住院患者非計劃拔管風險評估量表的編制及信效度檢驗

沈萍，王清，馮波，趙振華，邢星敏，姚媛媛

非計劃拔管(Unplanned Extubation， UEX)是護理專業醫療質量控制指標的重要內容之一，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，即醫護人員非診療計劃范疇內的拔管[1-2]。發生非計劃拔管可能導致患者身體損傷、增加痛苦、延長住院時間、甚至危及患者生命，同時也是導致醫患矛盾的重要事件之一[2-3]。從患者安全角度來看，提升管路安全，降低非計劃拔管是我國患者安全目標之一，也是護理安全管理的重點環節，而建立管路安全管理制度和風險評估流程是提升管路安全的首要任務[3-4]。國內已有部分學者探索研究住院患者非計劃拔管風險預警系統或評估工具[5-7]，但危險因素多由經驗得來，或僅局限于某一專科，部分評估工具敏感度或特異度不高、預試驗樣本量不足、未考慮到患者鎮痛鎮靜評分，以及風險評估中涉及較多護理人力資源相關因素, 不利于護理人員的評估與干預。基于此，本課題組在系統文獻研究的基礎上，全面分析非計劃拔管的危險因素，結合近年非計劃拔管數據的系統分析，構建住院患者非計劃拔管風險評估量表，并探討其可行性、適用性及臨床預測的準確性，為有效評估置管患者非計劃拔管風險，及時采取防范措施提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①課題組資料。課題組核心成員8名，包括主任護師2名，副主任護師1名，主管護師4名，護師1名；本科4名，碩士4名。8名組員均為我院危重癥護理學組成員。②函詢專家資料。納入標準：從事臨床護理或護理管理工作≥10年；中級及以上職稱；本科及以上學歷；在管道護理、護理質量管理方面具有豐富經驗。共納入省內7所三級甲等醫院的臨床護理及護理管理專家20人，主要研究領域有呼吸重癥護理、危重癥護理、老年護理、消化內科護理、輸液治療護理、腫瘤護理等。男1人，女19人；年齡34～56(45.60±6.42)歲。工作年限14～35(24.21±6.90)年，其中20年及以上12人。學歷：碩士 2人，本科18人。職稱：中級7人，高級13人。從事護理管理工作14人，從事臨床護理工作6人。③量表施測對象。本研究采用目的抽樣，選擇我院2018年1月至2020年4月發生非計劃拔管數量排名前8的科室，包括重癥醫學科、神經內科監護室、消化科監護室、血液科、神經外科監護室、脊柱外科、老年科、普外科，納入2020年8～9月住院的留置導管患者為研究對象。納入標準：有留置導管的住院患者。排除標準：住院時間≤24 h；僅留置外周靜脈短導管。入選患者201例，男120例，女81例；年齡12～95(62.37±19.10)歲。診斷包括重癥肺炎、臟器衰竭、胃腸外科術后、脊柱側彎術后、消化道出血、腦卒中；管路包括氣管插管、深靜脈、引流管及胃管、尿管等。其中實施鎮靜患者41例，留置管道數量>2根161例，留置管道數量≤2根40例。

1.2方法

1.2.1量表的編制

1.2.1.1形成量表條目池 課題組以非計劃拔管、意外拔管、自拔管及管道脫出、脫管、滑管、故意拔管，以及風險因素、危險因素、評估、風險為中文關鍵詞，以unplanned extubation，UEX，accidental extubation，AE，self extubation，uninten* extubation，unexpected extubation，spontaneous extubation，risk factor，hazard，assess*為英文關鍵詞，系統檢索萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、EBSCO等國內外數據庫，結合我院2017～2019年的非計劃拔管數據分析，經小組討論、專家會議，初步擬定住院患者非計劃拔管風險評估量表條目池，主要包括年齡、神志意識及精神狀態、疼痛、舒適度、溝通合作、行為活動、導管留置、導管固定、人員配置、環境設施共10個核心指標，依據核心指標設計內容、條目，形成57個風險指標。

1.2.1.2專家函詢 分別于2019年7月、9月，通過電子郵件進行2輪函詢，限定在規定的2周內發回。指標重要性得分按照Likert 5級評分法(1～5)表示，專家根據自己對本項目的熟悉程度和判斷依據打分。指標篩選標準：條目重要性賦值均數≥4，變異系數≤0.25，并結合專家意見決定條目取舍。本研究根據2輪Delphi專家函詢的建議，結合研究小組的討論意見，刪除“年齡”“人員配置”“環境設施”3個核心指標，合并“疼痛”“舒適度”核心指標。“神志意識及精神狀態”維度設置“實施鎮靜”和“未實施鎮靜或不適用Richmond躁動-鎮靜量表評估”2種情形，刪除“年齡<5或≥70”，“自理能力”“陪護”“導管位置”“固定難度”“床護比”“護士能級”“班次”等相關指標。根據專家建議導管留置特別標注“不含外周靜脈短導管”，“導管固定特別標注多根導管不累計，取最高分值”。最終得到6個核心指標，包括神志意識及精神狀態、舒適度、溝通合作、行為活動、導管留置及導管固定，對每一個核心指標進行細化，共計25個條目，得分最高為16分，最低為2分。

1.2.2量表的驗證

1.2.2.1量表施測 由經過培訓的責任護士采用面對面評估方法，對所有新入院帶入導管或新置入導管的患者評估非計劃拔管的風險，原則上應在入院后2 h內完成首次評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后回室2 h內完成首次評估，入院時無導管的患者，新置入導管后2 h內完成首次評估。評分≥6分屬于拔管高風險患者，原則上班班評估，每日白班記錄，并按要求實施相應的防范措施。如評分<6分則無需復評，應在出現病情變化或留置導管發生變化時再進行評估，如患者突發意識改變、新增或減少導管留置、調整鎮痛鎮靜方案，則再次評估。201例共完成非計劃拔管風險評估598例次。201例患者住院期間有14例發生非計劃拔管，其中男9例，女5例；年齡34～92(60.85±20.19)歲。距離非計劃拔管事件發生前最近的一次評分為5～14分，中位數8.0分，其中≥6分13例，<6分1例。14例患者分布在重癥科室4例、外科病房6例、內科病房4例；拔除的導管包括深靜脈3根，鼻腸管3根，血濾導管2根，引流管2根，氣管插管1根，臨時起搏器1根，胃管1根，尿管1根。

1.2.2.2量表效度驗證 邀請我院護理管理、神經專科、呼吸專科、消化專科及重癥護理專家8人進行評分。科室：重癥醫學2人，外科病房3人，內科病房3人。學歷：本科6人，碩士2人。職稱：中級3人，副高及以上5人。采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示不適合、比較不適合、比較適合、適合。選取非重癥單元30例患者，由經過培訓的12名護理人員在不同的班次對患者非計劃拔管風險進行評分，每位護理人員對同一患者的重復評價時間>24 h。

1.2.3統計學方法 ①通過函詢問卷回收情況評價專家積極性；通過權威系數、協調系數來評價專家意見的集中程度及一致性。②按優序圖的方法建立矩陣圖，對第2輪函詢問卷中優序圖部分進行提取及綜合分析一級指標權重，0.5表示兩兩比較不重要，0表示兩兩比較同樣重要，1表示兩兩比較更重要。根據專家對各項指標重要程度的判斷確定二級指標的權重，即每位專家對二級指標的重要性給予評分，將二級指標的得分除以該一級指標下所有二級指標的總得分值，即為該二級指標的權重系數。③效度。計算條目水平和量表水平的內容效度指數。通過分析住院患者非計劃拔管風險評估量表的分值與是否發生非計劃拔管的相關性(Spearman相關性分析)來檢驗量表的效標效度。④信度分析。采用重測信度，Pearson相關系數進行分析。⑤量表靈敏度、特異度以及高危臨界值。共納入研究對象201例，共完成非計劃拔管風險評估598例次，每例評估1～8次，取時間上距離結局指標最近的1次評分來與實際發生結果進行比照。描繪受試者操作特征曲線，以靈敏度(真陽性率)為縱坐標，1-特異度(假陽性率)為橫坐標，找出在最佳高危臨界值及其對應的識別能力。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家積極性、權威程度、協調系數 第1輪專家函詢共發放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率為100%；第2輪專家函詢共發放20份問卷，回收有效問卷19份，有效回收率為95.0%。2輪專家函詢的專家權威程度分別為0.896、0.885，協調系數分別為0.222、0.384，均P<0.001。

2.1.2住院患者非計劃拔管風險評估表的各條目權重 見表1。

表1 住院患者非計劃拔管風險評估量表的構成、組合權重與賦值情況

2.2內容效度及效標效度 評估量表條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.750～1.000，總體水平的內容效度指數(S-CVI)為0.896。以實際發生非計劃拔管作為效標，Spearman相關系數為0.225，P=0.001。

2.3信度 評估量表的重測信度為0.931，P=0.000。

2.4量表的靈敏度、特異度及高危臨界值 8個科室共201例患者試用結果顯示，量表的受試者操作特征曲線下面積為0.760[P=0.002, 95%CI(0.638,0.881)]，最佳高危臨界值為6.5分，靈敏度為0.692，特異度為0.670，約登指數為0.362。

3 討論

3.1住院患者非計劃拔管風險評估量表構建的必要性與可靠性 對置管患者進行非計劃拔管風險評估是預防非計劃拔管的關鍵步驟，而高敏感度、高特異性的風險評估工具對于早期識別非計劃拔管高危因素，具有至關重要的意義。本研究構建的住院患者非計劃拔管風險評估量表，從患者角度出發，考慮到患者疾病狀態、藥物治療、舒適度、溝通合作、導管等多種因素，內容直觀、簡便易操作，為臨床提供了便捷、有效的非計劃拔管風險評估工具，有利于幫助臨床護理人員早期識別非計劃拔管高風險患者，盡早采取措施預防意外拔管。量表的構建基于系統文獻研究、專家會議、專家函詢，采用優序圖法進行權重賦值，其構建過程科學、嚴謹。該量表的內容效度為0.896，量表得分與非計劃拔管發生具有顯著的相關性(P=0.001)，重測信度為0.931，證明量表的可靠性。

3.2住院患者非計劃拔管風險評估量表具有較好的預測能力 預測能力反映評估工具篩查結果的真實性，即準確識別高危患者的能力。本研究通過對8個科室201例患者進行非計劃拔管風險評估，結果顯示，住院患者非計劃拔管風險評估量表的受試者操作特征曲線下面積為0.760，當評分為6.5分時該量表預測非計劃拔管的敏感度為0.692，特異性為0.670，約登指數為0.362。本研究的201例患者，實際發生14例非計劃拔管，其中13例患者非計劃拔管風險評分≥6分，說明該量表具有較好的陽性預測率，可用于篩查非計劃拔管高危人群。鑒于量表總分為整數， 因此建議當評分≥6分時，即為非計劃拔管高危人群，應采取相應的預防措施。

3.3住院患者非計劃拔管風險評估量表適用范圍廣泛 本研究的住院患者非計劃拔管風險評估量表評估內容包括神志意識及精神狀態、舒適度、溝通合作、行為活動、導管數量、導管固定6個核心條目。精神意識狀態是發生非計劃拔管的關鍵危險因素之一[8-11]，本研究給予了較高的權重。量表中的神志意識及精神狀態維度涵蓋了2種情況，即實施鎮靜治療和未實施鎮靜或者實施鎮靜治療不適用Richmond躁動-鎮靜量表評估的患者，同時將癡呆、譫妄、情緒、精神等因素納入神志意識及精神狀態的評估中，并賦予不同的權重進行評分，保證該維度評估的全面性與完整性。另外，舒適度改變是導致發生非計劃拔管的重要因素[7，12]，本量表的舒適度評估中包括患者是否有疼痛及疼痛程度、舒適感和對導管的耐受情況，同時還考慮到不同患者的特點，如重癥監護患者等，適用于多種診療情境下患者非計劃拔管風險評估。既往針對非計劃拔管的研究涉及到患者的年齡、性別、時段及約束管理等[10，13-14]，但近年來的研究表明，高齡患者的非計劃拔管事件主要因患者溝通與理解能力較差，而男性患者則更為敏感、易激惹，即年齡和性別并不是非計劃拔管的獨立危險因素，多與患者的意識水平、溝通與合作程度相關[14-17]，故本量表直接考察患者的意識水平及溝通合作指標來替代對年齡或性別的評估，根據患者實際臨床反應給出精準的風險評估值。不同時段發生非計劃拔管確有不同，但多與護理人力資源安排有關，該因素并非患者本身的個體因素；身體約束是預防非計劃拔管的重要措施之一，且近年來的研究也表明，約束并不能減少非計劃拔管事件的發生[7，18-19]，而作為從患者個體因素進行評估，本研究未將上述危險因素納入其中。

3.4非計劃拔管風險評估量表臨床應用要點 本研究中以評分≥6分作為非計劃拔管高危人群，除僅留置外周靜脈短導管的患者不需要評估外，所有留置導管的患者均需評估，且原則上在入院后或回室后2 h內完成評估，如出現病情變化或導管數量變化時，應隨時評估。“神志意識及精神狀態”維度包含2種情況，評估時僅可選擇一種情況評分，不應累計算分；多種導管留置采取不同的固定方式，取得分最高者，不累計算分。

4 小結

本研究構建的住院患者非計劃拔管風險評估量表，可以為臨床護理人員早期識別非計劃拔管高危人群提供有效的評估工具。但本研究僅選取南京市一所三級甲等醫院，樣本來源較為單一，今后可考慮進行大樣本、多中心的研究以驗證量表的預測效果。另外，隨著護理信息化的發展以及臨床決策支持系統的應用，后續可考慮將該量表嵌入信息系統并建立知識庫，以期實現評估數據信息共享與自動導入，以及針對高危患者相應的危險因素實施基于循證的、個體化的預防措施，降低非計劃拔管發生率。