低溫室顫性停搏在胸腔鏡輔助下再次二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用

王樹偉，崔勇，周冰，梅富楊，劉志芳，胡志斌

浙江省人民醫(yī)院 心臟大血管外科，浙江 杭州 310014

由于瓣膜手術(shù)的廣泛開展，特別是生物瓣膜置換手術(shù)的廣泛應(yīng)用，因機(jī)械瓣膜功能失靈、生物瓣膜衰敗等原因?qū)е碌脑俅问中g(shù)的病例增多。傳統(tǒng)正中開胸再次手術(shù)需要廣泛分離縱膈粘連組織，導(dǎo)致手術(shù)操作相對(duì)困難，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也較高[1]。胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)已經(jīng)逐漸成為二尖瓣病變的重要手術(shù)方式[2]。由于心包粘連，升主動(dòng)脈阻斷困難等原因，胸腔鏡下經(jīng)胸再次二尖瓣置換術(shù)的應(yīng)用受到一定限制，其治療效果也遠(yuǎn)未闡明。浙江省人民醫(yī)院應(yīng)用低溫誘導(dǎo)室顫性停搏（hypothermic fibrillatory arrest,HFA）技術(shù)在胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸微創(chuàng)切口行再次二尖瓣置換術(shù)，取得滿意的近期效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年12月在浙江省人民醫(yī)院接受二尖瓣置換手術(shù)（或同期三尖瓣成形術(shù)）共207例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；②接受正中開胸術(shù)；③需同期行射頻消融、冠脈搭橋術(shù)或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；④術(shù)前合并嚴(yán)重肝腎功能不全、感染或惡性腫瘤者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。共有113例接受胸腔鏡輔助下二尖瓣置換術(shù)（或同期三尖瓣成形術(shù)）患者最終被納入本研究。其中35 例患者既往曾接受心臟手術(shù)（previous cardiac surgery,PCS），作為PCS組；其余78例患者接受首次心臟手術(shù)（first cardiac surgery,FCS），作為對(duì)照組。

2組患者均接受胸腔鏡輔助下腋下小切口入路，經(jīng)左心房切口行二尖瓣置換術(shù)（或同期經(jīng)右心房切口三尖瓣成形術(shù)）。PCS組使用中低溫（26～28 ℃）誘導(dǎo)室顫性停搏技術(shù)，對(duì)照組常規(guī)使用升主動(dòng)脈阻斷，并經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液，于左心房切口手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均采用雙腔氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合麻醉，體表粘貼除顫電極片。患者取仰臥位，右側(cè)肩背部墊高約30°。所有患者麻醉后置入經(jīng)食道超聲探頭，以評(píng)估心臟和瓣膜的整體功能。選擇右側(cè)腋前線垂直切口并經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，于右側(cè)腋前線第3 肋間置入電視胸腔鏡導(dǎo)鞘和胸腔鏡，經(jīng)導(dǎo)鞘連接二氧化碳導(dǎo)管充填胸腔[3]。經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)輔助后即開始緩慢全身降溫。PCS組患者：游離胸腔內(nèi)粘連組織，觀察心包外觀并判斷右側(cè)膈神經(jīng)位置。于膈神經(jīng)前方 2 cm處切開心包，仔細(xì)游離心包與右心房之間的粘連，顯露右上肺靜脈，向下游離并顯露下腔靜脈與右房連接處。患者鼻咽溫降至26～30 ℃時(shí)出現(xiàn)室顫性停搏。在右肺靜脈和房間溝之間行左心房切口并行左心引流。置入左房牽拉器顯露二尖瓣口。在體外循環(huán)期間，血壓保持在70～80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。使用4-0 prolene線縫閉左心耳后，剪除原二尖瓣成形環(huán)或人工瓣膜，根據(jù)患者瓣葉病變情況，選擇切除或保留部分二尖瓣瓣葉組織，應(yīng)用間斷褥式縫合法置換人工瓣膜。將患者體位左傾，在左心房縫閉前充分排除左心氣體，并將左心引流管通過(guò)二尖瓣口置入左心室，在復(fù)溫過(guò)程中持續(xù)引流排氣。平行右房室溝切開右心房，應(yīng)用人工成形環(huán)行改良三尖瓣成形術(shù)[4]。復(fù)溫至鼻咽溫32～34 ℃后心臟自動(dòng)復(fù)跳，或經(jīng)體表除顫后復(fù)跳。患者循環(huán)穩(wěn)定后停止體外循環(huán)輔助。對(duì)照組患者常規(guī)使用升主動(dòng)脈阻斷，并經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液后完成手術(shù)，心內(nèi)操作完成后經(jīng)灌注管行左心排氣。2組患者完成手術(shù)后均應(yīng)用經(jīng)食道心臟超聲檢查，判斷左心排氣效果，進(jìn)一步明確人工瓣膜功能狀態(tài)和三尖瓣成形效果。患者術(shù)后至少接受一次出院前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查。

1.3 隨訪方式 患者分別于手術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查。通過(guò)詢問(wèn)病史、活動(dòng)能力和心功能不全等情況，并完成心電圖、經(jīng)胸心臟超聲等輔助檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料 2組患者在年齡、性別、三尖瓣病變、合并疾病和左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction,LVEF）等術(shù)前指標(biāo)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。PCS組患者距離上次心臟手術(shù)中位時(shí)間為8.4（5.5～25.5）年。

表1 2組患者術(shù)前一般臨床資料比較

2.2 術(shù)中和圍術(shù)期結(jié)果 與對(duì)照組相比，PCS組手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。兩組患者術(shù)后24 h引流液量和圍術(shù)期輸血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I,cTnI）峰值和血?dú)馊樗岱逯抵笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。全組無(wú)中轉(zhuǎn)正中開胸患者。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中及圍手術(shù)期臨床資料比較

所有患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。全組共11例（PCS組8例，對(duì)照組3例）患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔內(nèi)粘連，其中PCS組1例患者術(shù)后復(fù)查CT提示右側(cè)少量氣胸，未行穿刺排氣，于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT提示氣胸完全吸收。全組共8 例患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄癥狀，2組發(fā)生比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2例（5.7%）vs.6例（7.7%），P＞0.05]，經(jīng)對(duì)癥治療，譫妄癥狀均消失。出院前頭顱CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明確出血或新發(fā)梗死征象。

2.3 隨訪結(jié)果 所有患者完成術(shù)后6個(gè)月隨訪，兩組均無(wú)心因性死亡或心功能衰竭再次住院者。全組共3例患者術(shù)后腋下切口因脂肪液化導(dǎo)致愈合不良，給予換藥處理后愈合良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，心功能分級(jí)及左心室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪資料比較

3 討論

有研究提示，再次心臟瓣膜手術(shù)明顯增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。微創(chuàng)MitraClip技術(shù)在二尖瓣和三尖瓣病變患者中的臨床應(yīng)用，使得部分患者獲得了優(yōu)良的治療效果[7-9]。但是由于該技術(shù)本身適應(yīng)證的限制，多數(shù)瓣膜病患者再次開胸接受手術(shù)治療或不可避免。由于縱膈粘連，常規(guī)正中開胸再次心臟手術(shù)有直接損傷右心室并發(fā)大出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需要廣泛的心臟和大血管表面組織的游離，從而增加了手術(shù)難度和心臟與大血管出血風(fēng)險(xiǎn)。由于經(jīng)胸途徑二尖瓣修復(fù)或置換避免了胸骨再次劈開所致的心臟損傷等風(fēng)險(xiǎn)，且不需要進(jìn)行廣泛的心臟和大血管表面的游離等操作，成為具有重要潛在優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式[10]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)被安全地應(yīng)用于二尖瓣病變的外科治療[2]。與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)相比，胸腔鏡下首次二尖瓣置換手術(shù)可獲得理想的臨床效果[11-13]。隨著腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，胸腔鏡輔助下手術(shù)逐漸被應(yīng)用到再次心臟手術(shù)領(lǐng)域。多組研究已證明了微創(chuàng)經(jīng)胸途徑再次二尖瓣手術(shù)的有效性和安全性[14-16]。本研究中，PCS組患者均采用經(jīng)胸途徑行再次二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中僅需游離心包與右心房之間的粘連，明顯簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。PCS組患者圍術(shù)期輸血率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無(wú)再次開胸止血患者。需要注意的是，與對(duì)照組相比，PCS組患者術(shù)后24 h引流量有增多趨勢(shì)（P=0.056），這可能與PCS組患者需要進(jìn)行更多的胸腔或心包內(nèi)粘連的分離操作有關(guān)。雖然術(shù)中遇到的右側(cè)胸腔或心包內(nèi)粘連通常可以利用直視或胸腔鏡輔助下順利分離，但是由于部分患者胸膜腔或心包粘連致密，游離過(guò)程中應(yīng)盡量避免不必要的分離以減少術(shù)后出血。分離胸腔粘連過(guò)程中應(yīng)注意肺組織的保護(hù)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)臟層胸膜，防止術(shù)后出血及氣胸等并發(fā)癥。

HFA技術(shù)較早應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 中[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示HFA技術(shù)對(duì)心肌細(xì)胞具有良好的保護(hù)效果[18]。相關(guān)研究結(jié)果為微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于再次心臟瓣膜手術(shù)提供了重要借鑒。隨著HFA技術(shù)逐漸應(yīng)用于多種類型微創(chuàng)心臟手術(shù)，其可行性得到初步驗(yàn)證[19-21]。本研究中，PCS組35例患者采用HFA技術(shù)，均順利完成手術(shù)，由于術(shù)中避免了升主動(dòng)脈游離和阻斷，可明顯簡(jiǎn)化手術(shù)操作。相關(guān)研究表明：低溫誘導(dǎo)室顫120 min時(shí)心肌細(xì)胞可出現(xiàn)一定程度的損害[18]。本研究中，PCS組圍術(shù)期心肌肌鈣蛋白I及術(shù)后血?dú)馊樗岱逯抵笜?biāo)與對(duì)照組相比雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有升高趨勢(shì)，提示術(shù)中應(yīng)盡量減少低溫室顫的時(shí)間，防止心肌損傷導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，PCS組患者在經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管體外循環(huán)輔助后即開始降溫，并根據(jù)患者胸腔和心包內(nèi)粘連的實(shí)際情況，控制適當(dāng)?shù)慕禍厮俣龋M可能在心臟出現(xiàn)低溫室顫之前完成左心房切口顯露的操作。在心臟室顫性停搏后即開始左心房切開和后續(xù)手術(shù)操作，從而最大限度減少低溫室顫的時(shí)間。

由于術(shù)中未阻斷升主動(dòng)脈，為了防止氣栓所致腦卒中等并發(fā)癥，左心系統(tǒng)的充分排氣是HFA技術(shù)應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中，PCS組術(shù)中防止氣栓的要點(diǎn)包括：開胸后即于胸腔內(nèi)持續(xù)充入二氧化碳?xì)怏w；體外循環(huán)過(guò)程中維持灌注壓力在70～80 mmHg， 以保持主動(dòng)脈瓣良好的關(guān)閉狀態(tài)；術(shù)中應(yīng)用器械牽拉左心房并顯露二尖瓣瓣口時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，防止主動(dòng)脈瓣變形導(dǎo)致血液返流或氣體進(jìn)入主動(dòng)脈；在關(guān)閉左心房之前，可將手術(shù)床左傾，使左心室充滿血液，并將左心引流管通過(guò)二尖瓣口置入左心室，在復(fù)溫并等待心臟復(fù)跳之前適當(dāng)引流，進(jìn)一步排空左心氣體。通過(guò)上述措施，PCS組患者心臟復(fù)跳后經(jīng)食道超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯左心殘余氣體存在。PCS組術(shù)后共有2例患者出現(xiàn)譫妄癥狀，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者在術(shù)后隨訪過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。

兩組患者術(shù)后主要臨床指標(biāo)如術(shù)后ICU時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，兩組均無(wú)心因性死亡或心功能衰竭再次住院者，心功能分級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示應(yīng)用HFA技術(shù)進(jìn)行胸腔鏡輔助下再次二尖瓣置換具有較好的安全性和可行性，與胸腔鏡輔助下首次二尖瓣置換術(shù)具有相似的近期手術(shù)效果。

總之，應(yīng)用HFA技術(shù)在胸腔鏡輔助下經(jīng)胸途徑行再次二尖瓣置換手術(shù)能夠避免胸骨劈開所致的心臟損傷等風(fēng)險(xiǎn)，可明顯簡(jiǎn)化手術(shù)操作，并獲得良好的心肌保護(hù)效果，具有較好的安全性和有效性。由于術(shù)中避免了升主動(dòng)脈的游離和阻斷，該技術(shù)尤其適用于升主動(dòng)脈明顯鈣化或其他不適宜行術(shù)中主動(dòng)脈阻斷的患者。