支氣管肺發(fā)育不良兒童家庭氧療的最佳證據(jù)總結(jié)

賀芳，林艷，王亞珂，孫軼，劉會，曹蕾，陳金璐，張彩鳳

隨著我國NICU救治水平的提高，早產(chǎn)兒存活率明顯上升，但作為早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥之一的支氣管肺發(fā)育不良(Bronchopulmonary Dysplasia,BPD)發(fā)生率也隨之升高，我國發(fā)生率為24.9%～63.2%，美國為50.8%[1-3]。BPD疾病周期長，可從新生兒期延續(xù)到幼兒期，對氧氣依賴時間非常長，氧療時間可長達(dá)10.1～33.1個月，>30% BPD兒童出院后仍需氧氣治療，近年來在家庭實(shí)施氧氣治療越來越常見[4]。家庭氧氣治療(Home Oxygen Therapy，HOT)是指任何原因?qū)е碌穆缘脱跹Y患者在家中補(bǔ)充氧氣以維持氧合，可以是每天24 h或僅在睡眠期間提供氧氣治療[5-8]。實(shí)施家庭氧療可縮短BPD患兒住院時間，減少親子分離，讓患兒盡早回歸家庭生活[5]。然而，目前關(guān)于家庭氧療的護(hù)理尚無統(tǒng)一的規(guī)范，導(dǎo)致患兒有氧療不足或者過度的風(fēng)險[6，8]。護(hù)士是臨床上對家庭氧療進(jìn)行教育和指導(dǎo)的實(shí)踐者，本研究總結(jié)BPD兒童家庭氧療的相關(guān)證據(jù)，為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 方法

1.1問題確立 本研究應(yīng)用PIPOST 確立研究問題。P(Population)指支氣管肺發(fā)育不良出院后家庭氧療的兒童；I(Intervention)指家庭氧療的干預(yù)措施；P(Professional)指應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)生和護(hù)士；O(Outcome)指家庭氧療時長、再入院率、生長發(fā)育趨勢；S(Setting)指應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)療場所；T(Type of Evidence)指證據(jù)類型，包括臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價。

1.2檢索策略 以支氣管肺發(fā)育不良、家庭氧療、出院氧療為中文關(guān)鍵詞，以bronchopulmonary dysplasia/BPD、home oxygen therapy、oxygen therapy after discharge為英文關(guān)鍵詞。按照“6S”證據(jù)模型，自上而下檢索美國指南網(wǎng)(NGC)、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站(RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)(NICE)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南組網(wǎng)站(NZGG)、國際網(wǎng)絡(luò)指南網(wǎng)(GIN)、WHO指南網(wǎng)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、美國兒科學(xué)會網(wǎng)站(American Academy of Pediatrics，AAP)、中國循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站、UpToDate、臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Clinical Evidence)、最佳臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(Best Practice)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute, JBI)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2021年8月。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入有關(guān)支氣管肺發(fā)育不良兒童家庭氧療相關(guān)文獻(xiàn)；語種為英語或中文；研究類型為臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、計劃書或草案、無法獲得全文、文獻(xiàn)評價質(zhì)量低。

1.4文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn) ①指南的評價采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREE Ⅱ)[9]。根據(jù)其6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的數(shù)量和各條目評分綜合判斷指南的質(zhì)量，分為3個等級：A級為直接推薦，即6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分>60%；B級為需要需要修改完善，即6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分30%～60%；C級為暫不推薦，即6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分<30%。本研究納入A、B級推薦的指南。②專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實(shí)性評價工具評價(2016 版)[10]。共6個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評價，本研究納入≥3個“是”的文獻(xiàn)。③臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價。本研究從檢索到的證據(jù)總結(jié)中追溯到1篇隊列研究，使用JBI隊列研究評價標(biāo)準(zhǔn)(2016 版)進(jìn)行質(zhì)量評價[10]。④系統(tǒng)評價采用JBI系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)(2016 版)進(jìn)行質(zhì)量評價[10]。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價和證據(jù)匯總 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價由2名(指南為4名)經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)、碩士學(xué)位且取得兒科/新生兒專科護(hù)士資格證的研究者嚴(yán)格按照評價標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評價，如有分歧，由院內(nèi)循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。2名研究者采用內(nèi)容分析法進(jìn)行獨(dú)立內(nèi)容分析，對納入的證據(jù)進(jìn)行獨(dú)立內(nèi)容分析，提取作者、來源、類型、主題和發(fā)表時間，提取結(jié)果經(jīng)2人交叉核對。對來源于JBI的證據(jù)，直接應(yīng)用其證據(jù)分級和推薦級別，對其他來源的證據(jù)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)進(jìn)行評價和預(yù)分級[10]。預(yù)分級后在FAME結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床護(hù)理專家意見確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度(A級為強(qiáng)推薦，B級為弱推薦)[10]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 初檢共獲得419篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入8篇。包括臨床決策1篇[11]、指南3篇[12-14]、證據(jù)總結(jié)1篇[15]、專家共識3篇[16-18]。

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 3篇指南[12-14]在范圍和目的、參與人員、清晰性、獨(dú)立性領(lǐng)域的評價均為100%；嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域標(biāo)化得分37.5%～87.5%，中位數(shù)60.4%；適用性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分66.7%～91.7%，中位數(shù)75%，指南適用人群明確，指南開發(fā)小組涵蓋了該領(lǐng)域權(quán)威專家，推薦意見清晰，綜合評價為A級推薦。

2.2.2專家共識 3篇專家共識[16-18]，對其所有條目進(jìn)行評價，結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高。

2.2.3臨床決策和證據(jù)總結(jié) 本研究納入1篇臨床決策[11]和1篇證據(jù)總結(jié)[15]，提取的證據(jù)來源于1篇指南[12]，2篇專家共識[17-18]，1篇隊列研究[19]。其中指南包含于本研究檢索到的指南，專家共識[17-18]包含于本研究檢索到的專家共識，不再重復(fù)評價。Lau等[19]的隊列研究，11個條目中除第9條“隨訪是否完整、如果不是，是否描述并分析失訪的原因？”因研究存在失訪但未報告并描述失訪原因評價為“否”外，其余條目均評價為“是”，研究整體設(shè)計良好，予以納入。

2.3證據(jù)匯總與最佳證據(jù) 對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，從出院準(zhǔn)備、家庭氧療實(shí)施、減停氧氣3個維度進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成29條最佳證據(jù)，見表1。

3 討論

現(xiàn)階段，國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對患兒家庭氧療的評估指導(dǎo)、隨訪、復(fù)查監(jiān)督存在不足。家庭氧療僅按照臨床經(jīng)驗實(shí)施，不僅影響患兒治療效果，還增加了安全風(fēng)險。因此，有必要綜合BPD兒童家庭氧療的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。本研究納入的證據(jù)涵蓋了出院準(zhǔn)備、家庭氧療實(shí)施、減停氧氣3個方面。1～11條總結(jié)了BPD患兒家庭氧療出院準(zhǔn)備方面的證據(jù)，包括出院標(biāo)準(zhǔn)、出院前培訓(xùn)教育和居家環(huán)境準(zhǔn)備。BPD患兒出院時對氧氣的需求必須穩(wěn)定，SpO2應(yīng)保持在0.93或更高，在氧氣斷開的情況下應(yīng)能在短期內(nèi)承受環(huán)境空氣[15]。為保障家庭氧療的安全性，父母/照顧者必須接受家庭氧療使用方面的培訓(xùn)，包括學(xué)會觀察呼吸困難的表現(xiàn)，掌握吸氧設(shè)備、復(fù)蘇囊、監(jiān)護(hù)儀的使用和應(yīng)急事件的處理等，還必須知道常見設(shè)備故障的處理以及如何聯(lián)系設(shè)備供應(yīng)商[17]。

12～24條總結(jié)了家庭氧療實(shí)施方面的證據(jù)，包括氧療方案、監(jiān)測和隨訪。家庭氧療處方必須由兒科或肺科醫(yī)生制定[15]。家庭氧療最常見的是使用雙鼻插管吸氧，優(yōu)點(diǎn)是安全、固定好，便于說話和進(jìn)食[15，18]。氧氣來源有氧氣濃縮器和液態(tài)氧氣，氧氣濃縮器優(yōu)點(diǎn)為易獲得、能提供無限量氣體、成本低、易操作、體積小，缺點(diǎn)為需用電；液態(tài)氧氣優(yōu)點(diǎn)為可移動、無需電力，缺點(diǎn)為成本貴、需再補(bǔ)充[17]。醫(yī)用氧氣是一種冷的干燥氣體，需要上呼吸道加濕才能使其在37℃下達(dá)到100%的濕度，氧流量大于1 L/min或通過氣管切開術(shù)給予氧氣時，建議加溫加濕[15]。在體重較輕的嬰兒中，微小的流速調(diào)節(jié)確實(shí)會對SpO2產(chǎn)生重大影響，因此建議采用低流量計調(diào)節(jié)氧氣流量[15]。家庭氧療的實(shí)施要基于目標(biāo)SpO2，以免氧療不足或過度。有系統(tǒng)評價指出，早產(chǎn)兒目標(biāo)SpO20.85～0.89雖降低了重度視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，但提高了病死率，而目標(biāo)SpO20.90～0.95增加了重度視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，但其存活率更高[20]。有研究指出，SpO2高于0.95可能是不必要的，而0.90以下可能導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局[21-22]。因此，專家建議對于接受輔助供氧的糾正胎齡≤34周嬰兒，推薦SpO2目標(biāo)水平范圍為0.90～0.94[11，18]。對于糾正胎齡>34周嬰兒及兒童，推薦SpO2為0.93～0.95[13，15]。BPD患兒出院時糾正胎齡通常>36周，因此，出院后其SpO2通常為0.93～0.95[13，15]。BPD患兒出院后并發(fā)癥發(fā)生率高，再入院風(fēng)險高，對醫(yī)療保健的后續(xù)服務(wù)需求極高。現(xiàn)有的傳統(tǒng)門診隨訪形式難以滿足其實(shí)時的、 動態(tài)的、復(fù)雜的延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求，因此應(yīng)建立多學(xué)科團(tuán)隊對患兒進(jìn)行隨訪[15-16]；建議醫(yī)護(hù)人員可利用我國日益發(fā)達(dá)的移動醫(yī)療技術(shù)[23]，將家庭氧療循證證據(jù)整合到移動醫(yī)療平臺，進(jìn)行移動智能隨訪，以實(shí)現(xiàn)高效、優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，提高兒童的健康水平。

表1 BPD兒童家庭氧療的最佳證據(jù)總結(jié)

25～29條總結(jié)了減停氧氣的證據(jù)。BPD患兒的肺部疾病通常會逐漸改善。如果滿足以下條件，則可認(rèn)為患兒適合斷氧：①生長發(fā)育趨勢良好；②健康狀況穩(wěn)定，沒有任何當(dāng)前或近期的急性疾病；③體格檢查沒有呼吸功能受損的證據(jù)；④SpO2穩(wěn)定在最小氧氣補(bǔ)充量下的測量值0.93；⑤超聲心動圖確定無肺動脈高壓或該情況得到改善[12-13, 15, 17]。完全斷氧不可能一次完成，通常需要反復(fù)多次嘗試。停止氧療后，家庭氧療設(shè)備必須在家中至少保留3個月，如果在冬季，通常將其保留到冬季結(jié)束，可于患兒病情復(fù)發(fā)時緊急使用[17]。

由于領(lǐng)域的證據(jù)以基于專家意見的指南、專家共識居多，缺乏基于高質(zhì)量的原始研究如隨機(jī)對照試驗制定的指南。今后可開展家庭氧療方面的多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗或前瞻性隊列研究等高質(zhì)量的臨床研究，以為該領(lǐng)域提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。