哺乳期婦女膳食營養管理的最佳證據總結

岳微，韓欣芮，陳善霞，劉娜，羅江荷，楊明

哺乳期婦女在經歷妊娠和分娩之后，需要盡快合理地補充營養物質。但研究發現，大部分哺乳期婦女均存在膳食結構不合理,部分營養素攝入不足的問題[1-2]。營養物質攝入不足不僅影響哺乳期婦女的健康狀況，還會影響母乳喂養嬰兒的認知發育能力和生長發育速度[3]。優化膳食營養管理對合理調整哺乳期婦女飲食結構，改善營養水平具有重要意義。近年來，國內外發布的哺乳期婦女膳食營養指南大多數側重于營養物質的攝入量及來源，對哺乳期婦女膳食營養管理的證據較籠統。因此，本研究通過系統檢索國內外相關文獻，運用循證方法綜合哺乳期婦女膳食營養管理的最佳證據，旨在形成詳實的膳食營養管理方案，為規范哺乳期婦女膳食營養管理提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 根據JBI循證護理中心提出的PIPOST模型構建循證問題。P(Population)即證據使用的人群為哺乳期婦女；I(Intervention)即干預措施為膳食營養管理；P(Professional)即應用證據的專業人員為護理管理者、醫護工作者、衛生保健人員、營養師、哺乳期婦女、家屬；O(Outcome)即結局指標包括BMI、貧血發生率等；S(Setting)即證據應用場所為社區、醫院和家庭；T(Type of evidence)即應用證據類型包括臨床決策、最佳證據、指南、證據總結、系統評價和專家共識。

1.2證據檢索策略 按照“6S”金字塔模型[4]，自上而下依次計算機檢索關于哺乳期婦女膳食營養管理的相關證據。檢索范圍包括UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛生保健中心、世界衛生組織(WHO)、國際指南協作網(GIN)、蘇格蘭學院間指南網絡(SIGN)、新西蘭指南組織(NGG)、美國國家臨床指南中心(NGC)、英國國家醫療保健優化研究所(NICE)、醫脈通指南網、梅斯指南網、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、美國婦產科醫師協會(ACOG)、皇家婦產科醫師學院(RCOG)、美國膳食指南網(DGA)、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普和萬方數據庫。檢索關于哺乳期婦女膳食營養管理的相關證據。中文檢索詞為：哺乳期，泌乳期，哺乳期婦女，哺乳期婦女；營養，營養物質，膳食，蛋白質，脂肪，礦物質，維生素，鈣，鐵，鈉，蔬菜，水果，飲料；指南，證據總結，系統評價，專家共識。英文檢索詞為(“lactation period”OR “breastfeeding period”OR“breastfeeding mother”OR “breastfeeding women” OR “lactating women” OR “lactating mother”) AND (“nutrients”OR “nutrition” OR “diet*”OR “food*” OR “protein”OR “fat”OR “mineral*”OR ”vitamin*”OR “calcium”OR “iron”OR “sodium” OR “vegetables”OR ”fruit”OR “drink*”) AND (“guideline*” OR “evidence summary” OR “systematic review”OR “expert consensus”)。檢索時間為建庫至2021年1月。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為哺乳期婦女；涉及膳食營養健康教育、注意事項、營養物質攝入推薦、食品安全管理等相關研究；②研究類型包括指南、證據總結、系統評價和專家共識；③所有納入的指南、證據總結、系統評價采用最新發布的版本；④納入研究發表語言為英文或中文。排除標準：①對國外指南進行中文翻譯的原版；②收錄重復的指南；③僅為指南擬定計劃書、報告書；④未獲取全文；⑤文獻的質量評價較低。

1.4文獻質量評價標準 指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[5]工具進行質量評價。系統評價采用AMASTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2)工具[6]進行質量評價。專家共識采用JBI循證衛生保健中心意見和共識類的評價標準(2016)[7]進行評價。證據總結需要根據原始文獻的類型選擇相應的評價標準單獨進行質量評價。

1.5文獻質量評價過程 由2名已完成相關循證課程學習并受過系統培訓的研究者獨立進行評價，如出現意見分歧，與第3名研究者進行商議達成一致。當不同來源的證據結論產生沖突時，應遵循以下納入原則：循證證據優先，高質量證據優先，最新發表的權威文獻優先。

1.6證據分級與推薦級別標準 遵循JBI的證據分級與推薦級別系統(2014版)，課題組對納入每條證據的等級根據研究的設計類別分為Level 1～5。根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定每條證據的推薦級別，即A級(強推薦)和B級(弱推薦)。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果 共檢索到1 724篇文獻，刪除重復文獻后剩余837篇，初篩后獲得53篇文獻，閱讀全文再次進行篩選，最后納入15篇文獻，包括6篇指南[8-13]、3篇系統評價[14-16]、6篇專家共識[17-22]，所有納入文獻的特征見表1。

表1 納 入 文 獻 的 特 征

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 在指南的標準化百分比中，共納入6篇指南[8-13]的6個領域(范圍和目的、參與人員、制定嚴謹性、表達明晰性、應用性標準化、編輯獨立性)的標準化百分比分別為：13.89%～100%；8.33%～94.44%；8.33%～88.54%；72.22%～100%；16.67%～97.92%；0%～100%。WHO[10]和NHMRC[13]的指南在所有領域的標準化百分比≥60%，推薦級別為A級。此外，除了加拿大衛生部的指南[12]推薦級別評定為C級外，其余指南推薦級別均為B級。

2.2.2系統評價和專家共識的質量評價結果 納入3篇系統評價[14-16]，其中Abe等[14]的研究除“是否對研究結果的任何異質性進行合理的解釋和討論”這一條目的評價結果為“否”以外，其他條目評價結果均為“是”。Harding等[15]和Oliveira等[16]的研究除了“是否聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法？”和“對于與研究方案不一致處是否進行聲明？”2個條目的評價結果為“否”外，其他條目均為“是”。此外，納入6篇專家共識[17-22]，除條目“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”的評價結果為“否”外，其他評價結果均為“是”。系統評價和專家共識的整體質量比較高，準予納入。

2.3證據匯總及描述 通過對哺乳期婦女膳食營養管理的證據進行匯總提取，最后在食品安全、營養物質攝入、補充劑使用、飲料選擇、特殊人群考慮5個方面形成29條最佳證據，見表2。

表2 哺乳期婦女膳食營養管理的最佳證據總結

3 討論

目前我國缺乏專門針對哺乳期婦女膳食營養管理的比較全面的相關標準。而我國營養學會發布的《哺乳期婦女膳食指南》[21]中，大多數推薦意見只涉及到哺乳期婦女的營養物質攝入和飲料選擇的注意事項。因此，本研究基于臨床需要，總結了29條相關證據，為規范我國哺乳期婦女膳食營養管理提供循證參考。

第1～4條證據表明從政策層面和自身來提高哺乳期婦女食品安全行為。研究發現，在中國，食物溫度計的普及率和使用率并不是很高[23]。采取措施積極推廣食物溫度計的使用有利于進一步規范哺乳期婦女食品安全行為。新西蘭和加拿大的膳食指南[9,12]均指出哺乳期婦女學會閱讀食品標簽才會更容易鑒別并選擇含鈉、糖、飽和脂肪量較低的食品。而在我國，大多數人并不能正確理解食品營養標簽上的內容，營養標簽的使用情況并不理想[24-25]。第5～17條證據總結了哺乳期婦女需要攝入多樣化的營養物質，主要包括各種蛋白質、不飽和脂肪酸、DHA、維生素、鐵、碘、鈉、葉酸、蔬菜、水果等的攝入量及攝入來源。豐富的海產品尤其是魚類可以為哺乳期婦女提供包括維生素和DHA在內的多種營養物質。但是魚類種類豐富，一些魚比如鯊魚、劍魚、穿梭針魚自身汞含量較高，哺乳期婦女攝入過多的汞會損害嬰兒的大腦和神經系統發育，因此，應選擇甲基汞含量較低的魚類。第18～20條證據描述了哺乳期婦女使用補充劑的條件，3條證據的等級不一。從食物中攝入營養物質是哺乳期婦女的首選，但在個性化調整飲食結構后哺乳期婦女營養需求仍得不到滿足，可考慮使用補充劑，尤其是遵循素食飲食模式的哺乳期婦女。由于宗教、保護動物或擔憂環境可持續性發展等原因，部分人會選擇素食飲食。考慮到素食飲食者膳食結構的特殊性，哺乳期婦女哺乳期間最好向醫生、助產士或營養師咨詢額外的營養信息與指導，以確定是否需要補充鐵、維生素B12或其他營養物質。目前中國母嬰DHA的攝入水平、營養狀況和相關干預性研究的證據較少，亟待開展相關研究。第21～25條證據從首選飲料、備選飲料、每日攝入量及注意事項等方面總結了哺乳期婦女關于飲料的選擇。證據等級不一，而且推薦強度也不一樣。有研究發現，哺乳期間婦女飲酒會使6～7歲的兒童認知能力降低[26]，而攝入大量咖啡因會使嬰兒產生睡眠障礙并影響系統發育[27]。因此，為了母嬰健康，哺乳期婦女最好避免攝入酒精，大量的茶和咖啡。第26～29條證據分別對低經濟收入、患有痔、會陰部損傷、便秘或貧血的哺乳期婦女進行營養管理，臨床實際中有的哺乳期婦女會存在這些情況，針對這些特殊群體的營養管理有助于機體維持營養健康的狀態。

4 小結

本研究總結了哺乳期婦女膳食營養管理的29條最佳證據，涉及食品安全、營養物質攝入、補充劑使用、飲料選擇、特殊人群考慮5個方面，為臨床決策者、哺乳期婦女及家屬提供營養指引。本研究納入的大多數證據主要來自國外文獻，考慮到種族不同及地理環境、文化背景、信仰及價值觀之間的差異性，建議在采納證據的過程中考慮每條證據的可行性與適宜性，并結合哺乳期婦女意愿、促進及阻礙因素等，有針對性地選擇適合個體的最佳證據，進一步規范哺乳期婦女膳食營養管理。