順行指掌側固有動脈推進皮瓣修復指端組織缺損的臨床療效觀察

高紀振，賀衛衛

（山東省夏津縣人民醫院 骨二科，山東 德州253200）

指端組織缺損是一種臨床上較為常見的急診外科損傷，該損傷出現時常伴有指骨與肌腱的外露，若不及時就診治療，會對患者的手部功能產生不利作用，影響手的精細操作，不利于患者的正常工作和生活。一般來說，臨床針對不同損傷類型的指端組織缺損患者會采用不同的手術修復方法，較為常用的術式包括傳統V－Y皮瓣推移術、鄰指皮瓣修復術和指動脈逆行島狀皮瓣修復術等，均可在一定程度上促進患者指功能的恢復［1］，但也均存在不同程度的缺陷，患者術后的手功能恢復效果不一［2］。因此，臨床需要一種更加有效的指端組織缺損修復技術。為此，本研究探討順行指掌側固有動脈推進皮瓣在指端組織缺損修復中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫院倫理委員會批準，選取2017年9月至2020年10月因指端組織缺損在我院手外科就診的77例患者進行研究，應用隨機數字表法將患者分為實驗組（39例）和對照組（38例）。實驗組：男23例，女16例；年齡區間24～67歲，平均年齡（44.59±5.27）歲；其中拇指指端缺損7例，食指13例，中指9例，無名指6例，小指4例。對照組：男25例，女13例；年齡區間22～67歲，平均年齡 （44.18±5.29）歲；其中拇指指端缺損5例，食指12例，中指10例，無名指6例，小指5例。兩組患者的性別、年齡和損傷部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對照組行指動脈逆行島狀皮瓣修復術：常規予以患者局部麻醉，取患指側邊中線為中心線，以該線為軸設計皮瓣，常規清創處理，對神經殘端進行修剪后，根據患者個體差異進行皮瓣設計，完成后沿設計線進行皮膚切開處理，分離皮瓣和筋膜層后暴露患指的指掌側固有神經束和指掌側固有動脈，保護指掌側固有神經，銳性分離并結扎指掌側固有動脈。由近向遠地掀起皮瓣血管蒂和周圍筋膜至旋轉點，松開止血帶后對皮瓣的血運情況進行觀察，確定血運良好后將皮瓣覆蓋至創面上并予以間斷縫合處理，加壓包扎后完成手術。實驗組行順行指掌側固有動脈推進皮瓣修復術：患者的麻醉及清創方式與對照組一致，設計的皮瓣位于創面近端，其中基底位于感覺優勢側側中線，遠端則位于對側側中線處。沿設計線作切口后自遠端皮膚、皮下與血管神經束之間掀起皮瓣至基底側皮膚中線交界處，對血管神經束及周圍軟組織進行保留后向近端潛行分離，松開止血帶，確定皮瓣的血運情況良好后于無張力下旋轉推進至皮膚缺損處進行縫合處理，供區直接縫合，完成手術。

1.3 評定標準①治療效果：優：修復后的皮膚外觀和顏色與正常皮膚相近，質地軟，感覺正常，持物穩定性佳，能夠正常使用患指；良：修復后的皮膚外觀和顏色與正常皮膚相比稍有不同，皮膚質地較差、易破，感覺遲鈍，持物穩定性稍差，患指使用時存在輕微疼痛癥狀；差：修復后的皮膚外觀和顏色與正常皮膚相比存在明顯不同，皮膚質地極差且較脆，感覺消失且持物不穩，患指無法正常使用。治療優良率＝（優例數＋良例數）／總例數×100%。②患指功能評分：術后分別從患指運動功能（20分）、感覺恢復情況（20分）、日常活動能力（20分）、外觀 （10分）、血運情況 （10分）和恢復工作情況 （10分）六方面進行患指功能評估，得分越高提示患指功能恢復情況越佳。③并發癥：記錄兩組的皮瓣遠端壞死、感染、瘢痕攣縮和指背血運障礙等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果實驗組的治療優良率顯著高于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的治療效果比較［n（%）］

2.2 患指功能評分實驗組的患指運動功能、感覺恢復情況、日常活動能力、外觀、血運情況、恢復工作情況評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后的患指功能評分比較（±s，分）

表2 兩組術后的患指功能評分比較（±s，分）

項目 實驗組（n=39）對照組（n=38） t P患指運動功能 19.02±0.45 15.93±1.68 11.0871 0.0000感覺恢復情況 18.94±0.61 16.13±1.59 10.2884 0.0000日常活動能力 19.07±0.41 16.59±1.67 9.0012 0.0000外觀 9.15±0.23 8.54±0.30 10.0291 0.0000血運情況 9.08±0.27 8.39±0.51 7.4465 0.0000恢復工作情況 9.11±0.25 8.07±0.69 8.8375 0.0000

2.3 術后并發癥實驗組的并發癥發生率略低于對照組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況比較［n（%）］

3 討論

指端結構精密且復雜，指腹部位含有大量神經感受器，具有靈敏的觸感，指腹表面還具有個人遺傳標記的螺旋指紋［3］，因此指端組織缺損對患者手部功能及美觀影響較大。目前臨床常用的皮瓣如指掌側固有動脈逆行島狀皮瓣、傳統V－Y推進皮瓣、游離拇指腓側瓣、腕橫紋部皮瓣及鄰指皮瓣［4］等各有優缺點。指掌側固有動脈逆行島狀皮瓣需要犧牲手指一側動脈，對手指創傷較大；傳統V－Y皮瓣推進距離有限，修復Allen分型中的Ⅲ、Ⅳ型難度較大，對于JBT分型中Ⅰ區的A、B、E三種分型修復難度亦較大；游離拇指腓側瓣雖然可以吻合指掌側固有神經分支，但手術難度較高，感覺恢復時間相對較長，且患者多無法接受足部二次受損情況；游離腕橫紋部皮瓣等游離皮瓣需要較高的顯微外科技術，且皮瓣質地與指端有較大差距。程邦君等［5］提出皮瓣修復應選擇取樣方便、效果滿意、對供區影響小且成功率高的皮瓣或肌皮瓣，且局部皮瓣優先于遠位皮瓣及游離皮瓣。因此，選擇一種適宜修復指端組織缺損的皮瓣是臨床的迫切需求。

順行指掌側固有動脈推進皮瓣是使用手指一側指固有動脈，蒂部攜帶指固有神經，此皮瓣有以下優勢：①皮瓣帶有感覺神經，指端感覺良好，相對于游離皮瓣及吻合皮神經的指固有動脈逆行島狀皮瓣，皮瓣觸覺及溫熱覺良好，有利于患指功能恢復；②皮瓣切取過程中，不需要使用顯微鏡甚至不需要使用放大鏡，裸眼即可順利切取，在基層醫院易于開展；③皮瓣不損傷一側指掌側固有動脈，對手部血供影響相對較小；④本皮瓣推進距離較大，手術中發現皮瓣可推進1.0～1.5 cm，適用于多種復雜的指端缺損，尤其對于Allen分型中的Ⅲ、Ⅳ型以及JBT分型中Ⅰ區的A、B、E三種分型亦有較好的臨床效果；⑤本皮瓣血供可靠，血供為單側指掌側固有動脈及其皮支，血供充足，可避免皮瓣壞死或部分壞死；⑥皮瓣切取向遠端推進后，指體外形改變較小，對美觀影響不大。本研究結果顯示，實驗組的治療優良率和術后患指功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組的術后并發癥發生率無統計學差異（P＞0.05）。

綜上所述，順行指掌側固有動脈推進皮瓣在指端組織缺損患者中應用效果顯著，可促進術后患指功能恢復，安全性高，值得臨床應用。