淋巴細胞與溶栓后出血轉化及溶栓治療預后的相關性

周超凡，葛婉倩，魏禮敏，周成業

溫州醫科大學附屬第一醫院 康復醫學科，浙江 溫州 325015

靜脈溶栓治療被認為是可應用于急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）事件的有效療法之一[1]。然而，該療法在應用重組人組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）溶解腦血管栓塞時，伴隨著出血風險的增加，影響了溶栓治療的有效性及安全性。出血轉化是溶栓最常見的并發癥之一，研究表明其發生率在溶栓后2周內占87%[2]。目前已有多項研究表明，許多血液指標與出血轉化和AIS的預后相關[3-4]。MAESTRINI等[5]在相關研究中表明，高中性粒細胞計數與不良預后有顯著的相關性，且高中性粒/淋巴細胞比值對于溶栓后出血轉化有很好的預測作用。因此本研究主要探討淋巴細胞對腦卒中溶栓后出血轉化及預后的影響，以期為卒中后溶栓患者的治療發展提供新的預測思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月溫州醫科大學附屬第一醫院發病時間窗在4.5 h以內并溶栓的AIS患者。納入標準：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》靜脈溶栓標準；②有急性腦梗死導致的神經功能缺損癥狀；③癥狀出現小于4.5 h；④年齡≥18歲；⑤家屬或患者簽署知情同意書。排除標準：①入院時有急性感染的證據或入院后24 h內有發生任何感染；②C-反應蛋白＞20 mg/L；③肺部感染、尿路感染及其他罕見感染；④確診為慢性傳染病；⑤自身存在活動性惡性腫瘤、慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病等或者正在服用免疫抑制藥物等；⑥rt-PA給藥后的血管內治療或頸動脈內膜切除術；⑦除外溶栓治療的禁忌證，如患者存在顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤或近期有顱內或椎管內手術或目前正在使用凝血酶抑制劑等。

1.2 方法 所有患者采用rt-PA進行治療，其使用劑量為0.9 mg/kg，最大使用劑量為90 mg。總劑量的10%靜脈注射給藥，其余劑量在60 min內輸注完畢。收集符合納入指標的患者各項基線資料，如年齡、性別、高血壓、糖尿病、心房顫動（atrial fibrillation,AF）、吸煙、卒中后抗凝、基線美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評分、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、卒中分型和一些靜脈血指標，包括溶栓前的白細胞計數、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞。NIHSS和改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）的評分由專業且對于分組不知情的神經內科醫師完成。出血轉化的評定標準為入院時頭顱CT未見出血征象，溶栓后2周內復查頭顱CT可見高密度影的出血表現。因此，在本研究的病例分組中，根據頭顱CT是否存在高密度影的出血影像，將入組病例分為出血轉化組和非出血轉化組。跟蹤隨訪所有符合條件的入組患者，在3個月及12個月對患者的隨訪結果進行mRS量表評估，評分大于2分的歸為預后不佳組，反之則為預后良好組。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS19.0進行分析。正態分布數據以表示，2組間比較采用t檢驗；非正態分布以[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例和率表示，2組間比較采用χ2檢驗。出血轉化和預后的危險因素采用多元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線特征 根據納入標準共招募457例AIS患者。其中28例失訪，105例符合排除標準，最終納入324例患者，不同出血性轉化發展患者的基線特征見表1。

表1 不同出血性轉化發展患者的基線特征

2.2 淋巴細胞與3個月預后的關系 3個月的預后分析中，預后良好組和預后不佳組間，年齡、高血壓、糖尿病、AF、NIHSS評分、淋巴細胞差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。Logistic回歸分析結果顯示高NIHSS評分和糖尿病（P＜0.05）是3個月預后的危險因素，而高淋巴細胞計數是3個月預后的保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 3個月時不同預后患者基線特征

表3 3個月預后危險因素的多元Logistic回歸分析

2.3 淋巴細胞與12 個月預后的關系 12 個月時預后良好組和預后不佳組間，年齡、高血壓、糖尿病、AF、淋巴細胞和NIHSS差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。多元Logistic回歸分析顯示高齡、高NIHSS評分和糖尿病（P＜0.05）是12個月預后的危險因素，而高淋巴細胞計數（P＜0.05）是其保護因素，見表5。

表4 12個月時不同預后患者基線特征

表5 12個月預后危險因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

目前的多項研究表明，靜脈溶栓對改善時間窗內AIS的神經功能障礙和預后具有明確的作用[6]。然而，考慮到隨之而來的出血轉化風險及其可能造成的不良預后，一些符合條件的患者可能會拒絕溶栓治療。因此，其相關危險因素的研究對減少甚至規避可能發生的出血事件具有重要意義。

本研究表明，淋巴細胞與出血轉化事件無相關性。但是在預后方面，本研究對入組患者進行了3個月和12個月的分期隨訪研究，發現淋巴細胞對不同時期的預后都存在顯著相關。在3個月的預后研究中，除高淋巴細胞是其保護因素外，高的NIHSS評分和糖尿病是其危險因素。對于12個月后的預后研究，淋巴細胞、NIHSS評分、糖尿病、年齡也是其相關因素。

缺血性腦卒中不僅是一種血管性疾病，同時卒中事件所引起的一系列炎癥連鎖反應被認為參與了缺血事件的演變過程，促進了AIS的病理改變，加劇了臨床不良預后[7-8]。AIS患者的炎癥反應與不良預后之間存在一系列復雜的因果關系，AIS可能不再只局限于一種血管疾病，還是一種免疫介導的神經炎癥和神經發生疾病，例如白細胞積聚[9]、神經膠質細胞激活[10]和C反應蛋白升高[11]。由于AIS發生后血腦屏障（blood brain barrier,BBB）通透性增加，免疫細胞釋放入血并滲入腦實質，機體啟動與卒中相關的急性應激反應，并引起淋巴細胞減少等一系列連鎖細胞反應，淋巴細胞的減少側面反映出卒中相關性的免疫抑制[12]。根據免疫反應途徑的不同，可分為先天免疫系統和適應性免疫系統。先天免疫反應主要涉及巨噬細胞和中性粒細胞，而適應性免疫反應由淋巴細胞調節，包括T細胞和B細胞。其中，輔助性T（Th）細胞是T細胞的主要亞型，可分為Th1和Th2細胞。AIS發病后，Th1細胞主要發揮促炎反應并分泌促炎細胞因子，如干擾素g和腫瘤壞死因子b。Th2細胞產生抗炎細胞因子，如白細胞介素（interleukin,IL）-4、IL-5、IL-10、IL-13，可抑制炎癥反應[13]。目前的研究表明，Th1細胞是促炎細胞，Th2細胞是抗炎細胞。在缺乏Th1細胞的動物實驗組中，梗死面積和神經元死亡顯著減少，表明Th1反應具有神經損傷作用[14]。Th2缺陷的動物實驗組可能導致更大的梗死灶，推測Th2反應可能具有神經保護作用[15]。有研究表明，由于腎上腺系統的激活，皮質醇增多癥分泌和釋放的兒茶酚胺也可能導致淋巴細胞進一步凋亡。因此，AIS患者在某個時段可能會出現淋巴細胞減少等免疫抑制現象[16]。在本研究中，淋巴細胞計數與3個月的短期預后和12個月的長期預后確實存在相關性。

目前研究已證實腦卒中后炎癥反應在AIS病理學中起重要作用，但淋巴細胞活化對缺血性腦卒中預后的影響仍存在爭議。根據一些動物實驗，淋巴細胞對AIS患者的腦組織具有有害作用，相比之下，在模擬AIS事件模型的相關研究中，觀察到調節性T淋巴細胞的保護作用[17]。本研究表明，較低的淋巴細胞計數與AIS患者rt-PA靜脈溶栓后較差的功能結果相關。因此，參考淋巴細胞T亞型和B亞型的細胞因子分泌機制，推測在短期預后中，淋巴細胞耗竭可能與炎癥反應有關，在此期間T亞型細胞占優勢。預后趨勢主要取決于Th1和Th2之間的平衡。AIS發生后，機體立即產生急性應激和炎癥反應，使炎癥相關的淋巴細胞凋亡增加。因此，大量的淋巴細胞消耗也在一定程度上反映了預后不良的趨勢。在遠期預后中，淋巴細胞凋亡或耗竭的機制尚不清楚，不排除除炎癥反應外還有其他機制影響淋巴細胞計數，如Th1和Th2細胞的動態消漲，調節性T細胞的后期博弈等。

本研究仍存在以下局限性。首先，淋巴細胞計數是整個AIS事件中的一個動態變量，本研究僅在入院時首次記錄基線淋巴細胞計數，并沒有監測計數的進一步變化。其次，一些混雜因素可能會影響淋巴細胞計數。第三，本研究為單中心研究。但是作為一種容易獲得且價格低廉的生物標志物，淋巴細胞計數仍有望成為一種可靠且方便的手段，以協助評估AIS患者靜脈溶栓的預后。