影響原發性肝癌患者行肝癌切除術后復發的危險因素分析

張世國（湖南省衡陽市中醫醫院,湖南 衡陽 421001）

原發性肝癌是目前世界上仍未攻克的難題之一，是一種發病率及死亡率均極高的惡性腫瘤，是我國繼肺癌之后死亡率排名第二位的惡性腫瘤，對我國人民的生命健康造成嚴重威脅[1]。數十年來，經過全世界不懈的努力，對肝癌的臨床診斷和治療技術得到了極大的提升，患者臨床預后有所改善，但是目前來看，總體預后仍然不容樂觀[2-3]。手術根治性切除是目前治療原發性肝癌最為有效的措施，但相關研究顯示，患者術后肝癌復發率可高達61.5%，是影響患者術后生存的重要因素[4-5]。因此分析肝癌患者術后復發的危險因素對于指導臨床治療和預防工作具有重要意義，有助于患者術后恢復以及生存期的延長。本研究對我院原發性肝癌患者臨床資料進行回顧性分析，探討影響患者肝癌切除術后復發的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月-2018年4月在我院接受肝癌切除術治療的原發性肝癌157例患者臨床資料進行回顧性分析，其中男性患者89例、女性患者68例。

1.2 納入標準 ①參照第四屆全國肝癌會議修訂標準診斷為原發性肝癌，且經術后病理證實；②年齡20-70歲；③均接受開腹肝癌切除術治療；④術前無肝門淋巴結轉移以及遠處轉移；⑤術中切緣距腫瘤＞0.5cm；⑥術后隨訪3年且資料完整。

1.3 排除標準 ①二次手術或術前經放療、化療等患者；②術后出現嚴重心、腦、肺、腎等相關并發癥以及術后意外死亡患者；③術后隨訪資料或臨床病理資料不全的患者。

1.4 術后復查 術后2年內每隔3個月進行1次復查，若無腫瘤復發，則第3年開始每隔6個月進行復查，本研究僅針對三年以內復發情況。術后復發指的是術后復查期間，通過CT、MRI、彩超等影像學檢查發現肝內出現新的病灶，或在其他器官，包括腦、骨、肺等發現新的病灶；無復發指的是術后復查期間，通過各種影像學檢查均未發現新的病灶。術后復查有復發患者作為復發組，術后復查無復發患者作為未復發組。

1.5 研究方法 收集整理患者臨床和病理學資料，包括患者一般臨床資料（性別、年齡、腫瘤數目、Child-Pugh分級、腫瘤最大徑、已否合并HBV/HCV感染、肝硬化、腫瘤包膜是否完整、術前血清AFP水平等），以及患者手術相關資料（手術時間、術中出血量、腫瘤分化程度、術中輸血量、肝門總阻斷時間、門靜癌栓等）。

1.6 統計學分析 采用統計學軟件SPSS25.0分析數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，對可能影響患者術后復發的各因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后復發情況 本研究157例患者，根據患者術后復發情況，分為復發組（n=102）和未復發組（n=55），患者術后累積復發率為64.97%。

2.2 影響患者術后復發因素單因素分析 對可能影響患者術后復發的各因素進行單因素分析，結果顯示，復發組與未復發組患者在腫瘤數目、腫瘤最大徑、肝硬化、腫瘤包膜、血清AFP、門脈癌栓、分化程度以及病理切緣八個因素上比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），其余各因素兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響患者術后復發因素單因素分析

2.3 影響患者術后復發因素多因素Logistic回歸分析 對上述單因素分析具有統計學意義的各因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，門脈癌栓、腫瘤包膜、病理切緣、分化程度、腫瘤數目進入回歸模型（P＜0.05），為影響原發性肝癌患者肝癌切除術后獨立危險因素。見表2。

表2 影響患者術后復發因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

近些年來，隨著工業污染不斷加劇、生活環境的惡化以及生活習慣的改變，原發性肝癌的發病率呈逐年上升趨勢。原發性肝癌具有很高的致死率，臨床治療效果不佳，主要是由于根治性切除術治療后，患者具有較高的復發率，對患者術后生存情況造成嚴重影響[6]。隨著醫療技術的發展和進步，目前應用多種綜合治療方案可在一定程度上改善患者生存情況。確立原發性肝癌患者根治手術術后準確的預測指標，以指導臨床治療方案的選擇，盡早發現高復發風險人群，并采取有效的預防治療措施，對于降低患者術后復發率、延長患者生存時間具有重要的研究價值[7]。

目前較多學者均關注于原發性肝癌術后復發因素方面的探索，試圖揭開肝癌術后復發的原因，或明確預測肝癌復發的臨床指標，但是仍未達成共識。關于肝癌術后復發的原因，目前大部分學者認為主要有兩種學說，一種為肝內播散學說，另一種為非同步多中心癌變學說，但是兩種學說均有一個共同之處，即認為術后早期肝癌復發患者術前已經存在多中心癌灶或微小肝內轉移[8-9]。國外學者研究認為[10]，肝癌復發主要與以下四種因素有關：①手術操作過程中，由于對腫瘤的擠壓導致腫瘤組織或腫瘤細胞脫落而造成肝內播散；②腫瘤肝內血管侵犯，可能直接導致術后早期患者肝癌復發和轉移；③患者腫瘤存在多中心起源，即手術切除時已經有臨床無法發現的癌前病變以及微小病灶存在；④手術對腫瘤的切除不徹底。此外，也有學者認為，術中輸血可能引發患者機體術后早期的免疫抑制，對肝癌術后早期的復發和轉移具有一定的促進作用[11-12]。

本研究針對在我院行肝癌切除術患者臨床資料進行回顧性分析，以探討影響原發性肝癌患者肝癌切除術后復發的危險因素。本研究結果顯示，門脈癌栓、腫瘤包膜、病理切緣、分化程度、腫瘤數目進入回歸模型為影響肝癌患者術后復發的獨立危險因素。門脈癌栓是肝癌患者最為常見的并發癥，由于門靜脈分支可充當肝癌引流血管或肝癌通過靜脈壁可直接侵襲門靜脈，而門脈癌栓形成后進一步引發血管壁侵入，最終引發肝癌的術后復發；同時門脈癌栓的形成可能也提示微血管癌栓肝內轉移灶的形成[13]。腫瘤包膜患者術后復發率較低，一般認為無完整包膜或腫瘤侵犯超出包膜都可能提示患者存在肝內轉移。病理切緣陽性患者術后有著更高的復發率，可見，手術切除范圍保守，患者肝癌切除術后容易復發，同時也可能與腫瘤病變范圍較大或術中切除不完全有關系[14-15]。腫瘤分化程度一般代表腫瘤的生物學特性，分化程度高的患者，腫瘤惡性程度低，腫瘤侵襲性低，因此患者術后復發率較低；而分化程度低的腫瘤具有高侵襲性，癌細胞增殖旺盛，容易突破包膜而浸潤周圍組織，從而引發術后復發[16]。而患者腫瘤數目多發，提示多中心灶存在，可能還有更為微小和隱匿的病灶未被手術切除。

綜上所述，門脈癌栓、腫瘤包膜是否完整、病理切緣情況、腫瘤分化程度以及腫瘤數目是導致原發性肝癌患者根治性切除術后復發的重要因素，患者術后需進一步加強監測和治療，以延長患者生存時間。