淺析溫經益氣活血劑聯合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產※

楊 琳,宋清霞

(南京中醫藥大學蘇州附屬醫院,江蘇 蘇州 215009)

稽留流產指胚胎或胎兒已死亡但長時間滯留于母體子宮腔內未能及時自然排出,又稱為過期流產,是一種特殊的流產類型[1]。臨床上稽留流產的患者并不少見。文獻研究顯示,在育齡期女性中稽留流產的發生率為13%,且呈上升趨勢[2]。臨床治療稽留流產常用清宮術,但大部分患者確診稽留流產并不及時,發現時妊娠組織或已稽留在子宮腔內較長時間,已發生機化,與子宮壁緊密粘連,故而加大了清宮的難度;手術操作又增加了清宮不徹底、子宮穿孔、子宮大出血等并發癥的發生風險,若多次清宮,術后易出現子宮內膜損傷、宮腔粘連、宮腔感染,甚至不孕,嚴重影響患者的身心健康[3-4]。對于稽留流產的治療,臨床還常采用藥物流產方式,常用藥物為米非司酮及米索前列醇等,相對于手術治療,藥物流產治療安全性更高,但僅用西藥流產存在流產不完全、陰道出血多等缺點[5]。稽留流產屬于中醫“胎死不下”范疇,病機可概括為氣血虛弱、氣滯血瘀、濕濁瘀阻,中醫藥治療稽留流產具有良好的療效。本文將中醫學和西醫學相結合,采用溫經益氣活血劑聯合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產,以期提高完全流產率,減少陰道出血量,縮短陰道出血時間,達到避免清宮、避免宮腔感染、保護子宮內膜、保護患者生育功能的目的。

1 西醫對稽留流產的認識

1.1 病因及診斷 稽留流產大多發生于孕早期,病因目前尚不明確,可能是多種因素相互作用的結果,與胚胎染色體異常、母體免疫異常、內分泌因素、母體感染、母體生殖結構異常有關,當然社會壓力的增加、環境的污染、人們飲食結構的改變也與稽留流產的發生密切相關[6-7]。稽留流產臨床表現為早孕反應消失,有或無陰道出血、腹痛等癥狀,子宮不再增大反而縮小,婦科檢查提示宮頸口未開,子宮較停經周數小,質地不軟。診斷稽留流產并不困難,但常因孕婦沒有明顯癥狀而未能及時就診,多在超聲檢查時被發現。一般而言,妊娠5周時超聲檢查宮腔可見妊娠囊;妊娠6周以上,超聲檢查可見胚芽和原始心血管搏動(妊娠8周以前,陰道超聲檢查更加準確)[8]。早期妊娠若超聲檢查見:頭臀長≥7 mm,未見胎心搏動;宮腔內孕囊平均直徑≥25 mm,未見胚胎;宮腔內妊娠未見卵黃囊,兩周后仍然未見胚胎和胎心搏動;宮腔內妊娠可見卵黃囊,11 d后仍未見胎心搏動;可診斷為稽留流產[8-10]。

1.2 西醫治療 稽留流產發生后,由于胎盤滋養層細胞可以繼續釋放人絨毛膜促性腺激素(HCG)等激素,胚胎及妊娠組織不能及時排出,若長時間稽留于宮內,妊娠組織易機化,與子宮壁致密粘連,且妊娠組織溶解會釋放凝血酶進入母體血液循環,從而易引起凝血功能障礙,甚至出現彌散性血管內凝血[11],因此一旦診斷為稽留流產,應盡早干預,使胚胎及妊娠組織排出體外。清宮術是傳統的、臨床常見的治療方法。由于部分患者沒有明顯癥狀,未及時就診,或患者有強烈生育需求,要求B超監測觀察才能發現,此時胚胎或胎兒已經死亡,滯留于宮腔的時間過長,妊娠組織發生機化,與子宮壁緊密粘連,同時由于稽留流產患者體內激素水平偏低,子宮收縮強度不夠,不能把死亡的胚胎及胎兒組織排出子宮腔,或部分患者機化的妊娠組織處于宮角,又或部分患者因子宮位置過度屈曲,或合并雙子宮、子宮縱隔等子宮先天發育異常,常導致清宮不徹底,需要多次清宮[12-13]。多次宮腔操作易造成子宮內膜損傷、宮腔粘連,宮腔操作次數越多,發生宮腔粘連的概率越高,宮腔粘連的程度越嚴重[14]。國內外文獻報道,多次刮宮所致的宮腔粘連發病率高達25%～30%,宮腔鏡下宮腔粘連分離術后再粘連發生率為3.1%～23.5%,重度粘連再粘連發生率可高達62.5%[15-18]。多次宮腔操作還會導致逆行感染,導致輸卵管阻塞,對患者的生育功能產生影響[19]。因此,藥物流產這一非侵入的治療方法更易被患者接受,特別是有生育需求的患者。采用米非司酮、米索前列醇行藥物流產術治療稽留流產已在臨床上達成廣泛共識。

米非司酮對子宮內膜孕激素受體的親和力較高,能競爭性結合孕激素受體,從而阻斷孕酮活性,引起絨毛組織及蛻膜變性、出血或壞死,使機化的妊娠組織與宮壁剝離,促進機體釋放內源性前列腺素,誘發宮縮[20-22],還能有效分解子宮頸膠原纖維,使宮頸軟化并擴張,利于宮內妊娠組織的排出[23]。米索前列醇有興奮子宮肌、抑制宮頸膠原合成的作用,還能促進蛻膜組織萎縮,分離機化胚胎組織與子宮壁[24-25]。米非司酮和米索前列醇合用,可發揮協同作用,提高流產效果。謝瓊英[26]運用米非司酮聯合米索前列醇治療稽留流產200例,結果顯示,完全流產率為86%。陳發弟[27]臨床應用米非司酮聯合米索前列醇治療稽留流產150例,完全流產率為80.7%。米非司酮與米索前列醇的聯合運用,雖有相對較高的完全流產率,但米非司酮有輕微抗雌激素釋放作用,影響子宮內膜修復,導致陰道出血量增多、出血時間延長[28]。此外,也有部分患者對米非司酮及米索前列醇藥物不敏感,存在流產不完全的現象。針對西藥流產的局限性,中醫藥能充分發揮其優勢,因此,將中醫學和現代醫學相結合,可為患者尋求更為安全、有效的治療稽留流產的方法。

2 中醫對稽留流產的認識

2.1 病因病機 中醫古籍記載,胎死腹中,歷時過久,不能自行產出者,稱為“胎死不下”,亦稱“胎死腹中”“子死腹中”,稽留流產可歸屬其中。中醫對本病病因病機的認識歷史悠久,且不斷豐富、發展?！吨T病源候論·妊娠胎死腹中候》載:“此或因驚動倒仆,或染瘟疫、傷寒,邪毒入于胞臟,致另胎死?！薄毒霸廊珪D人規》載:“凡子死腹中者,多以觸傷,或犯禁忌,或以胎氣薄弱不成而殞。”《濟陰綱目》云:“妊娠羸瘦,或挾疾病,臟腑虛損,氣血枯竭,既不能養胎,致胎動而不堅固?！睆堁┤鉡29]認為,本病因患者數傷氣血,損及沖任,傷及臟腑,致沖任氣血不足,臟腑功能失調,故胎死不下,其病機為氣虛、腎陽虛、血瘀。張寧等[30]總結長期臨床經驗認為,本病病機特點可分為虛實兩端,虛者主要為氣血不足,胎失所養,子死腹中,且氣血虛弱不能運胎,實者主要為瘀血阻滯血脈,礙胎排出。梁穎等[31]也認為,本病病機有虛實之分,虛為氣血不足、無力運胎,實為瘀血、濕濁阻滯氣機,死胎不能排出。《中醫婦科學》將“胎死不下”的病因病機概括為氣血虛弱、氣滯血瘀、濕濁瘀阻[32]?；颊咚伢w虛弱,或孕期貪逸多臥,導致脾胃氣虛,運化功能減弱,則氣血生化不足,沖任空虛,胎失氣載血養,致胎死胞中,又因氣虛推動無力,血虛產道不潤,故死胎難以產出;孕期跌仆損傷,或寒凝血滯,瘀阻沖任,損及胎元,胎死腹中,瘀血內阻,產道不利,礙胎排出;孕期脾虛失運,濕濁內停,困阻氣機,胎失所養,以致胎死,氣機不暢,死胎澀滯不下。筆者認為上述病因并非獨立存在,可相互作用,相互影響。

2.2 治則治法 《圣濟總錄》曰:“子死腹中,危于胞之未下。蓋胞胎未下,子與母氣通其呼吸,若子死腹中,胞臟氣寒,胎血凝,冱于死子,氣不升降?！薄毒霸廊珪D人規》明確提出:“若胎已死,當速去其胎,以救其母。”王肯堂《證治準繩·女科》記載了辨證施治原則:“寒者熱以行之,熱者涼以行之,燥者滑以潤之,危急者毒藥下之?！碧ニ栏怪袝r,死胎失去精血、陽氣的濡潤滋養,易在腹中形成陰寒之結,損傷母體,因此一經確診死胎,應遵循“急當下胎,以益其母”的治療原則。治療本病時應注意辨證施治,結合前文病因病機,筆者認為應采用行氣活血祛瘀、益氣養陰補血的治療方法。陳蘭[33]認為,瘀血阻滯沖脈、傷及胎元是導致胎死腹中的主要病機,因此祛瘀是治療本病的關鍵。林文靜等[34]認為,胎死不下為本虛標實之證,以氣血不足、無力養胎為本,以瘀血阻絡、排出受阻為標,治宜補氣生血、縮宮祛瘀。結合以上治則治法,筆者用溫經益氣活血劑治療本病。

溫經益氣活血劑由附子、紅花、當歸、莪術、川牛膝、川芎、黃芪、天花粉、枳殼、白芍、紫草、炙甘草等組成。附子、紅花、當歸共為君藥,其中附子味辛、性溫、大熱,為陽中之陽,可益火消陰、溫通經脈,走而不守,無經不達;當歸能養血、和血、活血,補中有動,行中有補,為血中之氣藥,能活血祛瘀而不傷正;紅花活血通經,祛瘀下胎。附子大熱,溫通血脈,走而不守,配伍紅花可助下胎,配伍當歸有鼓舞氣血生長之功。莪術、川牛膝、川芎為臣藥,莪術行氣破血,助紅花加強下胎之功;川芎活血行氣,辛溫香燥,走而不守,能散能行,上行可達顛頂,又入血分,下行可達血海,可引瘀血濕濁外出;川牛膝逐瘀通經,且善于引邪實下行,還可引諸活血藥下達胞宮以增祛瘀之力。黃芪、天花粉、枳殼、白芍、紫草共為佐藥,益氣行血,以陰制陽,既可佐君藥活血祛瘀,又可佐制全方溫通辛散之弊。炙甘草為使藥,調和諸藥,同時減輕附子等藥物的毒性。全方共用,行氣活血祛瘀,同時益氣養陰補血,使下胎祛瘀的同時不至于攻伐太過而傷正氣。

3 溫經益氣活血劑聯合米非司酮、米索前列醇的治療方法

溫經益氣活血劑聯合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產時,先用米非司酮、米索前列醇行藥物流產術。術前需排除藥物流產禁忌證。①米非司酮禁忌證:合并腎上腺及其他內分泌疾病,血液病,有妊娠期皮膚瘙癢史和血管栓塞病史。②米索前列醇藥物禁忌證:合并心血管疾病、青光眼、哮喘等。③帶器妊娠、異位妊娠。④其他:過敏體質、妊娠劇吐,長期服用抗結核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素等藥物。米非司酮及米索前列醇的服藥方法:第1日晚間口服米非司酮50 mg(21:00,服藥前后2 h禁食水),第2日口服米非司酮兩次,每次50 mg(9:00,21:00,服藥前后2 h禁食水),總劑量為150 mg;第3日7:00空腹頓服米索前列醇600μg(服藥后2 h禁食水)。若未見孕囊排出,可間隔6 h予卡孕栓1 mg置于陰道后穹窿處。孕囊排出后,若陰道出血量多于平素月經量,則行急診清宮術;若陰道出血不多,則開始口服溫經益氣活血劑。中藥服用7 d后,門診復診,行B超檢查以觀察有無宮腔殘留,詢問腹痛、陰道出血等情況。若B超提示未見明顯宮腔殘留,患者無腹痛,陰道出血漸止,則提示病情痊愈;若B超提示仍有宮腔殘留,可繼服中藥,7 d后門診再次復診。若B超提示仍有宮腔殘留,則行清宮術。為增強療效,囑患者餐前半小時口服中藥,就餐時可溫服適量黃酒,適當休息后,可做跳繩運動20～30 min。

溫經益氣活血劑有行氣活血祛瘀之效,與米非司酮、米索前列醇聯合治療稽留流產能有效促進胚胎及妊娠組織排出;溫經益氣活血劑有益氣養陰補血之功,能促進子宮內膜生長和修復,有效減少陰道出血量,縮短陰道出血時間。中西藥同用能盡量避免清宮術,減輕清宮術對子宮內膜的損傷,預防宮腔粘連、宮腔感染的發生,對治療疾病和保護患者生育功能具有積極作用。杜愛平[35]臨床收集稽留流產患者30例,分為對照組和治療組,對照組予米非司酮及米索前列醇治療,治療組在服用米索前列醇3 h后加用脫花煎口服治療,結果顯示,治療組在提高完全流產率、降低清宮率、縮短陰道出血時間等方面明顯優于對照組。張寧等[30]采用益母生膜湯聯合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產臨床療效顯著,中西醫結合治療能有效促進胚囊排出,減少陰道出血時間及出血量,促進機體恢復。筆者所用溫經益氣活血劑與脫花煎、益母生膜湯組方雖不盡相同,但都有活血祛瘀生新之效,中藥治療稽留流產順應自然規律,更能保護子宮內膜不受外力損傷,有藥物清宮之意[36]。王彩霞等[37]總結臨床常用的治療稽留流產的方法,發現中藥聯合米非司酮、米索前列醇能有效提高完全流產率,降低清宮率,縮短陰道出血時間,減少生殖道感染機會,而且中藥能促進子宮功能的恢復,為患者下次妊娠做準備。

4 醫案舉隅

患者,女,26歲,2021年12月23日初診。主訴:停經80 d,發現胚胎停育16 d。患者平素月經規律,月經經期7 d,周期37 d,量中,色紅,無痛經。末次月經(LMP):2021年10月4日。2021年11月6日查血 HCG:213 mIU/m L,孕酮(P):24.10 ng/m L。2021年11月21日查血HCG:52 427.13 mIU/m L,P:35.58 ng/m L。查B超示:孕囊,27 mm×20 mm×19 mm,囊內見胚芽及心管搏動。2021年12月7日復查B超:早孕,空囊,孕囊45 mm×30 mm×27 mm,囊內見點狀強回聲。2021年12月21日再次復查B超:早孕,宮內妊娠,胚胎停止發育可能,孕囊43 mm×30 mm×34 mm,囊內見胚芽長約6 mm,未見胎心搏動?，F患者無明顯腹痛,無陰道出血,自覺小腹有冷感,精神倦怠,舌暗紅,苔薄白,脈沉弦。既往史:平素體健,否認傳染病史、慢性病史,否認手術史,否認藥物及食物過敏史,否認家族遺傳病史。生育史:流產兩次(0-0-2-0)。2021年12月23日血常規、肝腎功能、白帶常規、心電圖檢查均正常。西醫診斷:稽留流產。中醫診斷:胎死不下。予溫經益氣活血劑聯合米非司酮、米索前列醇治療。2021年12月25日開始服用米非司酮,12月27日7:00服用米索前列醇,9:10見孕囊排出,陰道出血不多。12月27日開始口服溫經益氣活血劑。方藥組成:炮附片(先煎)、天花粉、白芍各15 g,紅花、當歸、莪術、川牛膝各30 g,川芎、枳殼、紫草各10 g,黃芪20 g,炙甘草6 g。2022年1月7日復診:患者訴服藥期間有血塊排出,陰道出血6 d干凈,目前無腹痛、陰道出血、小腹冷感,精神尚可,復查B超提示子宮內膜呈線狀。

按語:根據患者病史及B超結果,可明確做出稽留流產、胎死不下的中西醫診斷。本案患者主要病機為氣血不足,瘀血阻滯?；颊咚伢w虛弱,氣血不足,氣血不能下注胞宮養胎,故胎死腹中;氣虛亦無力運送,血虛產道失于濡潤,故胎死不下;死胎內阻,氣機不利,則血行不暢,致瘀血阻滯,亦礙胎排出;氣血不足,胞宮失于溫養,加上胎死已冷,故小腹有冷感;氣血不足,上不榮清竅,故精神倦怠。遵循“急當下胎,以益其母”的原則進行治療,先予米非司酮、米索前列醇口服行藥物流產術,再予溫經益氣活血劑口服加強療效,促進胚胎及妊娠組織排出。溫經益氣活血劑由附子、紅花、當歸、莪術、川牛膝、川芎、黃芪、天花粉、枳殼、白芍、紫草、炙甘草等組成。附子溫通經脈,紅花活血通經、祛瘀下胎,當歸補血活血、祛瘀而不傷正,莪術破血祛瘀,川芎活血行氣,川牛膝逐瘀通經,共同加強祛瘀之力;黃芪、天花粉、枳殼、白芍、紫草益氣補血行血,可祛瘀生新;炙甘草調和諸藥。全方溫通經脈,益氣養血,活血祛瘀。中西醫結合治療可提高完全流產率,縮短陰道出血時間,達到避免清宮、保護子宮內膜的目的。

5 小結

經臨床實踐,溫經益氣活血劑聯合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產療效顯著。治療稽留流產時,先用米非司酮聯合米索前列醇行藥物流產術,兩藥合用有拮抗孕激素、軟化宮頸、促進子宮收縮的作用,基本可使患者排出胚胎組織,然后再配合溫經益氣活血劑治療。溫經益氣活血劑有行氣活血祛瘀、益氣養陰補血之效,能加速蛻膜組織排出,促進子宮修復。中西藥同用,能有效提高完全流產率,縮短陰道出血時間,降低宮腔粘連、宮腔感染概率,保護子宮內膜,保護患者生育功能。患者對于溫經益氣活血劑聯合米非司酮配伍米索前列醇的治療方法反饋良好。該療法不但能減輕患者生理上的痛苦,也減輕了其精神壓力,讓患者有信心為下次妊娠做準備。