探討血栓彈力圖（TEG）在重癥膿毒性休克患者連續腎臟替代療法（CRRT）治療抗凝檢測中的應用價值

馮曉彤,張濰雅,王勇強（天津市第一中心醫院,天津 300000）

膿毒性休克是臨床常見的危重癥疾病，該病具體是指人體對感染反應的失調所致的器官功能損害，其在臨床上有著較高的致死率。現代醫學研究指出，膿毒癥、膿毒性休克至多器官功能障礙綜合征是一種連續的病理過程，所以重癥膿毒性休克在發生后，患者會出現嚴重的多臟器損害，而此類患者所發生的多臟器損害則是因患者體內的非特異性炎性反應紊亂所致。因此，臨床在對重癥膿毒性休克患者進行治療的過程中，需要對患者的免疫失調進行有效調整，故而臨床多會涉及連續腎臟替代療法的應用。臨床實踐表明，連續腎臟替代療法在應用后可以有效糾正患者存在的免疫紊亂，并能維持機體內環境的平衡，有效清除機體的炎性介質、細胞因子等。但在對重癥膿毒性休克患者進行連續性腎臟療法的過程中，受病情因素的影響，患者的內皮細胞受損與炎性介質大量釋放會激活人體的凝血系統，此種情況的存在很容易導致微循環功能障礙，嚴重者甚至會出現彌散性血管凝血的情況[1]。所以在對患者治療的過程中，臨床還應注意對患者凝血狀況的檢測，以此來為后續的治療提供支持。鑒于此，此次研究將圍繞著血栓彈力圖（TEG）在重癥膿毒性休克患者連續腎臟替代療法（CRRT）治療抗凝檢測中的應用價值進行分析，詳細報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年8月-2020年8月我院重癥膿毒性休克連續腎臟替代療法治療患者共80例，隨機分為對照組與觀察組，各40例。對照組男22例，女18例，年齡40-73歲，平均（53.48±4.31）歲；觀察組男21例，女19例，年齡40-74歲，平均（54.08±3.08）歲；兩組間一般資料的對比，無顯著差異（P＞0.05）。納入標準：納入研究的患者均符合重癥膿毒性休克的診斷標準；家屬對此次研究知情且同意；排除標準：接受抗凝、抗血小板治療者；相關藥物禁忌者；伴明顯出血傾向者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者均采用肝素抗凝方案，治療前應用2L含肝素鈉的0.9%氯化鈉溶液對浸泡管路、濾器進行預沖。治療中采用肝素負荷劑量為25-50U/kg，同時以10-20U/（kg·h）輸入。對照組應用活化部分凝血酶時間檢測的方法，采集患者1.8mL靜脈血加入0.2ml枸櫞酸鈉，分離血漿后，并對患者的活化部分凝血酶時間進行檢測。

1.2.2 觀察組 觀察組在前者基礎上應用血栓彈力圖檢測，采用枸櫞酸鈉靜脈采血管采血，同時應用血栓彈力圖進行檢測。治療前采用普通杯檢測，治療中及治療后在原普通杯檢查的基礎上進行肝素酶杯檢查。同時結合血栓彈力圖檢測結果，對肝素用量進行適時調整。

1.3 指標觀察 比較80例患者的濾器使用時間、肝素用量、出血傾向事件發生率[2]。

1.4 統計學處理 此次研究使用的統計學軟件為SPSS17.0，計量資料用(±s)表示，行t檢驗，計數資料用例數百分比表示，以卡方檢驗，P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的濾器使用時間、肝素用量比較 研究結果顯示，兩組患者的濾器使用時間對比存在差異，觀察組高于對照組，差異明顯（P＜0.05）。兩組患者的肝素用量對比并無顯著差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的濾器使用時間、肝素用量比較(±s)

表1 兩組患者的濾器使用時間、肝素用量比較(±s)

組別 例數 濾器使用時間（h） 肝素用量（U）觀察組 40 21.58±2.72 15328.87±2828.64對照組 40 18.77±2.31 16135.79±2931.55 t - 4.980 1.253 P - 0.000 0.214

2.2 兩組患者的出血傾向事件發生率比較 研究結果顯示，兩組患者的出血傾向事件發生率對比存在差異，觀察組發生率低于對照組，差異明顯（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者的出血傾向事件發生率比較(n,%)

3 討論

3.1 膿毒癥的病因、發病機制 膿毒癥是一種臨床常見的危重疾病，該病具有較高的致死率，其在發生后會嚴重威脅到患者的生命安全，此病是細菌等病原微生物侵入機體后所致的全身炎性反應綜合征，該病情按嚴重程度可以分為膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克。現代醫學指出，膿毒癥的發生可能是由任一部位的感染所致，臨床常見的膿毒癥多發生于患有肺炎、膿腫等疾病的患者，且存在嚴重燒傷、多發傷的患者亦有概率發生膿毒癥。傳統的醫學觀點認為，膿毒癥的發病機制主要是感染造成全身炎性反應，而腎臟則是膿毒癥的主要靶器官，其在持續遷延后便會導致患者出現多器官功能障礙。而隨著現代醫學對膿毒癥研究的不斷深入，發現膿毒癥本身同凝血系統與炎性反應的相互作用以及炎性遞質所導致的免疫障礙有關。而對于重癥膿毒性休克患者來說，其病情相較于未發生休克的患者要更為兇險，此階段的患者已出現嚴重的組織細胞破壞、代謝紊亂以及功能障礙。有研究顯示，膿毒癥休克患者的病死率高達40%-70%。此種情況下，臨床需要及時對患者進行治療。

3.2 連續腎臟替代療法的應用及抗凝檢測 臨床實踐表明[3]，連續腎臟替代療法在重癥膿毒性休克患者的治療中有著不可替代的作用。以往的連續腎臟替代療法應用后可以維持患者機體的酸堿平衡，并能平衡液體出入量，同時還可對電解質紊亂進行糾正。而隨著連續腎臟替代療法應用的不斷深入，其開始發揮越來越多的作用，臨床應用后可以使血液中的炎性介質、毒素、免疫活性物質、細胞因子、心肌抑制因子有效清除。在具體應用后，可以有效保證患者血流動力學參數的穩定，并能保證酸堿平衡、水電解質平衡，因而可以顯著減輕患者的炎性反應，并可以為患者各個器官功能的恢復提供支持。另外有報道顯示，連續腎臟替代療法治療時機的選擇同樣會給患者帶來直接影響，尤其是早期應用連續腎臟替代療法可對患者的預后起到理想的促進作用。

但在對此類患者進行連續腎臟替代療法治療的過程中，還需要特別注意對患者凝血指標的檢測。這主要是因為，人體在出現內皮細胞損傷、炎性介質釋放的情況后會對凝血系統造成影響，嚴重時會導致患者發生彌散性血管內凝血。因而臨床在對患者進行連續腎臟替代療法治療時，還應給予患者必要的抗凝治療。其中，肝素是臨床常用的抗凝藥物，此藥具有價格低廉、半衰期短等優勢，因而在此類患者的治療中得到了一定的應用。但肝素本身亦有不足存在，臨床應用肝素易導致患者的出血風險增加，所以臨床需要對患者的凝血指標進行檢測，以此來掌握肝素的應用劑量，從而保證患者的臨床療效。

3.3 血栓彈力圖在重癥膿毒癥休克患者中的應用 以往在對此類患者進行抗凝檢測的過程中，大多應用活化部分凝血酶時間檢測的方法，此種方法可以在患者的抗凝檢測中發揮一定的作用，但臨床應用的局限性也較為明顯。其中，活化部分凝血酶時間檢測屬于常規凝血四項檢測之一，其僅能實現對某一時間節點的血液凝聚狀態的檢測，且無法充分反映血小板同機體凝血功能間的相關性，所以可采用血栓彈力圖進行抗凝檢測。

血栓彈力圖是一種通過使用全血樣本測定方式，其應用后能夠對血凝塊的穩定性、強度、形成速率等特性進行測定，從而實現對機體凝血指標的全面了解。因其具有此特性，血栓彈力圖在臨床得到了廣泛應用。同時，血栓彈力圖本身還可以基于力學理論，對血凝塊的形成過程進行描繪，這樣便能對機體的凝血與纖溶功能進行動態檢測。而通過血栓彈力圖的應用，臨床可以對肝素的應用劑量進行合理調整，這樣便能避免肝素應用的盲目性，繼而降低患者的出血風險，并最大限度延長濾器的使用壽命[4]。此外，血栓彈力圖所涉及的R值還可直接反映人體凝血因子的活性，K值能反映血小板狀態，α指標則能在血凝塊形成時的曲線中的最大弧度處作一切線，而切線同水平線間的夾角MA可以充分反映血凝塊的強度、穩定性。臨床實踐表明[5]，血栓彈力圖應用后，有助于臨床切實考量患者的凝血狀態，而在對凝血狀態有動態觀察的基礎上便能對肝素的應用量進行適當調整，從而進一步提高患者接受連續腎臟替代療法治療的效果，所以臨床可優先考慮應用此種治療方法。

本次研究結果顯示，兩組患者的濾器使用時間對比存在差異，觀察組高于對照組，差異明顯（P＜0.05）。兩組患者的肝素用量對比并無顯著差異（P＞0.05）。兩組患者的出血傾向事件發生率對比存在差異，觀察組發生率低于對照組，差異明顯（P＜0.05）。由此可見，在重癥膿毒性休克連續腎臟替代療法治療患者的抗凝檢測中，僅采用活化部分凝血酶時間檢測的方法，實際上很難保證患者抗凝檢測的效果，所以可在患者的抗凝檢測中應用血栓彈力圖檢測的方法[6]。通過應用血栓彈力圖檢測后，臨床可以結合患者實際情況對患者的凝血指標進行檢測，這樣便能對肝素用量進行動態的合理調整，同時延長濾器的使用壽命，并降低患者的出血傾向事件發生率，這與以往研究的結果接近。表明血栓彈力圖可以在重癥膿毒性休克連續腎臟替代療法患者的治療中發揮重要的作用，所以臨床可結合患者實際情況適時采用此種抗凝檢測方法。

綜上所述，血栓彈力圖可以提高濾器使用壽命，降低出血傾向事件發生概率，值得進一步推廣應用。