屬第一醫院，四川400016

正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像儀(positron emission tomograph/computed tomography,PET/CT)是具有功能與解剖顯像的分子影像設備[1]，在臨床運用日益廣泛。其檢查中常用的顯像劑氟-18脫氧葡萄糖(18F-FDG)為放射性藥物，快速、準確地注射顯像劑是保證檢查質量和輻射安全的重要環節。然而臨床工作中靜脈注射18F-FDG出現藥物外滲等給藥失誤的情況時有發生[2-4]，既影響顯像質量，又導致病人重復檢查，增加工作人員輻射劑量。因此，探討如何避免18F-FDG靜脈給藥失誤的發生非常必要。預防性服務補救是醫護人員通過采取預防措施最大限度避免服務失誤的發生[5]，其優勢是可將失誤控制在萌芽狀態，但目前在醫療領域中關于預防性服務補救研究尚不多。考慮到PET/CT檢查價格昂貴，核素發射511keV的光子，輻射能量較高，醫療服務補救措施復雜及補救成本較高等因素，如何預防性規避注射失誤的風險，保證安全、準確地注射放射性藥物尤其重要。因此，本研究將預防性服務補救運用到18F-FDG靜脈注射管理中，探討其效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2018年4月—2018年12月實施常規護理措施，2019年4月—2019年12月實施預防性服務補救。納入標準:行PET/CT檢查，且經一次性頭皮針注射18F-FDG者。選取實施預防性服務補救前行PET/CT檢查的病人2 298例，年齡3.5～86.0(54.5±15.1)歲；實施后行PET/CT檢查的病人2 472例，年齡3～90(56.7±14.2)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2018年4月—2018年12月行常規護理。病人行PET/CT檢查前，先由分診護士根據經驗對病人病情進行簡單評估，并行身高、體重、血糖測量等檢查前相關準備，然后由注射護士為病人進行口頭宣教、建立靜脈通道、注射18F-FDG，最后引導病人在候診區等待檢查。2019年4月—2019年12月行預防性服務補救措施，具體如下。

1.2.1 成立預防性服務補救專項小組

根據核醫學科具體情況，成立預防性服務補救專項小組，小組成員包括：護理部質控副主任1名，核醫學科醫生1名，核醫學科護士2名(副主任護師1名、主管護師1名)。其中，護理部質控副主任主要負責整個項目的技術指導，如項目的技術路線、質控方法等指導；核醫學科副主任護師負責項目整體籌劃，包括確定項目具體目標、方案、計劃、調研、培訓、質量控制過程等；主管護師負責落實具體措施，如查閱文獻、分析案例、實施改進流程、數據收集等；核醫學科醫生負責相關培訓工作。

1.2.2 制定調查問卷

通過查閱文獻[6]，結合臨床工作實際，自制護士靜脈注射18F-FDG負面情緒調查問卷，對核醫學科7名護士進行負面情緒測評，內容包括對從事放射性工作的意愿、是否存在緊張、擔憂、抱怨情緒等12個條目，所有條目采用Likert 5級計分法，從“從來沒有”到“總是如此”賦值1～5分，總分12～60分，得分越高說明負面情緒程度越重。問卷Cronbach′s α系數為0.831，內容效度指數為0.823。同時，自制輻射相關知識測評試卷，對護士輻射知識進行測評，內容包括電離輻射基礎知識、電離輻射生物學效應、輻射劑量、核醫學工作場所布局及輻射防護要求等20個條目，每個條目設置4個答案，其中一個為正確答案，選對1個得1分，選錯得0分，總分20分。最終按百分制計算。問卷的Cronbach′s α系數為0.825，內容效度指數為0.821。

1.2.3 分析18F-FDG靜脈注射失誤現狀及主要原因

考慮到注射18F-FDG屬于放射性工作，本研究將靜脈給藥失誤事件界定為靜脈注射流程中所有導致給藥劑量不準確以及放射性藥物污染等影響病人顯像檢查的事件。通過查閱我院護理不良事件上報記錄，收集2016年1月—2018年12月核醫學科18F-FDG靜脈注射給藥失誤案例共24例，發生率0.29%。小組成員通過回顧24件不良事件，分解細化事件過程，通過頭腦風暴法、根因分析法和魚骨圖等質量管理方法討論導致給藥失誤的根本原因，最后分類匯總，結合查閱文獻以及前期護士負面情緒及輻射知識掌握情況的調研結果，最終確定18F-FDG靜脈注射失誤的主要類型為：①藥物皮下滲出，8例(33.33%)；②注射器中藥物殘留較多，5例(20.83%)，即注射器中有明顯可見殘留藥液，或使用放射性活度檢測儀監測殘留活度>10 mBq為殘留較多[3,7]；③注射后未正確按壓導致穿刺點出血引起放射性污染，7例(29.17%)，因按壓時間不足或按壓方式錯誤等導致穿刺點出血并使體表或衣物表面污染；④頭皮針和注射器連接處藥物外溢4例(16.67%)。最終確定可能導致18F-FDG靜脈注射失誤的主要原因為:①護士方面。未全面、準確評估病人情況；對輻射有緊張、恐懼等負面情緒。②病人方面。血管條件差，認知能力不足，配合情況差等。③制度方面。缺乏標準化的18F-FDG靜脈注射流程；護士宣教資料內容不統一、形式單一。④設施方面。輻射防護設施不優化。

1.2.4 建立服務補救預警系統

為了達到有效的預防和警示效果，小組根據可能出現失誤的環節及影響因素進行分析，結合臨床，按照輕重緩急、明確權責分配的原則，建立了三級預警項目，其中一級預警項目主要涉及制度、設施等管理層面，包括：無標準化的18F-FDG靜脈注射流程，護士無統一參照標準；輻射防護設施有限，不能達到最優化輻射防護效果；操作臺設計不合理，不方便護士操作；檢查前宣教內容不統一、形式單一，導致病人不能正確理解宣教內容并配合完成注射工作。二級預警主要涉及護士和病人層面，項目包括：護士未全面評估病人身心狀況；護士對輻射知識認識不足，過度擔心輻射導致操作過程過度緊張，從而引起操作失誤；病人高齡、靜脈情況差、溝通及配合度差、自理能力缺乏、行動不便等可能導致給藥失誤的因素。三級預警主要避免失誤再次發生，項目包括：對出現18F-FDG靜脈注射失誤的不良事件進行上報分析。

1.2.5 制定并實施預防性服務補救方案

1.2.5.1 制定18F-FDG靜脈注射標準操作流程

參考《核醫學護士工作手冊》[8]《靜脈治療護理技術操作規范》[9]《核醫學放射防護要求》[10]《臨床核醫學輻射安全專家共識》[11]，結合臨床實際工作，咨詢專家，編制了18F-FDG靜脈注射標準流程(頭皮針注射版)，梳理該流程中不同于常規靜脈注射的環節，細化并規范了流程中容易導致注射失誤的重要環節，增加評估病人的內容，包括年齡、文化程度、意識狀態、心理狀況、有無管道、行動能力、有無助行器、自理能力、認知情況、配合程度、穿刺部位皮膚、血管情況等詳細資料，護士應結合病人情況預測注射失誤的風險程度。另外規范了穿刺針的型號選擇、18F-FDG推注速度、藥物是否推注完全的判斷方法、生理鹽水沖管量、注射后按壓方式、輻射防護及放射性廢物的處理等問題。

1.2.5.2 護士培訓及考核

護士培訓內容分三方面：第一，加強護士預防性補救理念及實施方法的培訓，強化安全防范意識，提升護士風險預警能力和預防性服務補救能力。第二，針對輻射防護知識，請核醫學專科醫生進行理論培訓，提升護士對輻射知識正確認知，樹立正確的防護觀念，減少過度緊張、恐慌等負面情緒，并在培訓完成后再次進行知識測評。第三，對護士進行18F-FDG靜脈注射操作培訓，對流程中影響操作失誤的重點環節重點培訓，并采用生理鹽水模擬放射性藥物操作，反復強化練習，提升專科操作技能，進行操作考核。同時重點加強護士評估能力的培訓，全面、細致評估病人情況，對高風險病人能夠提出正確預防干預措施。

1.2.5.3 制作標準化宣教資料

項目小組按照PET/CT檢查要求和流程進一步規范宣教內容，同時制作標準化宣教手冊以便病人隨時查閱。宣教內容主要包括PET/CT檢查簡介、檢查前準備、檢查流程介紹、18F-FDG注射前后配合及注意事項、檢查中及檢查后注意事項、陪同人員的管理要求、輻射安全等，統一宣教內容，保證護士宣教工作準確性和全面性。其中，護士重點講解18F-FDG注射前后配合及注意事項，并針對注射過程中病人可能出現配合不好、理解困難的事項，進行重點、詳細、通俗易懂的指導。

1.2.5.4 優化防護設施和工作流程

由于硬件設施改建難度較大，項目組在現有的放射防護硬件條件下，對可能改良的設施進行可行的最優化的改良，適當增加了防護用品配置，并優化工作流程，盡可能方便護士操作，以減少操作中輻射暴露。

1.2.5.5 質量控制

小組負責質控人員定期對小組計劃執行情況進行監督和檢查，每個月進行階段性總結，對項目的執行結果進行匯總、分析、評價和反饋，及時解決項目實施過程中存在問題，不斷對預警系統和補救方案進行調整。同時，加強對護士日常工作督查，包括宣教效果、病人評估、注射及沖管規范等，每周不定期抽查護士在操作中措施落實情況，同時收集病人反饋意見，將發現的問題及相關風險進行匯總并及時通過微信群或者小組會議等方式進行反饋，以及時整改，杜絕再次發生。

1.2.6 評價指標

比較預防性服務補救實施前后18F-FDG靜脈注射失誤率、護理質量督查合格率、注射18F-FDG操作技能考核水平、輻射知識認知水平以及護士負面情緒水平。靜脈注射失誤率：由主管護師統計預防性服務補救實施前后18F-FDG靜脈注射失誤例數。失誤率=失誤例數/總例數×100%。護理質量督查合格率：由副主任護師每月按18F-FDG靜脈注射標準操作流程進行質量監督，合格率=合格條目數/總條目數×100%。注射18F-FDG操作技能考核：由主管護師在預防性服務補救實施前后，按照我院自制的18F-FDG靜脈注射評分標準(頭皮針注射版)中的操作步驟、規范及對應扣分標準對護士注射18F-FDG操作技能進行考核，總分100分。

1.2.7 統計學方法

2 結果

2.1 預防性服務補救實施前后18F-FDG靜脈注射失誤率比較(見表1)

表1 預防性服務補救實施前后18F-FDG靜脈注射失誤率比較

2.2 預防性服務補救實施前后18F-FDG靜脈注射護理質量督查合格率比較(見表2)

表2 預防性服務補救實施前后18F-FDG靜脈注射護理質量督查合格率比較

2.3 預防性服務補救實施前后護士技能、輻射知識認知及護士負面情緒得分比較(見表3)

表3 預防性服務補救實施前后護士技能、輻射知識認知及護士負面情緒得分比較 單位：分

3 討論

3.1 實施預防性服務補救能有效降低18F-FDG注射失誤率

目前，在醫療行業中關于預防性服務補救的研究主要集中在發生服務失誤后的服務補救，提出在發生服務失誤后要及時處理、解釋、傾聽、安撫病人情緒、給予病人補償、總結經驗、加強管理、盡量避免類似失誤再次發生等[12]。然而，由于醫療行業的特殊性，其服務失誤導致的不良事件可能對病人人身安全造成不可逆的傷害,且發生失誤后的服務補救需付出的代價和成本較高[13]。因此，最佳的服務補救時機是在服務失誤發生之前，進行預防性補救，即事前服務補救[14]，評估發生失誤的風險點，采取防范措施，盡可能避免失誤發生才能最大限度保證病人安全。在價格昂貴的PET/CT檢查中，準確地注射18F-FDG是保證檢查質量的關鍵，注射失誤可能會影響顯像質量，從而影響病人疾病診療，導致病人重復檢查，增加病人和醫護人員的輻射劑量，造成其心理負擔，同時也會造成較大的經濟損失。因此，在注射18F-FDG工作中實施預防性服務補救有重要的臨床意義。

本研究通過實施預防性服務補救，對以往發生過的注射18F-FDG失誤案例進行分類、詳細分析的基礎上，針對可能導致注射失誤的影響因素及風險點，建立預防性服務補救預警系統，讓臨床護士能夠識別可能發生的服務失誤，并進行事先的預測和判斷，并清晰地掌握可控制和干預的因素，并有針對性地采取預防性服務補救措施，變被動補救為主動防范，在服務失誤發生前進行有效控制，成功地降低了18F-FDG注射失誤率，確保了病人的診療安全，減少了不必要的輻射，提升了專科護理技能和護理質量。另外，注射藥物屬于病人參與度較高的工作，服務過程中是否會存在失誤除了受醫護人員專業水平影響，還與病人自身的配合度有很大的關系。因此，對于可能出現注射失誤的高風險病人，護士應提前告知預防性服務補救信息，既提前告知病人出現注射失誤的可能性及客觀原因，提升病人風險意識，也提高病人配合度，進而減少18F-FDG注射失誤發生率，也可激發病人心理防御機制，削弱病人在注射服務失誤發生時負面情緒[15-16]，減少醫療糾紛。

3.2 預防性服務補救是注重細節、系統化的工作

在實施預防性服務補救過程中，要想有效地防止服務失誤的發生，事前必須做大量的、細致的預防性工作，需對整個服務流程進行詳細地分解、細化，利用科學的分析方法，才能找到真正的風險點，制定細致周到的預警方案和補救措施，具體可操作的預警方案可幫助護士有效地識別可能發生的失誤，是保證實施預防性服務補救的前提條件。本研究發現護士評估不足是導致注射失誤的重要原因，因此，預防性服務補救方案結合以往失誤分析結果和實際工作需求，全面細化了評估項目，除了常規注射部位皮膚、血管情況等評估項目以外，增加了病人是否使用助行器、行動能力、認知能力、有無管道等可能導致注射失誤的因素，讓護士明確了評估工作中預警信息，以便有效地識別注射失誤高風險病人，從而采取相應的預防措施。

另外，18F-FDG注射失誤的原因不能僅歸咎于臨床護士，而應該考慮科室工作流程、制度、環境、材料、團隊配合等多方便的因素。因此，預防性服務補救是一項系統化工作。在構建預警方案和采取預防措施時，應考慮系統性原因，查找根本問題，避免僅考慮個體因素。同時，由于放射性醫療工作的復雜性，不可能預見所有服務失誤的情況。因此，需要在長期的持續改進中不斷地完善預警信息和預防措施，才能確保預防性補救工作有效進行。