二元應對干預對乳腺癌術后患者及配偶的影響

段素偉，喬凌芳，張愛萍，豆靜靜

乳腺癌患者乳房切除后自身形象的紊亂、癌癥本身的癥狀、長期的放化療及對可能復發的恐懼等，使患者承受著嚴重的心理壓力和負擔[1]。心理資本(Psychological Capital)是指個體在成長和發展的過程中所表現出來的一種積極的心理狀態，主要包括自我效能、希望、樂觀和韌性4個方面[2]。相關研究表明乳腺癌患者心理資本越高對改善患者負性情緒和減少壓力反應具有積極的推動作用[3]。此外，有效的夫妻疾病溝通，即患者和配偶交流疾病相關信息及個人對患病及治療的感受過程[4]，不僅直接影響患者與其配偶的親密關系，還可以通過調整其應對方式來影響患者的心理壓力[5]。但受多種因素的影響，我國癌癥患者夫妻疾病溝通尚存在一定問題，如回避敏感話題、情感表露時缺乏正確回應(批評、沉默、轉移話題等)、疾病溝通水平低等[6]。二元應對模式由德國學者Bodenmann等[7]提出，是指伴侶雙方在面對壓力事件(疾病)時的共同反應和決策，強調伴侶雙方在壓力應對過程中相互幫助與支持，共同應對疾病的過程。本研究為乳腺癌患者及其配偶實施二元應對干預，有效增強了患者心理資本，減少夫妻疾病溝通問題，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2020年5月至2021年3月在我院就診的100例乳腺癌患者為研究對象。將2020年5～10月入院患者50例分為對照組，將2020年11月至2021年3月入院患者50例分為干預組。納入標準：①經組織病理學確診為乳腺癌，行改良根治術；②患者為女性，年齡20～65歲；③術后行蒽環類聯合環磷酰胺(序貫紫杉類)化療方案，化療周期≥6個；④已婚，主要照顧者為配偶；⑤小學及以上文化程度，有一定的溝通讀寫能力；⑥對自身疾病知情，簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重軀體疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等或合并其他惡性腫瘤；②存在認知障礙等精神性疾病；③配偶患有其他慢性疾病或精神障礙，認知理解障礙等。剔除標準：患者因自身原因主動退出；疾病進展或復發。干預過程中干預組退出2例，對照組失訪2例，最終干預組48例，對照組48例完成本研究。兩組患者及其配偶一般資料比較，見表1、表2。

1.2干預方法

對照組行常規護理，其中健康教育包括乳腺癌相關知識教育、圍術期指導、放化療注意事項講解、出院宣教及回訪等。干預組在常規護理的基礎上實施二元應對干預模式，具體如下。

1.2.1干預方案的構建 組建研究小組，包括2名具有國外進修經歷的腫瘤專家，1名具有二級資格證書的心理專家。1名護士長、2名乳腺外科護士，均為本科及以上學歷，從事乳腺腫瘤護理5年及以上。護士長作為小組組長，負責干預的督導和質量監管。組長和組員均已進行系統的二元應對干預模式培訓，并由心理專家考核合格。本研究以二元疾病管理理論為理論基礎，將患者和其配偶作為一個整體進行干預[8]。小組成員查閱國內外相關文獻[9-13]，并經專家咨詢、半結構訪談、預實驗等構建本研究干預方案。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

表2 兩組配偶一般資料比較

1.2.2干預方案的實施

主要由2名責任護士和研究者本人負責實施及資料收集、整理。干預地點為科室示教室，化療間歇期主要為居家干預，采用電話或微信對患者及其配偶進行干預。

1.2.2.1二元評估 共2次(術后1～3 d，術后14 d)，每次45～60 min。①評估患者的身體需求(癥狀、營養、疼痛等)、心理需求(壓力、病恥感、焦慮抑郁等)、社會需求(社會關系、社會支持、社會疏離等)及照護意愿。②評估患者與其配偶溝通方式、情感表達中存在的問題。③評估患者及其配偶面對患病事件的應對方式，如健康促進行為、緩解壓力的方式等。

1.2.2.2二元關系強化 于化療期及化療間歇期進行。根據二元評估內容，為患者及其配偶制定二元關系強化內容：①患者與其配偶自我表露。表露內容分為情感表達、認知評價、益處發現、展望未來4個主題。住院期間每3周表露1次，共3次。雙方根據表露的主題選擇言語表露或書面表露，每個主題表露10～15 min。一方進行表露時，另一方注意傾聽并換位思考，適時回應患者。研究者根據表露過程中提到的問題，解答患者的疑問，住院期間為患者提供安靜的示教室。居家期間鼓勵二者進行積極自我表露，如引導雙方講述一起發生過的美好回憶，如初識的場景、兒女獲得的成就、成功克服的困難等，每周表露1次，表露時間根據患者意愿決定。研究者通過微信或電話提醒和督促患者。②配偶用心陪伴。于患者術后1個月首次化療時向患者配偶一對一講解用心陪伴患者的重要性及具體做法。共1次，干預時間為45～60 min。并于每月初與患者交流實施情況及實施過程中遇到的問題。用心陪伴主要分為：a.勇于擔當。鼓勵配偶主動學習乳腺癌相關知識、放化療不良反應的觀察和處理方法；照護患者如陪同檢查、送餐、洗衣等日常生活；積極承擔安慰其他家庭成員、協調工作等社會責任。b.相伴左右。指導配偶陪伴患者。在患者身體狀況允許的情況下，陪同散步、康復鍛煉等活動；定期為患者準備小禮物如小手工、小首飾等；此外，當患者出現不良情緒時，配偶應耐心安慰和鼓勵患者。c.心靈溝通。指導配偶調節自己的情緒，保持良好的精神狀態，多用慶幸的語氣與對方交流，如慶幸發現的及時、慶幸做了手術等。學習開放式提問的方法和技巧，讓對方盡可能地表達自己的感受，同時學會適時使用身體語言加強溝通。

1.2.2.3二元應對策略 于化療期及化療間歇期進行。根據二元評估內容，為患者及其配偶制定二元應對策略，為二者提供二元應對資源。 ①疾病認知。除發放疾病相關手冊、播放科室視頻外，組織開展針對配偶的疾病知識講座，每月舉辦1次，共3次，主要在周末進行，每次30～45 min，配偶至少參加2次。內容包括乳腺癌治療原則及效果、可能出現的不良反應及應對方式、配偶在治療過程中應承擔的責任和作用等；對有淋巴水腫風險的患者，指導患者配偶練習手法引流，通過手部撫觸患者，增加二者的親密交流。講座結束進行答疑和經驗分享，并發放小禮物。②緩解壓力。住院期間指導患者及配偶日常練習減輕壓力的小技巧。如正念呼吸、靜坐冥想、漸進性肌肉放松訓練等，根據患者自身情況選擇合適的練習時間和頻次。此外，鼓勵患者及配偶培養興趣愛好，如畫畫、下棋、書法、閱讀等，增加雙方的交流互動。③健康行為。每月初患者入院化療時進行1次賦能教育[14]，共3次，每次30～45 min，并評估上次目標完成效果，必要時進行調整。患者配偶進行督促和協助。

1.3評價方法

1.3.1評價工具 ①積極心理資本問卷(Positive Psychologocal Capital Questionnaire, PPQ)，由張闊等[15]于2010年編制，主要用于評估個人目前存在或可發展的積極的心理狀態，目前已逐漸應用于慢性病患者中[4]。共包括4個維度26個條目：自我效能(7個條目)、韌性(7個條目)、希望(6個條目)和樂觀(6個條目)，采用Likert 7級評分，1～7依次表示“完全不符合”至“完全符合”。總分范圍1～182，得分越高，表示患者正向心理能力越強。該問卷內部一致性Cronbach′s α系數為0.79～0.83。在本研究中Cronbach′s α系數為0.88。②夫妻癌癥相關溝通問題量表(Cancer-related Communication Problems Scale, CRCP)由Kornblith等[16]于2006年編制形成，主要用于測量夫妻間關于癌癥相關溝通問題水平。本研究采用國內學者Li等[17]漢化的版本,量表分為15個條目、4個維度(情感支持、疾病治療、自我保護和保護緩沖)。采用3級評分，“存在不正確”=0分，“有時正確”=1分，“總是正確”=2分。總分0～30分，0～15分為輕度，16～22分為中度，23～30為重度，總分越高，表示患者夫妻間相關疾病溝通問題越嚴重。該量表各維度Cronbach′s α系數為0.77～0.85。③二元應對量表(Dyadic Coping Inventory, DCI)用于評價親密關系中雙方感知的壓力溝通和給予對方支持應對的質量。共35個條目，包括壓力溝通、支持應對、授權應對等6個維度。采用Likert 5級評分，從“極少”至“非常頻繁”分別計1～5分，得分越高提示二元應對質量越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.83～0.89[18]。

1.3.2資料收集 干預前(有2次評估，取第2次評估結果)、干預后(第4次入院化療時，即第16周)收集患者的PPQ、CRCP、DCI問卷評分及患者配偶的DCI問卷評分。收集問卷的研究員均經過規范化培訓并使用統一的指導語。

1.4統計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數據進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預前后兩組患者心理資本及夫妻疾病溝通問題得分比較 見表3。

表3 干預前后兩組患者心理資本及夫妻疾病溝通問題得分比較 分，

2.2干預前后兩組患者及其配偶二元應對得分比較 見表4。

表4 干預前后兩組患者及配偶二元應對得分比較

3 討論

3.1二元應對干預模式能夠提高患者的心理資本 乳腺癌改良根治術后常輔以放化療、內分泌治療等，在控制疾病發展、延長患者生存時間的同時，也引發了患者身體形象紊亂、胃腸道反應、性生活障礙等一系列問題，使患者面臨極大的心理壓力[19]。相關研究表明，心理資本是當個體面對壓力時保持心理健康的重要預測因子。本研究干預前乳腺癌患者心理資本得分處于中等偏低水平，尚需進一步干預以促進患者心理健康。本研究患者經過16周二元應對干預后，干預組心理資本得分明顯升高，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。可能的原因為：二元應對干預模式將夫妻雙方作為同時面對疾病的一個整體，患者配偶同步參與其中，不僅分散了患者疾病相關的壓力，同時患者配偶的陪伴能夠增強患者內心的安全感，如本研究中患者配偶主動承擔疾病相關知識的學習、與患者一起進行減壓練習和上肢功能康復訓練，并與患者積極溝通，減輕了患者的知覺壓力，促進了患者心理資本的提高。

3.2二元應對干預模式能夠降低患者與其配偶疾病溝通問題 乳腺癌患者多為女性，性格多敏感、感性，在向配偶、朋友或父母等表達或談論患癌相關的問題如恐懼、擔憂時，如得不到正確方式的回應，往往會表現出回避、拒絕等消極行為，由此產生孤獨、無助等負性情緒，在這個動態過程中就可能經歷社會疏離或社會約束感[20]。有研究顯示，配偶是患者產生社會約束的重要影響因素。配偶作為患者親密關系的一員，其與患者正確的疾病溝通至關重要[19]。而本研究應用二元應對干預模式將配偶作為干預內容的一部分，側重于患者與其配偶情感表達和溝通技巧的培訓，如自我表露、心靈溝通等項目，簡單易操作，患者容易接受，改變了患者與其配偶間不良溝通方式，降低了夫妻間疾病溝通問題，促進夫妻間互助互愛、相互理解，相互支持，共度難關。表3結果顯示，干預后干預組患者溝通問題總分及各維度得分顯著低于對照組(均P<0.01)；表4結果顯示，干預組患者及其配偶二元應對總分顯著高于對照組(均P<0.01)。

綜上所述，二元應對干預模式能夠提高患者心理資本、提高患者及其配偶的二元應對質量，減少二者疾病溝通問題。但本研究樣本量較小、干預和觀察時間較短，在未來，有待擴大樣本量長期隨訪以進一步驗證干預療效。