靳鋒治療隱匿性腎炎蛋白尿經驗擷英

李杰斌,靳 鋒,王麗軍,王郁艷

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫院,甘肅 蘭州 730050)

隱匿性腎炎是慢性腎小球腎炎的類型之一,本病發病隱匿,患者大多無顯著臨床癥狀,多表現為無癥狀的血尿、無癥狀的蛋白尿或兩者均有,其中無癥狀的蛋白尿較為常見。蛋白尿不僅是腎臟受損的重要指標,更是加重病情及影響病程進展的危險因子[1]。隱匿性腎炎蛋白尿的發病機制為機體感染后形成的免疫復合物損傷腎小球基底膜,進而導致腎小球分子屏障及電荷屏障受損,使蛋白質通透性增加,蛋白質濾出過多,超過腎小管的重吸收能力,然后隨尿液流出,形成蛋白尿。現代研究表明,隱匿性腎炎蛋白尿患者隨著機體免疫功能的下降,甚至會出現腎功能衰竭,嚴重威脅其生命健康[2-3]。西醫治療本病大多選用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或使用激素及免疫抑制劑,但難以長效控制病情且不良反應較多,而中醫藥治療腎性蛋白尿臨床療效顯著且毒副作用小[4-5]。

靳鋒,主任醫師,甘肅中醫藥大學教授,甘肅省名中醫,甘肅省中醫院腎病科主任,臨證30余載,熟讀中醫經典,取各家學術之長,對隱匿性腎炎蛋白尿的診療有獨特理解。筆者有幸跟診侍診,現將其診療隱匿性腎炎蛋白尿經驗略述一二,以饗同道。

1 研病因,究病機

靳鋒教授診療隱匿性腎炎蛋白尿時強調精研病因,細究病機。隱匿性腎炎蛋白尿的病因繁雜,包括六淫邪氣、起居不時、飲食不節、稟賦不足等。六淫邪氣皆可傷肺致精微下泄,但靳鋒教授認為六淫之中以風邪為著,正如《臨證指南醫案》所言:“病之因乎風而起者自多也。”若風邪侵襲肺衛,則衛表難固,宣降失職,皮毛失于宣發,膀胱失于氣化,精微物質不散周身反而下泄。此外靳鋒教授強調起居不適、飲食不節亦可導致本病的發生,起居失常及飲食失節則內生痰濕,濕困脾陽,氣機不暢,升清降濁失序,則精微下泄,正如《景岳全書》所謂:“若飲食失節,起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化。”《四圣心源·勞傷解卷四》曰:“病于陽虛者,盡人皆是也。”隱匿性腎炎患者以中老年患者多見,中老年人稟賦不盈,腎陽本虛,故化氣乏源,腎氣不足則封藏失職,精微物質失于固攝隨尿而下。靳鋒教授認為“蛋白”當屬精微物質,由脾胃運化所得,經心肺輸布周身,腎以封藏,正如《素問·經脈別論》所云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”因此靳鋒教授認為本病的發生與肺、脾、腎密切相關,臨證當需從肺、脾、腎進行論治。

2 依病機,立其法

2.1 溫宣祛風,從肺論治 《醫宗必讀》有言:“肺葉白瑩,謂之華蓋,以覆諸臟……司清濁之運化。”若肺失其職,則清濁運化失常。肺為華蓋,為嬌臟,靳鋒教授認為“嬌”則易襲易損,而風為百病之長,風邪侵襲先以犯肺,邪氣擾肺則肺氣宣降失常,清者當升不升,濁者當降不降,則精微隨尿下漏發為濁。風邪又具開泄輕揚、易襲陽位的特點,而足少陰腎經入肺中,循喉嚨,風邪可循絡入腎,傷及腎氣,致腎失封藏,精微隨尿而下。靳鋒教授強調“因地治之”,認為西北地區風大,較他地風邪偏盛,故治療首當祛風逐邪,藥物多選用防風、荊芥、白芷等。肺、腎在五行中屬母子關系,肺屬金為母,腎屬水為子,金水互資互用。靳鋒教授認為隱匿性腎炎病程冗長,母病及子,導致腎失封藏,精微不固以下泄,而西北地寒,陽氣本衰,故選辛溫之品以宣散肺氣,多用蜜麻黃、桂枝、細辛等,并強調陽氣不可傷,臨證用藥量宜微,忌一味溫宣,若溫宣過甚,則汗出淋漓,腠理失密,邪氣入里更甚而加重病情。

2.2 暖土逐濕,從脾論治 《慎齋遺書·辨證施治》曰:“諸病不愈,必尋到脾胃之中方無一失……萬物從土而生,亦從土而歸。”靳鋒教授認為,脾為濕土,脾虛則內生濕濁,而西北居民多偏嗜酒肉之品以祛寒外出,加之現代快節奏的生活,難以起居有常,久則損傷脾胃,脾虛而內生痰濕,濕邪困遏脾陽導致氣機不暢,升清降濁失序,精微為之下泄發為尿濁。靳鋒教授強調痰濕作為病理因素,又可與他邪相互搏結,阻滯氣機,傷及正氣,加重病情,故需祛濕健脾,藥物多選用藿香、佩蘭、蒼術、白術等。脾、腎在生理上相互配合,病理上亦相互影響。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》提出“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充”,基于隱匿性腎炎病情纏綿、病程冗長的特點,靳鋒教授認為久病則脾氣衰敗,水谷精微運化不能,難以下注腎脈以滋養腎精,導致腎精匱乏,腎陽不滿,無以蒸騰氣化,故精微分清降濁不能而外泄。靳鋒教授注重“陽以化氣”,認為補氣首當補陽,多選用干姜、高良姜、小茴香等溫暖脾土。此外,臨證時強調健脾重在運脾,注重理氣藥的配伍,使中焦氣機調暢,清升濁降。諸藥相合,以達溫運脾胃之效,脾胃健旺則氣機調暢,精流常道。

2.3 益火固精,從腎論治 《醫學心悟·赤白濁》云“濁之因有二種,一由腎虛敗精流注”。故腎虛封藏不能,則精微為之下泄。《素問·上古天真論》載“女子……六七,三陽脈衰于上”“男子……六八,陽氣衰竭于上”。靳鋒教授認為,此病以中老年多見,其腎陽本虛,蒸騰氣化失職,故陰精失于蒸騰,難以化生腎氣,腎氣不足則封藏精微無力,精微下泄隨尿而出。腎主藏精,須得脾胃運化之水谷精微不斷滋養,脾運化有序須得命火溫煦,正如《醫門棒喝·虛損論》所言:“腎元虧損,稟質不足者,全賴脾胃生化以滋培……然脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞。”此病患者稟賦不足,命火不盈,故中土難溫,脾失溫煦而運化失序,升清不能,清氣不升反降,隨小便而下發為尿濁。治以益火固精,多選用沙苑子、補骨脂、芡實、菟絲子、益智仁等。《景岳全書·新方八陣》亦謂:“精脫于下者,宜固其腎。”此外,靳鋒教授強調補陽不可傷陰,若腎陰耗傷則虛火內生,擾于腎內精室則精微亦為之下注,病情更甚。

3 據其法,確其方

靳鋒教授通過對隱匿性腎炎蛋白尿病因病機及治則的反復考究,自擬溫陽消白方,由炙黃芪、鹽益智仁、防風、干姜、麩炒白術、烏藥、川芎、當歸、肉桂等組成。該方以性微溫之黃芪為君藥,《藥性賦》謂黃芪有“溫肉分而實腠理、益元氣而補三焦”之效,故選其以健脾益衛、溫補腎陽,研究發現,黃芪運用于腎病的治療效果顯著,尤善于降低尿蛋白水平[6]。性溫之益智仁暖脾土、溫下元,性微溫之防風散風邪、實衛氣,辛熱之干姜溫中焦、助運化,三藥相合以增君藥之功,為臣藥。現代醫學研究發現,慢性腎臟病的發生與氧化應激密切相關[7],而益智仁、防風、干姜均有抗氧化作用,從而保護腎臟[8-10]。佐藥為白術、烏藥、川芎、當歸,白術一可健脾燥濕、運化水濕,二可與黃芪、防風相合,取玉屏風散之意以固護肺衛;烏藥上可入肺疏氣機,中可走脾行氣散寒,下可達腎溫腎縮精;氣為血帥,氣行則血行,《金匱要略》又謂“血不利則為水”,故佐以“血中氣藥”之川芎、“血中要藥”之當歸,二藥合用,以活血養血、補虛祛濕。以上四藥相伍,以達暢全身之氣機、補而不滯之效。肉桂性辛味甘,長于溫命門、補中氣,可引藥入經,為使藥。以上諸藥相伍體現了靳鋒教授臨床用藥以“溫”為要、宣暢氣機、治病求本的思想。

4 病案舉隅

患者,男,55歲,2022年1月6日初診。主訴:尿檢異常1年余,加重1周。患者1年前體檢發現尿蛋白(++),未予重視,1周前不慎感寒后發現尿中泡沫增多,遂于我科門診就診。刻下癥:患者神清,精神尚可,咳嗽、咳痰,腰部酸困,雙下肢困重怕冷,偶有乏力,食納一般,夜寐尚可,泡沫尿,大便調,舌淡,苔白厚,邊有齒痕,舌體胖,脈沉細。尿常規提示尿蛋白(++),既往無基礎病,查體未見明顯異常。西醫診斷:隱匿性腎炎。中醫診斷:尿濁(脾腎陽虛、肺氣失宣)。治宜溫腎暖脾,宣肺祛風,兼以祛濕,選用自擬方溫陽消白方加減。方藥組成:炙黃芪、干姜各30 g,麩炒芡實、鹽益智仁、防風、蜜紫菀、茯苓各10 g,蜜麻黃5 g,麩炒白術、麩炒蒼術、當歸各15 g,烏藥、川芎各20 g,肉桂9 g,14劑。西醫治療予以氯沙坦鉀片口服,每次50 mg,每日1次,囑患者在服藥期間低鹽、低脂、優質蛋白飲食,禁食豆制品及堅果,禁食生冷、海鮮及辛辣之品,勿過度勞累及起居失常。2022年1月20日二診:患者咳嗽、咳痰明顯減輕,雙下肢困重更甚,仍感怕冷,食納不佳,夜寐尚可,泡沫尿較少,大便偶溏,舌淡胖,邊有齒痕,苔薄膩,脈滑。于我院復查尿常規提示尿蛋白(++),故對上方進行調整,去麻黃、紫菀、當歸,加藿香、佩蘭各10 g,小茴香、菟絲子各20 g,30劑,用藥注意事項不變。西醫治療方案同前。2022年2月21日三診:患者雙下肢困重、怕冷明顯減輕,乏力,食納可,偶見泡沫尿,大便調,舌淡,苔薄白,脈沉。尿常規提示尿蛋白(±),重新調整處方鞏固治療。方藥組成:炙黃芪30 g,鹽益智仁、防風、干姜各10 g,黨參片、補骨脂、烏藥、川芎各20 g,麩炒白術15 g,肉桂9 g。患者目前病情平穩,暫停氯沙坦鉀片治療。上方調治半年后復查尿常規提示尿蛋白(-),無其他特殊不適,囑患者勿過度勞累及起居失常,患者定期于我科門診復查,病情控制頗優。

按語:此案患者先天腎陽不足,加之久病損傷腎氣,腎氣匱乏則封藏精微無力,可見泡沫尿;腎陽不足則溫煦濡養無源,可見腰部酸困,雙下肢怕冷;風寒之邪侵襲肺臟故見咳嗽、咳痰;肺受邪擾,腠理失密,衛氣不固,宣降清濁失常,故病情加重,可見尿中泡沫增多。治宜宣風固衛,暖土益火。方中炙黃芪補益脾肺、溫補腎陽,麩炒芡實、鹽益智仁相伍以溫腎固精,防風、蜜麻黃、蜜紫菀三藥相合以宣肺祛風止咳,重用干姜以溫中散濕,佐以麩炒白術、麩炒蒼術、茯苓祛濕健脾,烏藥、川芎、當歸行氣活血、暢達氣機,肉桂引藥達經。二診時正值春節前后,患者飲食不節,偏嗜酒肉之品,內生痰濕,脾主肌肉,脾受濕困,可見雙下肢困重更甚;脾主運化,濕邪阻遏脾陽,可見食納不佳,大便偶溏;濕困脾陽,則氣機不暢,當升不升,當降不降,精微下泄小便,故尿常規提示尿蛋白(++)。風寒之邪已祛,然濕邪內生,治宜除濕健脾、固衛暖腎,故去麻黃、紫菀、當歸,加藿香、佩蘭以化濕邪、助運化,加小茴香以溫中焦、助升清,加菟絲子以溫下元、暖中土。三診時患者雙下肢困重、怕冷明顯減輕,尿蛋白(±),癥狀改善明顯,邪祛大半,慮患者陽氣漸復,故干姜減量佐以扶陽,腎氣漸充,精微得以固攝,故二診方去芡實、菟絲子,中焦得暖則運化有序,痰濕漸消,故去助溫之小茴香,除濕之茯苓、蒼術,患者食納可,思其脾氣來復,不受濕困,故去醒脾化濕之藿香、佩蘭,患者氣血充而不盈,故加黨參、補骨脂以培元扶正,防止疾病再發。

5 小結

隱匿性腎小球腎炎為慢性腎炎的類型之一,具有發病隱匿且病程冗長的特點,病程日久,嚴重影響腎功能。蛋白尿是隱匿性腎小球腎炎的主要臨床表現,亦是病情進展及預后的重要指標,因此有效控制蛋白尿是本病治療的重中之重。靳鋒教授結合多年臨證經驗,四診合參,認為本病病位在肺、脾、腎三臟,在肺為宣降失常,在脾為運化失司,在腎為封藏失職,三者相互影響,導致精微下泄,故以溫宣祛風、暖土逐濕、益火固精之法治療本病,治療時強調“因地制宜”,并固護陽氣,調暢氣血。靳鋒教授強調遣方用藥時需辨證論治,隨癥加減,標本兼治,以求邪祛正安疾愈。