普惠型醫療保險發展：實踐困境與優化方向

○許榮庭 沈袁恒

1.廣州醫科大學附屬第二醫院 廣東廣州 510260

2.澳門科技大學 澳門特別行政區 999078

3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院 上海 200092

一、普惠型醫療保險的背景

（一）普惠型醫療保險的內涵

普惠保險指的是保險公司等有關機構基于國家引導政策，在政府支持下為居民提供的兼顧商業可持續性與全民機會平等原則的保險，其突出特征之一是具備福利性。普惠型醫療保險是普惠保險在醫療健康領域的創新型保險，是一種介于商業保險與基本醫療保險之間的商業健康保險產品。從投保范圍來看，普惠型醫療保險大大放寬了等待期、次健體限制及年齡等限制，且報銷范圍涵蓋醫保目錄中的特藥報銷與醫療費用二次報銷，具有兜底、基礎、普惠特性。從參與主體看，普惠型醫療保險的主辦方主要為保險公司，政府、第三方科技平臺主要負責信用背書、技術支撐等工作。從目標功能看，普惠型醫療保險是商業健康保險及基本醫療保險的有效補充，在一定程度上強化了對患病群體、老年群體的保障，是我國建構多層次醫療保障體系的重要嘗試。

（二）普惠型醫療保險的緣起

醫療保險制度的出現最早可追溯到中世紀的西歐。伴隨資產階級革命成功和工業技術不斷成熟，歐洲地區原有大量家庭作坊被更具效率的工廠所取代，第一批近代工人隊伍也開始產生。然而，由于工傷事故、流行疾病普遍存在，工人迫切需要相應醫療照顧。部分地區工人自發籌集資金專門用于醫療開支，形成了最原始的醫療保險形式。其中代表性較強的是英國17世紀末產生的“友誼會”，其運作形式為成員向社團繳納會費形成共同基金，在成員生病時從基金中專門撥款。此后，伴隨社會發展水平不斷提升，醫療保險開始引起政府關注。1883年，德國頒布《勞工疾病保險法》，強制要求特定行業中工資低于規定值的工人加入醫療保險基金會。基金會擁有向雇主及工人征收基金權利，所得基金用于勞工疾病救治。至此，醫療保險逐漸演變為一種強制性的公共社會保險制度。1929年世界經濟危機爆發后，越來越多國家開始認識到醫療保險的必要性。美國、英國等發達國家均以立法形式對本國醫療保險對象、范圍、待遇等進行規范。我國也在20世紀50年代相繼頒布《中華人民共和國勞動保險條例》《衛生部關于公費醫療的幾項規定》等文件，通過合作醫療、勞保醫療等形式推行醫療保險制度。

在政府逐步推行公共醫療保險的同時，商品經濟與工業化飛速發展使得居民健康風險因素不斷增加，客觀上刺激并加快了各國商業健康保險的衍生與發展。20世紀30年代，美國出臺“藍盾”和“藍十字”計劃，至此，真正具有現代意義的首個商業健康保險計劃正式產生。20世紀70年代開始，各國陸續步入醫療保障體系市場化改革階段。此階段，各國為有效提升醫療保障體系運行效率，紛紛將商業健康保險納入到公共醫療服務的管理與競爭中。例如，美國設立了健康維護組織（HMO），德國、英國、荷蘭均將市場化管理和競爭手段引入公共醫療保險體系。我國關于醫療健康的商業保險起步較晚，從1982年起才逐漸萌芽并開始發展。1988年，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確提出構建多層次醫療保障體系。此后，隨著基本醫保制度改革的深化，我國不斷完善相關法律，規范保險機構運作，促使商業健康醫療保險快速發展。直到2009年，我國再一次提出要加快構建多層次醫療保障體系，并將商業健康保險定位為補充保險。隨后，國家各部委多次印發相關文件，強調商業健康保險是形成多元化健康服務的重要途徑。在此背景下，我國商業健康保險進入快速發展期。據商務部統計，2010～2018年我國商業健康保險的保費收入從677億元增長至5448.1億元，增長幅度接近8倍。

從發展歷程來看，無論是公共醫療保險還是商業健康保險，我國均已取得一定成就，但同時也暴露出一些問題。商業健康保險層面，《2018中國商業健康保險發展指數報告》顯示，我國商業健康保險實際覆蓋率不足10%，占衛生總支出的比重僅3.61%。另外，鑒于絕大多數商業保險本身具備經營屬性，需要支付的渠道成本與人員成本相對較高，保險公司往往會在產品設計時進行嚴格的風險控制，特別是提高大齡或有既往疾病人群的投保門檻，使得這些人群很難獲取優質的保險服務。公共醫療保險層面，近年來政府衛生費用支出增速明顯高于財政收入增速，不斷增長的費用支出給財政帶來巨大壓力。財政部數據顯示，2009年我國衛生總費用為17541.9億元，2019年增長至65195.9億元，同期衛生總費用占GDP比重由5.1%增長至6.6%。在老齡化現象日益突出的背景下，公共醫療保險的費用支出仍有增長態勢，給國家財政帶來壓力。應對上述問題，深圳市率先于2015年推出全國首款政府引導、保險公司參與的普惠型醫療保險——重特大疾病補充醫療保險。自此，普惠型醫療保險開始落地實行，但大多地區仍然保持謹慎觀望態度。從2019年開始，我國加快出臺一系列政策，引導各地開展普惠型醫療保險。2020年3月，中共中央發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。2020年7月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務》，強調要鼓勵商業保險機構提供包括醫療、照護等綜合性健康保險產品及服務。在國家政策引導下，全國數十個地區開始陸續推出普惠型商業健康保險，促使普惠型醫療保險在2020年進入爆發式增長階段。

（三）普惠型醫療保險的特點

普惠型醫療保險在多層次醫療保障體系中扮演著補充性保險角色，主要以低廉定價、高額保障為核心特征，在基本醫保基礎上為居民提供更全面的健康保障。實際而言，普惠醫療保險借助于政府進行信用背書，打破了傳統醫保的諸多參保門限，有效擴大了參保群體覆蓋面。通過梳理相關文獻與各地實踐，筆者發現普惠型醫療保險具有以下特點：

第一，以城市為基礎，一城一險。首先，產品名稱城市定制。當前，全國已經推出的普惠型醫療保險產品命名均包含城市名，例如蘇州“蘇惠保”。其次，保障范圍城市定制。不同地區和城市推出的普惠型醫療保險的保障范圍有所差異，具體體現在特藥數量、既往癥限定等方面。大多地區均通過測算當地基礎醫保數據，來進行更加準確的產品價格制定和保障責任劃定，繼而有效滿足屬地內居民的參保需求。最后，參保人群城市定制。各地區均將參與當地基本醫療保險作為參與普惠型醫療保險的前提，投保人可在選擇基本醫保報銷之后，再進行普惠醫保報銷。

第二，以商政社融合為切入點，打造保障合力。筆者通過調研發現，當前各地區推出的普惠型醫療保險產品中，70%由當地政府指導。政府端參與項目指導的部門主要是當地醫保局，參與指導普惠型醫療保險的比例達到50%。在政府監督與指導下，商業保險機構通過自身渠道與網點進行產品宣傳，且借助成熟的運營理賠系統進行材料受理、賠付執行與理賠咨詢。第三方運營平臺也在普惠醫療保險中發揮重要作用。筆者通過調研發現，當前普惠型醫療保險項目參與度較高的有鎂信健康、思派健康、醫渡云等第三方平臺。此外，水滴籌、支付寶以及騰訊微保等擁有巨大流量的互聯網平臺也在積極布局普惠型醫療保險。可以發現，普惠型醫療保險主要由政府擔保，商業保險機構與第三方運營平臺聯合主導推進，形成了良好的生態與保障合力。

第三，以普惠為橋梁，銜接基本醫保與商業健康保險。基本醫保的費用繳納由企業和個人共同承擔，承保范圍有限；商業健康保險一般是個人根據自身實際需求所購買的保險產品，保費相對較高；而普惠型醫療保險由個人承擔保費，保險價格在每年人均100元以內，對商業健康保險與基本醫保中的保障空白進行了有效補充。據統計，2020年下半年推出的普惠型醫療保險價格大多集中于70元/年/人左右；投保人群主要來源于當地參加基本醫保的群體；投保條件沒有年齡、職業限制；居民能夠在帶病狀態下投保，且沒有投保等待期。這種投保方式充分體現了保障人群的共濟。除此之外，普惠型醫療保險還對產品責任進行了擴充，將住院費用與特藥納入了保障范圍，進一步提升了產品的普惠性。

二、普惠型醫療保險的發展現狀

（一）參與城市爆發式增長

我國首個推行普惠型醫療保險的城市是深圳，時間為2015年。到2018年底，全國才出現第二個推行普惠型醫療保險的城市——南京。隨后，廣東省部分城市于2019年相繼推出普惠型醫療保險，但其余地區仍然處于觀望態勢。直到2020年，普惠型醫療保險參與城市呈現爆發式增長（見表1）。據中國銀保監會官方統計數據，截至2021年初，普惠型醫療保險參與城市數量已達179個，累計投保人數達4000萬人以上，保費收入超過10億元。在此背景下，福建、山西、湖南、湖北、海南、廣西、山東7個省份推出省級版普惠醫療保險。其中，一城兩個普惠型醫療保險成為亮點，例如福州推出“榕城保”“福惠保”，鹽城推出“鹽城惠民保”“鹽城市民保”。2021年7月，北京也正式推出“北京普惠健康保”。綜合而言，普惠型醫療保險的參與城市從2020年開始呈現爆發式增長態勢，展現出由南向北擴展、由沿海向內陸延伸、由一二線城市向三四線城市下沉的特點。

表1 部分地區普惠型醫療保險統計

（二）運營模式較為多元

現階段，我國已形成多種普惠型醫療保險運營模式（見表2）。在2020年之前，普惠型醫療保險產品大多為政府主導型，主要地區有深圳、南京和廣東部分城市，2020年之后，逐漸轉變為以政府指導為主，例如河南推出的“豫健保”。還有少數純市場化運作的普惠型醫療保險產品，如杭州的“市民保”。除此之外，360保險的加入又開辟出一種全新模式，即“互聯網平臺主導+純市場化運作+保險公司跟隨”。由此看來，我國普惠型醫療保險呈現出多種模式并行的發展態勢。

表2 普惠型醫療保險運作模式

（三）保險公司積極入局

自2020年以來，我國保險公司陸續入局普惠型醫療保險。截至2020年10月初，全國已有31家保險公司以承保公司身份參與到普惠型醫療保險中。從參與的保險公司類型來看，主要有壽險（8家）、養老險（4家）、財險（18家）、健康險（1家）等四大類保險公司。從市場布局來看，整個普惠型醫療保險市場發展格局呈現以“平安-人保”為引領，“太保-國壽”緊跟其后，其他保險公司積極參與的特點。平安保險集團旗下公司共承保22個產品，占市場總量約50%。人保財險以自身較強的社保基礎以及雄厚的健康險實力，承保產品數量達13個，與平安保險并駕齊驅。國壽、太保、泰康等老牌險企也紛紛入局。一些屬地化保險公司也逐漸嶄露頭角，依托自身屬地優勢入局普惠型醫療保險領域，例如，中原農險、融盛財險等機構分別承保了許昌“豫健保”、沈陽“全民保”。總結發現，許多保險公司獨家承保一款普惠醫療保險；還有部分保險公司為分散風險，選擇共同承保同一產品，可以有效避免某一保險公司退出引致的項目不可持續問題。

（四）第三方服務平臺大量涌入

在普惠型醫療保險快速發展過程中，第三方服務平臺大量涌入，并成為連接用戶與醫療資源的重要媒介。憑借自身互聯網技術優勢，第三方平臺能夠在保險公司全流程業務中發揮重要作用，有效提升保險可觸及性。已推出的普惠型醫療保險產品中，約有80%與第三方服務平臺達成合作（見表3）。第一，第三方藥品福利管理機構積極參與。例如，思派健康、因數健康等機構在醫療方面擁有強大的科技力量，能夠協調保險機構、患者、醫院等各方利益，為普惠型醫療保險提供強大助益。第二，流量平臺鼎力支持。諸如支付寶、輕松籌等流量平臺借助自身線上營銷和大數據流量優勢，積極參與到普惠型醫療保險業務中，為保險產品推廣提供有益助力，強化普惠型醫療保險的可持續經營。第三，醫療科技型公司強力入駐。許多醫療科技型公司以自身醫療科技為核心，借助數字化數據與系統服務，為醫療機構、藥房、保險機構、制藥商以及醫保局等各參與主體提供智能化方案。如暖哇科技運用其母公司眾安保險的全流程互聯網保險運營經驗，破除醫療數據壁壘，將醫療生態與健康保險有效融合，為普惠型醫療保險高速發展提供有力支持。

表3 第三方服務平臺參與普惠型醫療保險的情況統計

三、中國普惠型醫療保險發展的實踐困境

（一）制度瓶頸：配套法律法規有待健全

當前，普惠型醫療保險在中國的發展正處于起步階段，作為一種公私合作特點鮮明的新型保險，其發展模式并不成熟，與之配套的法律法規體系有待進一步健全。一方面，法律制定脫節。目前中國針對普惠型保險尚未形成一部全國性的法律制度。普惠醫療保險的法律內涵、原則、同基本醫療保險的關系、資金籌集等相關問題并沒有明確的法律規制約束，具體實踐只能參考《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）。然而《保險法》最新修訂時間為2015年4月，對于普惠型醫療保險的適用性不強。例如，《保險法》在醫療保險領域更多是對政府基本醫療保險的規范，而普惠醫療保險通常并無政府投資，無法參照基本醫療保險進行約束。另一方面，相關政策文件有待健全。現階段，各試點地區對于普惠型醫療保險的實施主要采用“一地一策”戰略，即根據地方實際靈活調整戰略。這一戰略優點在于具備地域特征，能夠契合當地民眾實際醫療保障需求；缺點是缺乏統一規范，有可能加劇醫療保險地區發展不平衡問題，如在經濟實力較強或醫藥衛生改革較先進的地區發展較好，在其他地區則進展緩慢。另外，部分地區政府制定政策較為滯后，在招標保險公司、第三方機構方面沒有明確的規范文件，對于承辦公司的資質審核也存在問題。如浙江省在推行普惠型醫療保險過程中，專門頒布《關于促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》，提出選取2～5家信譽好、服務能力強的保險公司作為合作方，鼓勵其通過聯保共保等方式開展普惠醫療保險業務，但在保險公司的選擇方式上卻沒有作出明確規定。

（二）市場制約：市場認可度普遍偏低

普惠型醫療保險參保門檻低，參保人群不限年齡、不限職業，多數地區年交保費在100元以內，真正做到了“普”與“惠”。但就各地區實踐情況而言，民眾對普惠型醫療保險的認可度并不高，直接體現為參保率整體偏低。中國銀行保險報網統計數據顯示，截至2020年9月，除深圳重疾補充保險、珠海大愛無疆以外，其余30余款普惠型醫療保險參保率不足50%，絕大多數產品甚至達不到20%。導致這一現象的原因主要有二：一是公眾對普惠型醫療保險能否持續運營存在疑慮。不同于政府部門直接負責的基本醫療保險，普惠型醫療保險的承辦方主要為保險企業。而企業能否持續運營某項業務直接取決于盈利水平，盈利前景不佳或明顯會虧損的業務顯然不具備長期性。如于2020年8月13日推出的浙江嘉興“惠嘉保”，當年9月24日便宣告“近期無法再次上線”，從發布到下線總計41天，引發了公眾對普惠型醫療保險穩定性的擔憂。二是相關服務欠缺。各地普惠型醫療保險主要在官微投保，并沒有專人負責，具體咨詢、投保、續保、理賠等均需自行聯系客服。尤其是在索賠環節，絕大多數產品不具備自動結算功能，投保人必須自行申請，整體流程繁瑣。另外，一些普惠型醫療保險背后常常附帶一系列的廣告信息與推廣電話，極易給公眾留下不良印象。多重因素影響下，普惠型醫療保險距離真正普及尚有一段距離。

（三）模式桎梏：可持續經營能力不強

據中國保險網公布數據顯示，目前絕大多數普惠型醫療保險產品均處于入不敷出的狀態。以深圳重特大疾病補充醫療保險為例，從2015年創立開始到2020年4月，賠付金額高達8.88億元，同一時期的保費收入僅有8.1億元。南京“惠民保”運行情況同樣不容樂觀，2019年保費收入1935.5萬元，同一時期賠付金額為1420萬元，考慮到運營成本，該產品僅處于勉強保本狀態。從這一角度看，絕大多數普惠醫療保險并沒有實現盈利，可持續經營能力堪憂。導致這一結果的原因主要有二：一是大數法則運作失效。普惠醫療保險最突出的特點之一是保費低廉，絕大多數產品定價在百元以內。然而，這種低定價模式是基于大數法則來運作的，即參保人數達到足夠數量，使基金池有充足資金，進而實現風險分散。但在現實情況下，普遍偏低的參保率使得眾多普惠醫療保險產品實際賠付率脫離預期，原有定價完全無法覆蓋其成本。二是逆向選擇風險過高。同商業醫療保險相比，各地普惠醫療保險準入門檻普遍偏低。首先是健康告知寬松，部分產品（如“全民普惠保”）甚至不問健康告知，消費者健康情況不佳也能購買。其次是既往癥限制不嚴，多數產品可以承保普通既往癥，只是規定若投保前已患癌癥等大病則不予報銷，個別產品（如杭州“西湖益聯保”、溫州“益康保”）甚至可報銷投保前患癌情況，只是在報銷金額上作出限制。最后是年齡、職業限制寬松，一些高危職業、高齡老人同樣可參與投保。幾乎不設限的投保門檻使得高齡人群、慢性病人群成為普惠型醫療保險的主要客戶源之一，加之客觀存在的過度醫療、保險欺詐等問題，普惠型醫療保險產品的賠付率始終居高不下，影響可持續經營能力。

（四）產品弊端：保險效果存在低水平重復問題

國家推動普惠型醫療保險出臺的主要目標在于補充基本醫療保險，形成多層次醫療保險體系。然而，現階段所推出普惠型醫療保險產品在設計上并沒有很好地體現這一思路，反而存在低水平重復問題。在保障范圍層面，多數普惠型醫療保險切入點局限于基本醫療保險范圍內，即在較高基本醫療保險基礎上再次提升報銷水平，無法起到補充作用。具體表現為：絕大多數產品只保住院責任，且限制二級以上公立醫院普通部，諸如杭州“民惠保”、北京“京惠保”等產品更是明確提出，只保社保目錄內費用。在報銷比例設置層面，絕大多數普惠型醫療保險產品報銷比例為60%～80%，但報銷有一基本前提，即必須已經醫保報銷，不經醫保則不予報銷。這一設計顯然與補充性原則相悖。在免賠額設置層面，目前所推出的普惠型醫療保險產品并沒有充分考慮基本醫療保險報銷范圍以外部分。如“京惠保”免賠額設置為2萬元，且需單獨計算，考慮到當前基本醫療保險70%左右的報銷比例，要想達到報銷標準，患者總計支出必須在10萬元以上。而據國家衛健委公布《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2020年我國人均住院費用為10619.2元，普惠型保險的小病報銷能力顯然極為有限。

（五）協同矛盾：相關主體聯動不足

作為一種新興保險，普惠型醫療保險要想在全國范圍內真正推行，離不開醫保部門、監管部門、醫療機構等相關主體的協同配合。但現階段各主體明顯存在聯動不足的問題。一是政府參與方式存在爭議。如前文所述，普惠型醫療保險本質是一種商業健康險產品，關于政府是否參與、如何參與一直存在不小的爭議。部分學者指出，如果政府過度介入，很容易導致其與基本醫保差異不大；而如果政府不參與，產品又會因缺乏信任背書而推廣艱難。另外，如果政府主導，那么主導部門是當地醫保局還是銀保監局，還是兩部門共同參與，這些問題均需要進一步厘清。二是醫保局同保險公司聯動不足。我國基本醫療保險參保群體極大，醫保局擁有海量醫療費用構成、實際診療、疾病流行病學等關鍵性醫療數據。對于保險產品設計而言，上述數據是關鍵參考來源。然而現階段，絕大多數保險公司并不具備獲取這些關鍵數據的能力。就國際來看，美國、日本等發達國家無不借助法律法規，推動公共醫保數據向商業機構開放。我國國務院辦公廳2021年發布的《“十四五”全民醫療保障規劃》中雖提到推進醫保數據共享，但關于如何共享、誰來監督等問題目前沒有細致的執行方案。三是監管協同不足。近幾年普惠醫療保險發展迅猛，但也出現了一系列亂象，亟待監管部門合理規制。例如，部分地區保險公司為迅速開拓市場及客戶，將普惠型醫療保險作為一種低成本獲客渠道，通過惡意壓低承保價格等方式打壓競爭者。在獲取客戶后又會以產品不盈利為由，宣布次年停售該保險，由此，普惠型醫療保險的可持續發展大受影響。又如，很多普惠型醫療保險是政府和保險公司聯合主導的產品，一些保險公司在產品宣傳時，以政府名義刻意夸大宣傳，故意淡化免賠責任、賠付比例、賠付前提等關鍵信息，進而誤導消費者完成購買。事實上，盡管普惠型醫療保險需要政府信任背書，但這并不能成為其逃脫監管的理由。普惠型醫療保險要想真正獲得民眾認可，有關監管部門必須及時跟進，保障整體市場穩定運行。

四、國外提升醫療保險普惠性的經驗做法

醫療保險在國外發展時間已久，現已形成各具特色的醫療保障體系。為進一步提升醫療保險普惠性，各國作出較多嘗試，為我國發展普惠型醫療保險提供較多可參考借鑒的經驗。總結來看，當前國際上已形成相對成熟且具有典型代表性的四種醫療保險制度，分別是：以私人醫療保險為主的商業保險制度、以全民參保為主的國家衛生服務保障制度、以中央公積金為主的儲蓄醫療保險制度、以社會醫療保險為主的法定醫療保險制度。

（一）美國：商業醫療保險制度

美國是少數沒有實行“全民醫保制度”的發達國家，其醫療保障體系是以市場為主體，以商業健康保險為主要保障模式。為提高醫療保險的普惠性，美國重點采取了兩種措施。第一，醫保補充計劃。該計劃是一種私人健康保險，也是傳統醫療照顧計劃的有效補充。若投保人同時擁有上述兩種保險，則可通過傳統醫保報銷一部分費用，剩余金額可由補充性醫療保險支付。所有補充性醫保須符合所在地法律，且須在保單上作出醫療照顧計劃補充保險的明確標示。這一規定之下，地方政府轄區內保險公司出售的補充性醫保必須以“A-N”進行標準化標示，主要為參保人提供除醫療保險、住院保險和處方藥計劃之外的醫療費用。第二，開設健康保險交易所。為給無法享受團體醫療保險計劃的職工以及其他被排除在法定醫保的群體提供醫療保障，美國政府要求各州設立健康保險交易所。據美國官方數據顯示，現今美國已經有18個州和特區搭建了州交易所，26個州搭建了聯邦輔助交易所。交易所共設置四級醫保計劃，分別是精算價值為60%的青銅計劃、精算價值為70%的白銀計劃、精算價值為80%的黃金計劃以及精算價值為90%的白金計劃，精算價值越高，意味著投保人自付額度越低。同時，交易所還推出了牙醫專項計劃、兒童專項計劃、跨州保險計劃、大病保險計劃等產品。不僅如此，美國為處于100%～400%聯邦貧困線的交易所投保人員提供保費補貼政策。在250%貧困線以下的人可享受保費分擔補貼；小型企業可享受最高50%的員工保險購買稅收優惠。美國公布數據顯示，2015年，在交易所購買健康保險的人群中，有87%享受了上述優惠政策。2020年，美國擁有私人醫療保險的人口達2.17億，占總人口的66.5%。其中雇主提供的保險占比為54.4%，老人醫療保險占比18.4%，醫療救助占比17.8%。

（二）英國：國家衛生服務保障制度

英國是最早建立醫療保障體系的國家之一，是國家承擔基本醫療職能的全民醫療服務模式的典型代表。二戰之后，英國就已建立起全球首個全民健康保險制度，并推動諸多北歐國家和英聯邦國家建立覆蓋大多數國民或全民的醫療保障制度。英國國家衛生服務體系（NHS）規定，在英國居住的所有公民，均可享受到基本醫療衛生服務。患者需要支付的項目僅有藥劑費、病床費、部分牙科費、外國人醫院服務費，居民享受的醫療衛生服務免費程度極高。不僅如此，英國還針對低收入人群專門制定了免費就診處方費、差旅費等補貼政策。從NHS稅收來源來看，超過70%來自中央和地方政府稅收，其余部分則來自福利稅和其他繳費。為進一步提高醫療保險普惠性，英國政府在NHS基礎上延伸構建了涵蓋商業健康保險、醫療救助制度在內的全方位、多層次醫保體系。就醫療救助制度而言，主要針對特殊人群進行醫療服務，例如針對兒童、精神病患者提供的醫療服務，針對老年人提供的上門保健與家庭護理等。在商業健康保險層面，英國政府大力提倡國民選擇私人醫療保健和保險，鼓勵居民參與和自付私人保險。在政府政策引導下，英國商業健康保險計劃和管理服務得以高速發展，目前已形成涵蓋重大疾病保險、私人醫療保險、旅游健康保險、長期護理保險、衛生信托基金的多元化保險體系。此外，英國政府極為重視商業健康保險與公共醫療保險的承接管理。通過政府外包服務采購計劃，英國商業保險公司能夠承接公共醫療保障體系的部分管理工作。部分英國公共醫療保障機構可在審核資質的前提下，與私營醫院達成協議，對特定醫療服務項目予以報銷，提高商業健康保險醫療服務效率與水平。

（三）新加坡：儲蓄型醫療保險制度

新加坡實行儲蓄型醫保制度，以個人綜合型終身醫療保險、全民保健儲蓄計劃為主。新加坡比較重視家庭在社會保障中的作用，因而構建了以個人儲蓄為核心的醫保制度。自20世紀90年代起，新加坡開始實行健保雙全計劃，以提升國內醫療保障水平。本質上，健保雙全計劃屬于一種大病保險計劃，成本較低，其參保對象為中央公積金會員以及家屬中長期患有疾病或者重病的人員。在進行保費繳付時，投保人可在醫療儲蓄賬戶中劃撥，且能夠通過私人保險機構購買增進保險計劃。健保雙全計劃的賠付年齡為85歲，較原有年限延長5年。在60歲之前（包括60歲）就投保的人員，能夠在年齡處于71～85歲之間的時候享受保費打折優惠，其優惠力度取決于參保時間的長短。自2015年11月1日開始，新加坡取締了健保雙全計劃，開始推行終身健保計劃。相較而言，終身健保計劃具有更高的保額和更低的費率，且保費支付可完全通過保健賬戶進行。雖然不同年齡段的投保費率不同，但整體相對較低，例如30歲的居民年度保費僅為195/250新元。終身健保計劃覆蓋了大部分醫院B2和C型病房與醫院費用，而私人醫療保險則覆蓋昂貴的門診治療以及私立醫院或公立醫院的A/B1類型病房費用，補充了終身健保的不足，提供了更廣的保障范圍和更高的理賠上限。例如，新加坡友邦保險提供的私人醫療保險保額上限達200萬新元，遠高于終身健保15萬新元的保額上限。不僅如此，購買私人醫保的公民還能夠根據自身偏好選擇醫生。截至2020年，新加坡私人醫療保險覆蓋人口數達283萬人，占總人口的49.8%，相較于2006年的34.3%有顯著提升。

（四）德國：社會醫療保險制度

德國是典型的社會醫療保險制度國家，是全球首個將醫療保險制度納入立法的國家，現已頒布了一系列關于醫療保險的法律法規，如《疾病保險法》。目前，德國的社會保險制度主要以法定醫保為主、私人醫保為輔。這種將參加醫保作為公民應盡義務納入立法的制度，使醫保覆蓋了國內大部分人口。據未來智庫數據顯示，德國法定醫療保險在2020年上半年就已覆蓋了總人口的88.2%，且一直保持較高的滲透率。就保障范圍而言，德國實行的法定醫保保障內容較為全面，主要涵蓋疾病預防、治療以及康復等全流程，具體保障內容有早期疾病預防和診斷、治療費用、病假津貼、生育醫療保障、心理治療等。不僅如此，德國居民的衛生服務費用由第三方機構支付，個人需要自主承擔的醫療費用較少，且全年支付額度有上限。自付醫療費用的上限為家庭總收入的2%，癌癥疾病患者自付費用上限則為1%，且兒童具有免稅額。2020年，德國衛生費用支出總額達4175.4億歐元，人均衛生費用支出達5020.5歐元，居全球首位。總而言之，德國法定醫療保險保障程度較高、保障內容較為全面、覆蓋范圍較廣，具有較高的普惠性，極大降低了居民的醫療健康負擔。據未來智庫數據顯示，2019年德國衛生費用支出為4034.4億歐元，個人支付占比僅為12.8%。

（五）國際經驗總結

第一，賦予醫保制度法律保障。德國將醫療保險制度納入立法，為醫保制度的推行提供了良好法律保障。而我國當前尚未出臺獨立的醫療保險法律法規，在醫保制度推行過程中法律支撐不足。未來，我國可就此做出努力，為普惠型醫療保險推行提供必要法律保障。

第二，保險覆蓋范圍較大。美國醫療補充保險不僅填補了政府醫療保障計劃的不足，且針對貧困人群提出相應保費補貼政策，擴大參保群體的同時降低了弱勢群體參保難度。英國與德國醫療保險均為全民保險，且德國醫療保險的個人費用支出占比僅為10%左右，極大降低了居民的負擔。我國普惠型醫療保險雖然在近幾年取得了快速發展，但同真正意義上的全民普及尚有一段距離。未來這也是我國普惠型醫療保險持續發力的重點方向之一。

第三，推出具有互補性的保險產品。從上述國家醫療保險發展來看，國外醫療保險的產品之間具有一定協同性和補充性。美國醫療補充保險屬于附加型醫療補充保險和替補型醫療補充保險，不同類型的保險產品可疊加索償，有效提升了醫療保險的普惠性。英國、新加坡的醫療保險同樣具有較高的互補性，尤其是英國的私人健康補充保險，增加了國民參與醫療保險的選擇便利性。現階段我國普惠型醫療保險雖然已經在普惠性方面取得亮眼成績，但就實際消費體驗而言，部分普惠型醫療保險賠付與其他類型保險賠付無法疊加使用，這一方面仍然有待提升。

五、中國普惠型醫療保險發展的優化路徑

（一）以優化頂層設計為立足點，提高保險規制水平

1.補齊政策制度短板。第一，補充完善現有《保險法》。公民醫療保險權利的實現必須建立在法律基石之上。德國在推行社會醫療保險制度時，以《疾病保險法》《傷殘養老保險法》等法律作為制度支撐。對于我國普惠型醫療保險發展而言，立法機構可聯合銀保監會，在現有《保險法》基礎上補充普惠型醫療保險相關內容。例如，厘清普惠型醫療保險的法律內涵及其與基本醫療保險關系，規范其資金籌集方式。第二，加快完善與普惠型醫療保險配套的法律體系。圍繞普惠型醫療保險落地的管理、理賠、監督等相關環節，在對應的勞動法、財稅法、金融法中補充相應條款，提高各法律文件的協調性和銜接度。第三，優化區域政策制定。目前各地普惠型醫療保險發展“一地一策”，政府出臺的政策文件差異極大，取得的效果有好有壞。各地政府部門可指定責任處室，由其負責跟蹤、總結現有政策實施環境，定期匯總上報。如此，不同區域可分析“他山之石”經驗，不斷優化普惠型醫療保險的政策環境。

2.完善市場準入與退出機制。為避免過度市場競爭，加嚴初步篩選，將潛在合作保險公司數目控制在2至3家。在選擇保險公司時，綜合考慮保險公司市場口碑、醫保管理經驗、風險承受能力，設置相應的準入門檻，并在政府官網上發布明確條件要求和承辦流程。在運行過程中，監管部門需對保險公司全程監督，確保普惠醫療保險不失去“普”“惠”的核心特征。對于部分保險公司明顯不考慮收支平衡，以普惠醫療保險之名惡意獲取客戶的行為進行及時管理糾正。與此同時，設立相應的退出機制。當一個合作期結束后，對參保人員滿意度、醫療費用管控等指標進行考核，如出現保險公司明顯違規或收支嚴重失衡的情況，允許其退出市場。

（二）以強化市場環境建設為切入點，提升保險市場認可度

1.實施“政府+企業”合作宣傳模式。普惠型醫療保險的良好發展離不開政府的大力支持。如英國在推動補充型醫療保險時，政府直接出面，鼓勵國民購買私人保險；美國政府更是直接硬性規定健康保險交易所創設的一系列條件及要求，并為低收入人群提供政府保費補貼。對于剛剛打贏脫貧攻堅戰的中國而言，普惠型醫療保險的普及有助于鞏固脫貧成果。就這一角度而言，政府有責任在普惠型醫療發展初期提供支持服務。從各地的實踐來看，政府指導或直接主導的產品不在少數。應對公眾對普惠型醫療保險存在的不信任問題，保險公司應聯合政府部門，加大市場宣傳力度。一方面，強調產品價格親民、準入門檻低等突出特性。另一方面，實事求是，通過理賠示例、現場宣講等方式展現產品全貌，合理引導參保人預期。在此過程中，政府既要負責必要的信任背書，將相關信息發布于政務官網，又要發揮監督職責，嚴格打擊冒用普惠型醫療保險或虛假宣傳行為。

2.升級咨詢及健康管理服務。第一，設立專門的咨詢服務板塊，保險公司可圍繞普惠醫療保險業務設立咨詢版塊，為居民提供專業咨詢服務。針對常見問題，收集并整理成固定選項并設置自動回復，同時配備人工服務，確保居民問題得到有效解答。第二，嚴格履行產品告知義務，保險公司需建立投訴處理機制及理賠回訪制度，強化客戶保險服務體驗。第三，積極推行健康管理增值服務。保險公司可將普惠醫療保險服務由事后治療適當向事前預防轉移，將服務覆蓋范圍由治療期向前延伸，擴展至疾病前預防與診療期。這一過程中，重點推行健康管理服務，增加同客戶溝通頻率，不斷提高公眾對普惠醫療保險的感知度和認可度，為參保率的提高打下市場基礎。

（三）以優化運行模式為突破點，激發保險生命力

1.堅持保本微利運行原則。區別于基本醫療保險與商業醫療保險，普惠型醫療保險業務有其特殊性，既不能放縱保險公司完全以營利為目標去運營，也不能不顧市場規律，讓保險公司承擔經濟損失。在具體運行上，可重點借鑒美國、新加坡補充性醫療保險運作經驗。鑒于多數地區保險公司普惠型醫療保險產品前期面臨虧本經營窘境，地方政府可為保險公司提供額外資金補助，通過稅收優惠等方式彌補企業損失。必要時可考慮實行聯合共保，即政府分攤一定比例的保險比例。在保費設置方面，應加強實地調研，允許保費一定程度的上漲。另外，監管部門需嚴格核實普惠型醫療保險的盈利數據，當盈利在10%以上，則可責令保險公司下調保費、放寬準入門檻等，繼續增強產品的“普惠性”；對于虧損較為嚴重的保險公司，如非運營問題所導致，可適當給予財政補償，避免保險公司因經營壓力過度限制參保人員。

2.弱化逆向選擇風險。逆向選擇問題是絕大多數保險產品均面臨的問題，普惠型醫療保險的低門檻特性進一步放大了這種風險。針對于此，保險公司一方面要消除信息不對稱，通過合同設計讓投保人主動披露風險，進而判定其是否符合投保標準。一是加入激勵性條款，如為愿意每年參加體檢且指標合格的人群降低投保費用，讓更多健康群體能夠參保。二是通過風險分類和定價，讓投保人被動披露風險，例如，可采用經驗費率方式，根據投保人一年出險狀況決定次年的投保費用。另一方面，積極推動團體承保方式。在產品推廣過程中，保險公司應注重同企事業單位的聯合，鼓勵其以團體形式統一投保，確保風險池中兼具高風險個體與低風險個體。

3.提高精細化運營能力。一方面，針對不同年齡段、不同風險人群特點采取差異化定價。如針對低風險人群可設置相對較低的保費，提高其對于普惠型醫療保險的認可度，對于存在既往癥或高齡人群，適當提高參保費用，同時加嚴相關手續的審核，減少過度醫療、保險欺詐等問題發生的比例。另一方面，采取數字科技風控戰略。保險公司應借助保險科技手段，建立居民健康數字模型，將大數據、人工智能等技術應用于普惠型醫療保險的費用管理、風險評估等關鍵環節，有力把控賠付率、基金池規模等關鍵信息，從而提高自身風險管控能力。

（四）以設計差異化產品為關鍵點，強化保險增補性

1.突出產品錯位保障功能。本質上看，普惠型醫療保險推出的重要目標之一就是彌補基本醫療存在的不足。無論是美國推出的醫保補充計劃，還是英國在NHS基礎上提出的私人健康補充保險，均強調各類型醫療保險之間應具備一定的互補性。針對我國現階段普惠型醫療保險同既有保險的低水平重復問題，保險公司應著力強化普惠型醫療保險的錯位保障屬性，適當控制普惠型醫療保險產品的附加保障屬性。一方面，調整保障范圍。一是要對標基本醫療保險理賠條款，將補償重點放在起付線以下封頂線以上部分，切實減少保險真空地帶。在此過程中，保險公司可嘗試設置增值服務，為基本醫療保險覆蓋部分仍有額外訴求的客戶提供補充保險，條件為更高的保金。二是調整保障目錄，補充基本醫療保險范圍之外的理賠項目。在做好既往癥調查的前提下，將部分特效藥列入保障名單。另一方面，調整報銷比例。對于民眾需要承擔一定比例的乙類基本醫療保險藥品，修正免賠額計算方式，擴大基本醫療承擔范圍之外的報銷比例。

2.開發定制化產品。2021年4月，中國銀保監會發布《關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見（征求意見稿）》，明確提出要開發個性化、定制化保險產品，進而實現產品有市場、需求有對接的高質量發展目標。對于普惠型醫療保險而言，達成“普適”目標需要各保險公司因地制宜，開發適合當地的定制型產品。例如，保險公司可聯合當地衛健委，統計目標市場各種疾病發病率，綜合分析居民實際醫療保障需求和所需費用數據，設計針對性保險產品，以此提高保險產品對當地居民的吸引力。

（五）以建立聯通機制為動力點，提高相關主體協同度

1.厘清政府與市場的職責分工。歸根到底，普惠醫療保險的本質仍是商業健康險。政府雖然可以提供適當支持，但必須在一定范圍之內，不能影響市場機制對商業模式的檢驗。這就要求政府及企業要從根本上明確各主體職責分工。對于政府而言，醫保機構及銀保監會應將重點放在合格保險公司篩選、動員參保、理賠監管、違規處罰之上。對于保險公司而言，其工作重心則是承保、理賠、真實情況查驗、健康管理等具體業務。考慮到現階段普惠型醫療保險的實際主導權常常掌握在政府和保險機構雙主體手中，可建立負責協調的普惠醫保運行委員會，具體人員可從衛生部門、銀保監會及保險公司抽調。

2.建立醫保數據共享機制。醫保數據的相對封閉不僅會影響普惠型醫療保險產品的合理設計，還會導致保險公司難以識別醫療資源濫用和重復報銷行為，提高風控難度。《健康中國2030規劃綱要》中強調，要加速推進健康醫療大數據應用，完成醫療信息資源共享。結合美國、英國有關經驗，加速建立醫保大數據共享機制，具體而言：首先要推動醫療數據的標準化，以衛健委牽頭、醫療行業配合的方式規范手術操作、醫療診斷等相關標準，奠定數據可信基礎；其次，保險行業協會可積極聯合銀保監會，共同構建醫療保險大數據系統，并與現有基本醫療保險數據庫進行對接，這一過程中，國家衛生管理部門需負責整體醫療大數據系統運作的監督管理，確保對接合規；最后，建立醫療大數據共享信息平臺，分類、分級、分域開放共享，暢通保險公司與醫保、疾控等部門和醫療機構的數據共享渠道，消除普惠型醫療保險開展的數據壁壘。