藥物治療管理服務模式干預社區老年高血壓的效果分析

郭淑芳（天津市濱海新區大港社區衛生服務中心,天津 300270）

高血壓是全球高發慢性疾病，我國人口老齡化加劇使得該病發病率逐年上升，患病人群快速增加。高血壓作為心腦血管疾病獨立危險因素，是引起老年人群死亡、傷殘的主要原因之一，嚴重危害老年人群的健康[1]。高血壓患者普遍長期在院外進行治療，降壓藥物是主要控制該疾病的方法；既往研究指出，高血壓患者往往缺乏良好的生活習慣和疾病認知，對藥物了解程度不高，并因此影響用藥依從性，不利于疾病長期控制[2]。我國慢性病社區管理不斷優化，藥師深入參與，在慢性病用藥規范管理上取得長足進步；藥物治療管理（MTM）服務模式是美國藥師協會提出的專業化服務，其用于慢性病用藥管理中能提高患者用藥知識和治療效果，近年來在我國社區藥學服務方面得到開展。本研究將其用于社區老年高血壓患者管理中，分析其價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院簽約的慢性病管理社區中老年高血壓患者120例，用隨機數字表法分為兩組，各組60例。納入標準：符合《國家基層高血壓防治管理指南》中高血壓診斷標準；正接受抗高血壓藥物治療；年齡60-85歲；病情穩定，認知功能正常，意識清楚，能有效溝通；簽署知情同意書。排除標準：癌癥；疾病終末期或重癥；精神障礙；認知功能障礙；嚴重腎、肝功能不全；溝通障礙。剔除標準：未完成整個隨訪過程。最終觀察組納入56例，對照組納入58例。觀察組：男29例，女27例；年齡61-83歲，平均（66.21±2.09）歲；體重指數（25.41±2.43）kg/m2；用藥（3.67±1.01）種；合并糖尿病3例、高脂血癥8例、吸煙25例；高血壓級別1級、2級、3級分別為5例、19例、32例。對照組：男25例，女33例；年齡62-85歲，平均（66.56±2.43）歲；用藥（3.79±1.11）種；合并糖尿病5例、高脂血癥9例、吸煙27例；高血壓級別1級、2級、3級分別為7例、23例、28例。兩組上述指標比較，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規干預 做兩次健康教育；入組時給予健康教育，指導藥物用法、用量。入組1周時通過隨訪給予高血壓管理建議，隨訪到6個月。

1.2.2 觀察組行藥物治療管理服務 ①建立管理團隊給予藥物服務，團隊包括社區藥師、患者醫院主管醫師、醫院藥師。②與患者及其家屬交流，整理患者信息，包括過敏史、用藥史、疾病史、當下用藥情況、危險因素、高血壓危險程度等。③確定干預目標，藥師與患者及其主管醫師共同制定血壓控制目標，并設定提高用藥認知、用藥依從性，改善生活方式等目標；制定恰當的個體干預策略，包括進行用藥教育、運動管理。④患者入組時給予用藥教育單，對每種藥物的用法用量、聯用禁忌、存放注意事項、適應證、常見不良反應、不良反應預防和處理方式等進行羅列和講解。每周進行1次隨訪，直至6個月；定期采集患者臨床指標，了解患者用藥及對藥物認知情況，給予個體化用藥指導和生活方式指導，告知其合理進行有氧運動、阻抗運動對血壓的控制意義，告知患者提高自身主觀能動性在控制疾病中的意義，提高其自我責任感；每個月由藥師根據患者病情、不良反應以及藥物的藥效學、藥理學和藥動力學特點等調節方案，并與其主管醫師溝通。⑤與患者建立良好溝通關系，對于出現漏服、未經醫藥師允許擅自更改用藥方案的患者進行一對一談話，了解其出現多次漏服和更改用藥方案的原因，結合患者建議調整用藥方案，深入進行用藥健康教育[3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥學服務 隨訪6個月，記錄患者的生活習慣、不良反應、用藥教育和藥物重整次數，以及患者主動咨詢次數。

1.3.2 用藥依從 Morisky問卷包括“是否忘記用藥”、“在過去2周內是否漏用藥”、“擅自減少或停藥”等8項，其中第8項（覺得記住按時按量用藥困難嗎？）采用從不、偶爾、有時、經常、所有時間評分，分別為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分；其余均用“是”、“否”回答，“是”為0分，“否”為1分；滿分8分，≤5分提示依從性差，6-7分為中等，8分為依從性高[4]。

1.3.3 藥物了解程度 包括注意事項、不良反應、用法用量、適應證；完全了解為1分，一般為2分，不了解為3分。評估標準[5]：完全了解：無需提醒能準確說出用法用量、適應證所有信息，準確說出50%以上的注意事項和不良反應。一般：藥師提醒下準確說出用法用量、適應證，準確說出50%注意事項、不良反應；或自行說出50%-90%用法用量、適應證，準確說出20%-49%注意事項、不良反應。不了解：未達到上述標準。

1.3.4 血壓、運動、不良反應 測量干預前后收縮壓、舒張壓，在平靜狀態下測量血壓，以3次平均值為結果。60-65歲，血壓＜140/90mmHg為達標；≥65歲血壓＜150/90mmHg為達標；合并糖尿病者血壓＜130/80mmHg為達標。運動達標：每周≥5d進行運動，且每次運動≥30min。記錄不良反應。

1.4 統計學分析 采用SPSS21.0處理數據，用“±s”表示計量資料，t檢驗；用“%”表示計數資料，χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組藥學服務次數對比 與對照組比較，觀察組6個月藥學服務各個項目實施次數均更高，P＜0.05。見表1。

表1 兩組藥學服務次數對比(±s,次)

表1 兩組藥學服務次數對比(±s,次)

組別 n 主動咨詢 生活習慣教育 不良反應教育 用藥教育 藥物重整觀察組 56 0.62±0.09 2.83±0.08 6.65±0.15 3.43±0.78 4.21±0.65對照組 58 0.49±0.07 0.45±0.05 1.77±0.26 1.99±0.54 0.99±0.23 t-8.626 191.187 122.179 11.494 35.500 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組用藥依從性、藥物了解程度對比 兩組干預前用藥依從性、藥物了解程度評分比較，P＞0.05；干預后兩組用藥依從性評分、藥物了解程度評分均改善且觀察組優于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組用藥依從性、藥物了解程度對比(±s,分)

表2 兩組用藥依從性、藥物了解程度對比(±s,分)

組別 n 用藥依從性 藥物了解程度干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 56 5.01±0.13 6.95±0.16 2.11±0.10 1.14±0.23對照組 58 5.05±0.17 6.01±0.13 2.09±0.07 1.89±0.17 t-0.908 6.055 1.241 19.847 P-0.3704 0.0000 0.2173 0.0000

2.3 兩組血壓對比 干預前兩組舒張壓、收縮壓比較，P＞0.05；干預后兩組上述指標降低且觀察組低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組血壓對比(±s,mmHg)

表3 兩組血壓對比(±s,mmHg)

組別 n 舒張壓 收縮壓干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 56 78.11±7.87 71.54±6.54 143.87±11.54 130.54±7.88對照組 58 78.04±7.65 77.65±5.98 142.98±12.43 142.19±10.54 t-0.048 5.209 0.396 6.666 P-0.9617 0.0000 0.6930 0.0000

2.4 兩組血壓、運動達標率及不良反應發生率對比 與對照組比較，觀察組血壓、運動達標率更高，不良反應率更低，P＜0.05。見表4。

表4 兩組血壓、運動達標率及不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

患者對藥物認知缺乏，無法根據疾病性質長期檢查規律用藥是導致用藥依從性低的重要原因。既往國外研究也得出類似結果，即高血壓患者對用藥種類和名稱、用法用量、適應證、藥物檢測指標、不良反應等不了解，多數患者僅能準確回答藥物名稱及用量、用法；老年人員不太了解藥物知識占比高達50%左右[6]；患者對藥物了解不夠，導致自己對治療、轉歸和醫囑重要性缺乏認知，部分患者因過于擔心不良反應擅自停藥。鑒于此，許多研究者將藥物治療管理服務用于老年高血壓患者中，發現能改善患者藥物認知和用藥依從性。

本研究觀察組采用藥物治療管理服務模式，干預后用藥依從性評分升高且高于對照組，提示該干預模式能提高患者用藥依從性；觀察組藥物了解程度分值優于對照組，提示該干預模式能提高患者對藥物的了解程度，P＜0.05。這與藥物治療管理服務提高了藥學服務質量有關，本研究中，與對照組比較，觀察組6個月藥學服務各個項目實施次數均更高，P＜0.05；提示藥物治療管理服務增加對患者院外期間用藥、不良反應等教育，及時了解患者病情并進行藥物重整，此外患者主動咨詢次數增加，有機會學習更多藥物相關知識，從而使患者正確認知所用藥物，堅持按醫囑用藥，避免擅自改變藥物劑量、減少藥物種類（更改藥品）以及停藥行為[8]。基于以上原因，觀察組確保了良好的用藥依從性，確保用藥療效，故干預后收縮壓、舒張壓更低且低于對照組，血壓達標率高于對照組，P＜0.05；此外血壓控制更好還與觀察組運動達標率提高有關，既往許多研究指出適當的阻抗練習能提高肌肉中毛細血管密度，降低血管壁阻力，下調腎上腺素及去甲腎上腺素等有收縮血管作用的激素水平；有氧運動能降低靜息狀態血漿中去甲腎上腺激素含量和肌肉中交感神經活性，從而下調血壓；合理運動被認為是能預防和緩解高血壓的重要干預方法之一[7-8]。觀察組并發癥較對照組更低，P＜0.05；考慮藥物治療管理服務加強用藥不良反應、并發癥、用藥方法等教育，向患者提供并發癥預防和識別技術，可有效預防并發癥；此外藥師的參與能進一步審核社區患者用藥方案，根據個體特征等識別潛在用藥風險和錯誤，預防不良反應，提高用藥安全。

綜上所述，藥物治療管理服務模式用于社區老年高血壓患者中，能提供更好的藥物相關服務，增加患者的用藥認知，提高用藥依從性，兼顧運動干預，可更好控制血壓，減少不良反應。