PDCA在lCU顱腦損傷患者亞低溫治療中的應用

張藝,張建鳳（江蘇省人民醫院盛澤分院,江蘇 蘇州 215228）

顱腦在各種原因的作用下會出現不同程度的損傷，導致體溫調節中樞功能障礙，而引發中樞性高熱。高熱會使腦組織代謝率增高，加劇腦細胞缺氧及凋亡，增加繼發性損害與病死率[1]。隨著研究的發展，腦保護日益受到關注，亞低溫療法作為TTM最常用的方法，被越來越多地運用于心臟驟停、重型顱腦損傷、腦卒中等領域[2]。低溫帶來的神經保護作用是指直接作用于腦組織，以拯救或延遲尚存活的缺血半暗帶細胞發生梗死的療法[3]。體溫管理包括三個階段：誘導降溫期、低溫維持期和復溫期[4]。本文選取2016年1月-2019年6月我院69例腦出血及腦損傷患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性選擇2016年1月-2017年12月本院中心ICU收治的腦出血及腦損傷患者33例為對照組，實驗組為2018年1月-2019年6月本院中心ICU收治的腦出血及腦損傷患者36例。納入標準：①住院時間＞24小時。②頭顱CT和（或）MRI影像學檢查提示明確的腦組織損傷病灶。③入院時格拉斯哥（GCS）評分＜8分。排除感染致發熱；合并嚴重心肝腎功能不全。對照組（33例）：男19例，女14例；年齡18-90歲；GCS評分3-8分；行保守治療22例，開顱術11例，其中亞低溫治療15例。實驗組（36例）：男27例，女9例；年齡33-95歲；GCS評分3-8分；行保守治療20例，開顱術16例，其中亞低溫治療28例。兩組患者性別、年齡、GCS評分、治療方式等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組腦出血及腦損傷患者入科后未控制體溫，每6小時用體溫表監測腋溫一次。當腋溫≥37.5℃給予冰袋等物理降溫，30分鐘復測體溫。當腋溫＞38.5℃，遵醫囑使用亞低溫治療儀，本科室所使用的亞低溫治療儀是由珠海和佳醫療設備股份有限公司生產的，型號為HGT-200III。配合冬眠治療（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg），每小時監測腋下或直腸溫度一次。將體溫控制至正常體溫，當達到（36.5±0.5）℃后停止降溫；如體溫再次升高，重復降溫。

1.2.2 實驗組腦出血及腦損傷患者盡早（3小時內）實施亞低溫治療，有研究[6]認為，正常腦組織在缺血3h后就可能出現不可逆的變化。一般認為發病后3h內可開始進行亞低溫治療[7]。最近TTM試驗發現，經典TTM（32℃-34℃）與TTM在36℃一樣安全有效[8]。亞低溫治療分為誘導期、維持期及復溫期，分別在三個時期進行TTM，運用PDCA持續質量改進。具體措施如下。

1.2.3 計劃階段（P）分析原因并制定計劃選擇科內工作5年以上且有興趣參加的骨干成員6名，組建CQI專項小組。明確小組各成員的職責，制定質量改進進度表，確立改進目標。通過查找最新文獻和相關指南，發現并討論之前在進行亞低溫治療過程中存在的不足，采用頭腦風暴法分析原因并匯總，提出相應的改進措施，修訂亞低溫治療操作流程標準和質量督查表。

1.2.4 實施階段（D）培訓考核并落實改進措施 （1）人：①以“早會提問”和“床邊指導”的形式加強理論知識培訓，示范新制定操作流程并考核；②儀器面板上提供“理想體溫管理趨勢圖”（見圖1）和“體溫調控一覽表”（見表1）；③當直腸溫度＜35.0℃時，調節體溫設置36℃-37℃和水溫設置35℃-40℃，注意保暖，將直腸溫度回升至（36.0±0.5）℃；當直腸溫度在35.5℃-37.5℃之間，以冰帽腦保護為主；當肛溫＞37.5℃，冰帽和冰毯聯合使用。④體溫每小時監測一次。⑤也可選擇自然復溫：將患者置于25℃-26℃的室溫中，每4h體溫升高1℃，持續12-20h，使其體溫恢復為36.5℃-37.5℃[9]。（2）法：分析原因，提出整改措施；對科內成員按新修訂的操作流程進行培訓，一一考核過關；制定亞低溫治療護理質量管理標準，科內和大科隨機督查。（3）環：檢索最新文獻，收集亞低溫相關知識，加強理念，重視督查。

表1 體溫調控一覽表

1.2.5 檢查階段（C）檢查落實情況并發現問題 ①“腋溫”、“肛溫”混搭；②核心溫度監測理念欠缺；③并發癥觀察力度欠缺；④“三步曲”體溫管理依從性不夠；⑤對亞低溫的終止缺乏評判。

1.2.6 反饋、處理階段（A）再次改進并評價效果 ①規范書寫：亞低溫治療期間，以測量直腸溫度的方式進行[5]，護理記錄單和體溫單統一記錄“直腸溫度”。②加強核心溫度監測理念：重點學習中樞性高熱的發熱特征，通過案例進行實際數據同步對比的方式客觀比較兩種測量方式的差距，加強認知。③建立《體溫管理核查單》：強化每班體溫管理。④引用終止低溫治療標準[10]：心律失常（心率＜40次/分或＞120次/分）；雖已積極補液或給予血管活性藥物，但患者血流動力學仍不穩定（收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓＜60mmHg）；出現嚴重酸中毒或其他器官功能惡化或衰竭；瞳孔對光反射消失；嚴重的凝血功能障礙或有臨床出血證據；溫度低于32℃。

1.3 觀察指標 ①亞低溫治療儀使用率比較。②TTM及時率比較。以入科≤3h開始亞低溫治療儀為及時，＞3h即為不及時。③維持期肛溫合格率比較。為體現體溫波動趨勢的穩定性，以肛溫值控制在35.5℃-36.5℃之間為合格，以＜35.5℃或＞36.5℃作為不合格的溫度值。

1.4 統計學方法 選用SPSS15.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組改善前與改善后亞低溫治療儀使用率比較 實驗組使用率高于對照組，組間比較，P＜0.05。見表2。

表2 兩組亞低溫治療儀使用率比較(例)

2.2 兩組改善前與改善后TTM及時率比較 實驗組及時率高于對照組，組間比較，P＜0.05。見表3。

表3 兩組TTM及時率比較(例)

2.3 兩組改善前與改善后維持期肛溫合格率比較 實驗組合格率高于對照組，組間比較，P＜0.05。見表4。

表4 兩組維持期肛溫合格率比較(例)

3 討論

目標體溫管理精細化，需要亞低溫治療儀有更多的功能，比如報警功能、降溫或復溫速度控制功能、顯示體溫管理波形圖、語音提醒功能等，有待于進一步開發。

關于TTM干預時間節點問題當前仍存在著爭議，亞低溫治療應該在中樞性高熱出現前開始還是出現后給予是值得思考的問題。臨床不少醫護人員對目標體溫管理的重要性缺乏認識，對亞低溫治療帶來的腦保護作用存在半信半疑的態度，也有人認為低溫會減少頭部供血，不利于傷口愈合，甚至導致皮膚壞死，從而使護理單方面的推進面臨不少阻力。

目標體溫管理的三個時期對溫度的管理都有不同要求，根據臨床收治的腦出血及腦損傷患者情況來看，并不是每個患者入科體溫均高于正常，由于倡導目標體溫管理的盡早實施，患者在未出現發熱時已給予腦保護，同時每小時監測體溫，當出現發熱時即可通過調整亞低溫治療儀參數設置給予體溫干預，使得誘導期淡化。是否進入復溫期，更多取決于患者的病情，預后差的患者無法完成完整的復溫過程。所以維持期的體溫管理顯得更為主要，最佳溫度目標是將肛溫控制在35.5℃-36.5℃，以減少低溫相關并發癥的產生。目前對于數據的波動曲線，很難用統計學方法來評價體溫管理的規范與否。本文中將維持期q1h監測得出的肛溫以人為方式劃分為兩類，肛溫值在35.5℃-36.5℃之間視為合格，以＜35.5℃或＞36.5℃視為不合格，以此計算出合格率來體現溫度管理的穩定與否，間接體現溫度管理的規范程度，但可能存在一定的片面性。

規范的目標體溫管理還體現在關注期間并發癥的發生及護理。合理的體溫控制、減少體溫波動，能減少并發癥的發生，即使發生也能盡早護理干預。不同時期，并發癥各有不同，少數并發癥顯然與亞低溫治療儀使用有關，比如寒戰、皮膚凍傷等。大部分并發癥的發生還需要考慮諸多因素，如：病情、用藥等，不能完全將其歸結于由亞低溫治療引起的。所以，在統計目標體溫管理中存在的并發癥時，仍存在著一定的困惑。