氨芐西林預報糞腸球菌和屎腸球菌亞胺培南敏感性的可行性研究

郭蘭芳，郭 燕，鄭永貴，楊 洋，尹丹丹，施清喻，胡付品

（1.鎮江市第四人民醫院檢驗科，江蘇 鎮江 212001；2.復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所，上海 200040）

隨著抗菌藥物和各種侵襲性醫用裝置的廣泛使用，以及免疫缺陷人群的增多，腸球菌屬細菌所致的感染逐漸增多，其可導致血流感染、手術部位感染、尿路感染、腹腔感染等[1-2]。由于腸球菌屬具有天然耐藥和獲得性耐藥的特性，其相關感染治療中抗菌藥物的選擇成為棘手的問題。青霉素和氨芐西林不良反應小、敏感性高，是治療腸球菌屬，尤其是糞腸球菌所致感染的首選藥物。但是隨著β-內酰胺酶產生、青霉素結合蛋白點突變等主要耐藥機制的出現，腸球菌屬細菌對青霉素和氨芐西林的耐藥性有所增強[3-4]。亞胺培南是美國食品藥品監督管理局批準的可用于治療糞腸球菌感染的抗菌藥物，雖然目前美國臨床實驗室標準化協會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）批準的體外藥物敏感性試驗標準[5]并無亞胺培南對于腸球菌屬的藥物敏感性試驗折點，但該標準明確提示氨芐西林敏感的糞腸球菌可視為對亞胺培南敏感。有研究發現，青霉素或氨芐西林可準確預報糞腸球菌和屎腸球菌對亞胺培南的敏感性[6-7]。然而，其他學者發現，氨芐西林不能預報青霉素耐藥、氨芐西林敏感表型糞腸球菌對亞胺培南的敏感性[8-9]，提示不同國家或地區分離的菌株可能存在差異。為研究我國臨床分離菌株氨芐西林藥物敏感性試驗結果預報糞腸球菌和屎腸球菌對亞胺培南敏感性的可靠性，本研究收集我國23家醫院臨床分離的127株糞腸球菌和124株屎腸球菌，進行青霉素、氨芐西林和亞胺培南的體外藥物敏感性試驗。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集2017—2018年我國23家醫院臨床分離的251株腸球菌屬，其中糞腸球菌127株，屎腸球菌124株，剔除分離自同一患者的重復菌株。體外藥物敏感性試驗用質控菌株糞腸球菌（ATCC 29212）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、大腸埃希菌（ATCC 25922）購自美國典型菌種保藏中心。

1.2 體外藥物敏感性試驗

采用紙片擴散法[10]和微量肉湯稀釋法[11]測定糞腸球菌和屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、亞胺培南的敏感性，青霉素和氨芐西林的結果判讀參考2019年版CLSI M100文件中的標準[5]，亞胺培南結果判讀參考美國食品藥品監督管理局標準[微量肉湯稀釋法敏感、耐藥的判讀標準分別為最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）≤4 mg/L、≥16 mg/L；紙片擴散法敏感、耐藥的判讀標準分別為≥16 mm、≤13 mm]。評價指標包括分類一致性（categorical agreement，CA）、非常重大誤差（very major error，VME）、重大誤差（major error，ME）。可接受范圍為：CA≥90%，VME≤1.5%，ME≤3%[12]。

2 結果

2.1 體外藥物敏感性試驗結果

體外藥物敏感性試驗結果顯示，氨芐西林和亞胺培南對127株糞腸球菌的MIC均為0.06～＞128 mg/L，MIC50值分別為0.5和1 mg/L，MIC90值分別為2和8 mg/L；氨芐西林和亞胺培南對124株屎腸球菌的MIC均為0.25～＞128 mg/L，MIC50和MIC90值均＞128 mg/L。

2.2 青霉素、氨芐西林預報糞腸球菌和屎腸球菌亞胺培南敏感性的價值

2.2.1 糞腸球菌 青霉素和氨芐西林均敏感糞腸球菌（107/127）微量肉湯稀釋法和紙片擴散法氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，未出現VME和ME；青霉素耐藥、氨芐西林敏感糞腸球菌（14/127）微量肉湯稀釋法氨芐西林-亞胺培南的CA為57.1%，紙片擴散法（11/127）CA為81.8%，均未出現VME和ME。青霉素、氨芐西林均耐藥的糞腸球菌，微量肉湯稀釋法（6/127）氨芐西林-亞胺培南的CA為100.0%，未出現VME和ME；紙片擴散法（9/127）氨芐西林-亞胺培南的CA為77.8%，ME占22.2%，未出現VME。微量肉湯稀釋法青霉素-亞胺培南的CA為88.9%，ME占6.3%，未出現VME；氨芐西林-亞胺培南的CA為95.3%，均未出現VME和ME；紙片擴散法青霉素-亞胺培南的CA為89.7%，ME占8.7%；氨芐西林-亞胺培南的CA為96.8%，ME占1.6%，均未出現VME。見圖1、表1、表2。

圖1 糞腸球菌體外藥物敏感性試驗結果

2.2.2 屎腸球菌 微量肉湯稀釋法（15/124）和紙片擴散法（14/124）青霉素和氨芐西林均敏感屎腸球菌氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，未出現VME和ME。青霉素耐藥、氨芐西林敏感的屎腸球菌僅有1株，其對亞胺培南耐藥。青霉素和氨芐西林均耐藥屎腸球菌微量肉湯稀釋法（108/124）、紙片擴散法（109/124）氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，均未出現VME和ME。微量肉湯稀釋法青霉素-亞胺培南的CA為100.0%，紙片擴散法CA為99.2%，氨芐西林-亞胺培南的CA均為99.2%，均未出現VME和ME。見圖2、表1、表2。

圖2 屎腸球菌體外藥物敏感性試驗結果

表1 糞腸球菌青霉素、氨芐西林、亞胺培南藥物敏感性試驗結果的CA和錯誤率

表2 屎腸球菌青霉素、氨芐西林、亞胺培南藥物敏感性試驗結果的CA和錯誤率

3 討論

腸球菌屬是臨床分離革蘭陽性菌中僅次于金黃色葡萄球菌的醫院感染常見條件致病菌[13]，感染嚴重時可威脅患者的生命，青霉素或氨芐西林聯合氨基糖苷類藥物可用于此類病原菌所致感染的治療[14]。有研究發現，亞胺培南對于腸球菌屬所致的感染也具有一定的療效[15-16]。CLSI文件指出：氨芐西林的敏感性可用于預報糞腸球菌對亞胺培南的敏感性。

本研究發現，氨芐西林能否準確預報糞腸球菌對亞胺培南的敏感性，與其對青霉素的敏感性有關，我們根據青霉素和氨芐西林的藥物敏感性結果分組進行分析，若以氨芐西林為替代藥物預報糞腸球菌對于亞胺培南的敏感性，氨芐西林-亞胺培南的CA、VME和ME的發生概率不同。對青霉素和氨芐西林均敏感或均耐藥的糞腸球菌，微量肉湯稀釋法氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，未出現VME和ME，提示氨芐西林可以準確預報糞腸球菌對亞胺培南的敏感性。CONCEI??O等[8]發現，微量肉湯稀釋法青霉素和氨芐西林均敏感的糞腸球菌，亞胺培南MIC結果均為敏感，這與本研究結果一致。需要指出的是，紙片擴散法青霉素和氨芐西林均耐藥的糞腸球菌（氨芐西林-亞胺培南的CA為77.8%，ME占22.2%）不能以氨芐西林作為預報亞胺培南敏感性的替代藥物。

本研究結果顯示，青霉素耐藥、氨芐西林敏感的糞腸球菌微量肉湯稀釋法氨芐西林-亞胺培南的CA為57.1%，紙片擴散法CA為81.8%，提示氨芐西林不能預報青霉素耐藥、氨芐西林敏感糞腸球菌的亞胺培南敏感性。近年來，青霉素耐藥、氨芐西林敏感糞腸球菌株的檢出屢有報道[17-18]。METZIDIE等[18]發現，青霉素耐藥、氨芐西林敏感糞腸球菌的檢出率為31.4%，高于本研究的分離率（微量肉湯稀釋法為11.0%，紙片擴散法為8.7%），而且大多數菌株對亞胺培南耐藥。

不以青霉素的敏感性進行分組，本研究127株糞腸球菌微量肉湯稀釋法氨芐西林-亞胺培南的CA為95.3%，均未出現VME和ME；紙片擴散法氨芐西林-亞胺培南的CA為96.8%，ME占1.6%，未出現VME。WEINSTEIN等[7]發現，微量肉湯稀釋法青霉素-亞胺培南的CA為95.2%，紙片擴散法氨芐西林-亞胺培南的CA為99.8%，ME占0.2%，但他們忽略了青霉素耐藥、氨芐西林敏感的糞腸球菌表型，使我們錯誤地認為氨芐西林可以預報所有表型的糞腸球菌對于亞胺培南的敏感性。

本研究中，青霉素、氨芐西林均敏感或均耐藥的屎腸球菌氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，未出現VME和ME。青霉素耐藥、氨芐西林敏感的屎腸球菌檢出率較低（1/124），其亞胺培南耐藥。124株屎腸球菌微量肉湯稀釋法和紙片擴散法氨芐西林-亞胺培南CA均為99.2%，未出現VME及ME。WEINSTEIN等[7]發現，氨芐西林-亞胺培南微量肉湯稀釋法和紙片擴散法的CA均為98%。基于此，我們認為除少見的青霉素耐藥、氨芐西林敏感表型外，氨芐西林可以預報屎腸球菌對亞胺培南的敏感性。

本研究評估了青霉素和氨芐西林作為替代藥物預報亞胺培南對糞腸球菌和屎腸球菌體外活性的可行性。對于糞腸球菌，氨芐西林（微量肉湯稀釋法CA為95.3%，未出現VME和ME；紙片擴散法CA為96.8%，ME占1.6%，未出現VME）作為亞胺培南體外活性的預報藥物優于青霉素（微量肉湯稀釋法CA為88.9%，未出現VME，ME占6.3%；紙片擴散法CA為89.7%，ME占8.7%，未出現VME）。青霉素（微量肉湯稀釋法CA為100.0%，未出現VME和ME；紙片擴散法CA為99.2%，未出現VME和ME）和氨芐西林（微量肉湯稀釋法CA為99.2%，VME占0.8%，未出現ME；紙片擴散法CA為99.2%，未出現VME和ME）均可作為亞胺培南對屎腸球菌體外活性的預報藥物。需要強調的是，氨芐西林的敏感性不能用于預報青霉素耐藥、氨芐西林敏感表型的糞腸球菌和屎腸球菌對亞胺培南的敏感性。