藥學干預對骨科圍術期抗菌藥物合理應用的影響

容健華,伍小婷,梁嘉茵（廣東省臺山市中醫院,廣東 臺山 529200）

骨科手術由于時間相對較長、創傷較大，且大多需要使用植入物，應用抗菌藥物預防手術部位感染的作用是肯定的[1]。然而，并非所有骨科手術都需要預防性應用抗菌藥物。隨著我院骨科手術業務不斷增加，抗菌藥物不合理應用情況愈發嚴重。為此，我院從2020年4月開始組織臨床藥師對骨科患者圍術期抗菌藥物應用進行為期1年的藥學干預。通過對比分析干預前后骨科圍術期預防性應用抗菌藥物情況，為促進抗菌藥物臨床合理應用及管理提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-3月的骨科Ⅰ、Ⅱ類切口手術出院病例160例為對照組，2021年1-3月骨科Ⅰ、Ⅱ類切口手術出院病例166例為干預組。對照組：男患者82例，女患者78例，年齡在10-90歲之間，平均（48.2±8.7）歲；干預組：男患者86例，女患者80例，年齡在11-92歲之間，平均（48.5±8.5）歲。兩組病例的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 利用本院HIS系統及美康合理用藥監測系統（PASSPA2）查詢并記錄患者、手術、抗菌藥物的相關信息：①患者基本情況：姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院時間、出院時間；②手術情況：手術名稱、手術切口類型、手術起止時間、術中出血量；③抗菌藥物使用情況：抗菌藥物及溶媒的名稱、用法用量、術前給藥時間、術中追加、預防用藥療程。

1.3 評價標準 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》（以下簡稱“指導原則”）、《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》、衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（以下簡稱“38號文件”）制定我院Ⅰ、Ⅱ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物評價標準。詳見表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物評價標準

1.4 評價指標 對比兩組病例的抗菌藥物預防性應用指征合理率、品種選擇合理率、給藥時機合理率、用法用量合理率、預防用藥療程合理率、Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率、聯合用藥比例、平均應用抗菌藥物時間、人均抗菌藥物費用。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0進行數據統計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.6 干預措施

1.6.1 實施臨床路徑管理 根據新醫改的要求，結合我院實際情況，由醫務科、質控科、藥劑科共同制定骨科臨床路徑管理實施方案。通過制定骨科臨床路徑表，擬定標準化醫囑用藥，規范抗菌藥物的使用。

1.6.2 加強培訓與考核 定期對全院醫生進行抗菌藥物臨床應用的業務培訓，不斷提高醫生合理應用抗菌藥物的專業水平和意識。對全院醫生進行抗菌藥物臨床應用知識考核，考核合格后授予抗菌藥物處方權資格。

1.6.3 加強藥學服務 臨床藥師參與骨科日常早交班和臨床查房，對用藥進行監管、督促，對不合理用藥的現象及時進行干預、記錄，并向該主管醫生提出合理用藥建議。結合手術患者病程記錄、手術切口、體溫、血常規及肝腎功能檢查結果，對患者術前、術中、術后的用藥情況進行全程跟蹤，根據患者的病情變化，協助主管醫生及時調整抗菌藥物的使用方案，提醒醫生及時停用抗菌藥物。積極向臨床醫護人員宣教合理用藥知識，特別是抗菌藥物的合理應用，不斷增強其合理用藥意識。

1.6.4 加強信息系統管理 利用本院HIS系統設置給手術患者開具抗菌藥物時，必須要勾選手術切口類型以及抗菌藥物應用目的（預防、治療、預防+治療），方可開具。系統設置了Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防應用抗菌藥物推薦品種。系統會根據手術切口類型，自動提醒醫生注意預防用藥療程，及時停用抗菌藥物。對于Ⅰ類切口手術預防用藥療程＞24h的和Ⅱ類切口手術預防用藥療程＞48h的，系統會自動停止該醫囑，如有特殊情況，醫生需填寫理由后方可繼續使用。系統對內固定物取出術等無植入物手術設置不建議預防性應用抗菌藥物的提示，如有感染高危因素，醫生需注明后方可繼續使用。

1.6.5 加強抗菌藥物專項醫囑用藥點評 開展每月抗菌藥物專項醫囑用藥點評工作，加強對圍術期預防性應用抗菌藥物的點評，及時將點評結果反饋給當事醫生，并匯報質控科，對不合理用藥情況進行全院通報，以增強醫生規范應用抗菌藥物意識。

1.6.6 納入績效考核 將抗菌藥物各項使用指標納入臨床科室質控綜合評價內容，并與績效掛鉤，從而規范抗菌藥物的應用。

2 結果

2.1 預防性應用抗菌藥物比例 干預組Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物比例與聯合用藥比例均明顯低于對照組，干預組Ⅱ類切口手術聯合用藥比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組病例預防性應用抗菌藥物比例比較[n(%)]

2.2 預防性應用抗菌藥物合理情況 干預組病例預防性應用抗菌藥物在指征合理率、品種選擇合理率、給藥時機合理率、用法用量合理率、用藥療程合理率方面均明顯高于對照組病例，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組病例預防性應用抗菌藥物合理情況比較[n(%)]

2.3 抗菌藥物應用時間及費用情況 對照組平均應用抗菌藥物時間為（5.37±0.46）天，人均抗菌藥物費用為358.66元；干預組平均應用抗菌藥物時間為（1.12±0.33）天，人均抗菌藥物費用為68.53元；兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

一般無植入物的骨科Ⅰ類切口手術，原則上不需要預防用藥，對有感染高危因素（如高齡、糖尿病、免疫功能低下等）或用植入物的手術，才有必要使用。干預后，無植入物的骨科Ⅰ類切口手術，如無感染高危因素的基本做到不用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率由干預前的65.49%下降為干預后的36.11%，但仍未達到國家衛健委的要求（Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%），這與骨科手術植入物比例較高、患者年齡偏大有一定的關系。對于骨科Ⅰ類切口有植入物的手術或患者有感染高危因素的，根據手術風險評估選擇性使用抗菌藥物，以降低骨科圍手術期抗菌藥物預防使用率。骨科Ⅱ類切口手術以開放性骨折、創傷手術等為主，手術部位被細菌大量污染，手術時可能污染手術部位引發感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。干預前后骨科Ⅱ類切口手術抗菌藥物使用率均為100%，符合《指導原則》規定。

骨科Ⅰ類切口手術主要預防葡萄球菌感染，應選擇第一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛），干預前有一部分病例圍術期預防用藥使用第三代頭孢菌素/酶抑制劑（如頭孢哌酮/他唑巴坦）、氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）、氧頭孢類（如拉氧頭孢）。Ⅰ類切口主要感染病原菌為葡萄球菌，第三代頭孢菌素主要是針對革蘭陰性菌，其對葡萄球菌的抗菌活性不及第一、二代頭孢菌素強；氧頭孢烯類抗菌藥物主要是針對革蘭陰性菌和厭氧菌；均屬選藥針對性不強。根據原衛生部“38號文件”有關規定[2]：除泌尿系統外，不得作為其他系統的外科圍手術期預防用藥。干預后品種選擇合理率從干預前的41.44%上升為97.30%，基本使用第一、二代頭孢菌素。

手術有效預防用藥的關鍵時期是致病菌侵入術口后4h內，手術暴露部位組織中的抗菌藥物必須在整個手術過程及術后一定時間內保持有效的殺菌濃度[3]。如果術前過早給藥，手術期間組織藥物濃度可能會達不到預防感染的有效濃度，起不到預防感染的作用；而術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預防的作用[4]；預防用藥最佳的給藥時機是術前0.5-1h。手術時間較短（＜2h）的Ⅰ類切口手術術前給藥一次即可，若手術時間超過3h或出血量超過1500ml，術中追加一次，預防用藥時間不超過24h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間若超過48小時，耐藥菌感染機會則增加[5]。干預前患者預防用藥普遍從入院連續使用至術后3-7天，有的甚至長達十幾天，術前預防用藥大多在病房使用而不是在手術室使用。干預后基本是術前0.5-1h用一劑，若手術時間超過3小時或出血量超過1500ml，術中追加一次，術后基本不用[6]。

綜上所述，采取藥學干預后，骨科圍術期抗菌藥物各項合理用藥指標較干預前均有了明顯的改善，表明藥學干預是行之有效的，醫院應把藥學干預常態化，促進抗菌藥物的合理應用。