維持性血液透析患者社會支持與心理韌性的關系：家庭彈性的中介作用

邱圓，徐柳清，何春雷，徐歡，潘銀珠，董超群

1.溫州醫科大學 護理學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 急診重癥監護室， 浙江 溫州 325015

血液透析是終末期腎臟病患者應用最廣泛的替代治療形式之一[1]，據報道2019年我國維持性血液透析患者的總數已達55.3萬[2]。維持性血液透析患者因面臨沉重的經濟負擔、負面的身體形象、社會孤立等問題[3-4]，抑郁癥和焦慮癥發生率較高[5-6]。有研究顯示[7]，心理韌性，即個體在面對逆境時，能夠積極主動地調動一切有利因素以維持或恢復相對穩定的心理和身體機能[8]，可緩解疾病應激對維持性血液透析患者的負性影響，促進患者心理健康。

生態學理論指出家庭因素和社會因素是影響個體心理韌性的重要因素。其中家庭彈性作為家庭整體在面對逆境或創傷事件時表現出良好適應狀態的能力[9]，有助于個體從逆境中復原并獲得成長。而社會支持被認為是可能影響家庭管理壓力和有效應對能力的重要資源[10]，以及促進個體心理韌性發展的關鍵變量[11]。然而現有研究鮮少探索社會支持和家庭彈性對心理韌性的影響機制。因此，本研究旨在分析維持性血液透析患者的家庭彈性、社會支持與心理韌性三者間的關系，并探索家庭彈性在社會支持和心理韌性之間的中介作用機制，為臨床醫護人員更好地從積極心理學視角挖掘個人和家庭優勢以及構建社會支持網絡體系以促進患者心理健康提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年9月至12月溫州醫科大學附屬第一醫院、溫州醫科大學附屬第二醫院及溫州市人民醫院血液透析中心的維持性血液透析患者為調查對象。納入標準：①年齡18歲以上；②定期接受血液透析3個月以上；③無溝通障礙。排除標準：①根據精神障礙診斷和統計手冊（DSM-IV,TR）[12]由醫師診斷出的精神障礙；②有神經障礙或認知障礙（如譫妄、癡呆）；③無法進行口頭交流。根據維持性血液透析患者隔天透析（周一、三、五/周二、四、六）的規律，研究者將3 所醫院同期進行血液透析的患者按照固定透析日分為兩批，通過拋骰子方法從每家醫院隨機抽取其中一批血液透析患者進行調查，共抽取323例血液透析患者。根據納入排除標準，排除接受血液透析不足3個月的患者48例，無法進行口頭交流患者25例，最終納入250例符合納入標準的維持性血液透析參與者，其中22例符合納入標準的參與者因缺乏興趣或疲勞而拒絕參加，其余228例參與者均返回完整有效的問卷，有效樣本量為228（有效參與率為91.2%）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷：由研究者自行設計，包括年齡、性別、職業狀況、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、合并癥、病程、血液透析治療持續時間。

1.2.2 簡體中文版醫療社會支持量表：該量表由美國SHERBOURNE等[13]編制，黎歡等[14]修訂形成簡體中文版，包括實際性支持、訊息及情緒性支持、社會互動性合作、情感性支持4個維度19個條目，用以衡量慢性病患者疾病進程中從家人、朋友和醫護人員中所獲得的社會支持。該量表采用Likert5級評分法，從“從來沒有”到“所有時間”依次記為1～5分，總分19～95分。得分越高，表明患者獲得社會支持越高。該量表在本研究中總Cronbach’s α系數為0.944。

1.2.3 中文版家庭彈性評估量表：家庭彈性評估量表由美國SIXBEY[15]編制，董超群等[16]漢化修訂，包括家庭交流與問題解決、使用社會經濟資源、維持積極態度、賦予逆境意義4個維度共44個條目，采用Likert4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計為1～4分，總分44～176分，得分越高表明家庭彈性水平越高。該量表在本研究中總Cronbach’s α系數為0.968。

1.2.4 中文版心理韌性量表：心理韌性量表最初由CONNOR和DAVIDSON[8]共同編制，于肖楠等[17]漢化修訂，包括堅韌性、力量型、樂觀性3個維度共25個條目。采用Likert5級評分法，從“從不”計0分依次到“幾乎總是”計4分，總得分0～100分，得分越高，表明患者心理韌性水平越高。該量表在本研究中總Cronbach’s α系數為0.927。

1.3 研究程序 本研究在獲得溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會（No.2020198）研究倫理批準后進行。在血液透析中心護士與醫師的合作下，由經過同質化培訓的研究者通過審查患者的醫療記錄并詢問其精神病史進行初步篩查來確定潛在的合格患者。符合條件的參與者被告知研究目的和內容，研究者獲得了其書面知情同意并向參與者保證信息的機密性。參與者在血液透析治療前被邀請在一個安靜的房間里完成自我報告問卷。研究者采用統一指導語解答參與者填寫過程中的疑問，對于不會寫字或不識字的參與者，研究者逐字讀出問卷內容，不加以解釋，根據參與者的回答完成問卷。問卷完成時間為20～30 min，填寫完畢后研究者立即查看問卷，并在每次調查完成后要求參與者補充任何遺漏的項目后當場收回問卷。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS25.0和AMOS22.0軟件進行分析。計量資料以表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；社會支持、家庭彈性和心理韌性間相關分析采用Pearson相關分析法，家庭彈性在社會支持與心理韌性間的中介作用采用最大似然法構建結構方程模型和Bootstrap中介效應程序。測量多個擬合指數以評估模型的擬合度，包括卡方/自由度（χ2/df＜3）、近似誤差的均方根（RMSEA＜0.08）、擬合優度指數（CFI＞0.9）、Tucker-Lewis指數（TLI＞0.9）和遞增擬合指數（IFI＞0.9）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 228例接受維持性血液透析患者年齡19～86（58.3±13.7）歲；其中男151例，女77例。職業狀況：在崗41例、未在崗187例；婚姻狀 況：已婚/同居203例、未婚/離異/喪偶25例；文化程度：小學及以下61例、初中87例、高中/中專53例、大學及以上27例；家庭人均月收入：＜2 000元34例、2 000～4 000元82例、＞4 000～6 000元68例、＞6 000元44例；合并癥：無65例、一種107例、兩種及以上56例；疾病病程：＜1年10例、1～＜5年42例、5～10年49例、＞10年127例；透析治療時間：＜1年42例、1～＜5年90例、5～10年65例、＞10年31例。維持性血液透析治療距2020年12月為4～236個月，平均持續時間為51.5個月。

2.2 維持性血液透析患者社會支持、家庭彈性與心理韌性得分 維持性血液透析患者社會支持、家庭彈性與心理韌性得分見表1。將心理韌性得分與我國一般人群的心理韌性水平（65.46±13.93） 分[18]進行單樣本t檢驗，結果表明兩者差異有統計學意義（t=-6.375，P＜0.001）。

表1 維持性血液透析患者社會支持、家庭彈性與心理韌性得分（n=228）

2.3 維持性血液透析患者社會支持、家庭彈性與心理韌性相關性分析 Pearson相關分析結果顯示社會支持及其分量表與家庭彈性（r=0.180～0.519，P＜0.01）和心理韌性（r=0.147～0.557，P＜0.01）呈正相關。家庭彈性及其分量表也與心理韌性呈正相關（r=0.344～0.570，P＜0.01）。見表2。

表2 維持性血液透析患者社會支持、家庭彈性與心理韌性相關性分析（n=228）

2.4 維持性血液透析患者家庭彈性在社會支持與心理韌性間的中介作用 獨立樣本t檢驗和單因素方差分析結果顯示，維持性血液透析患者的工作狀況（t=3.523，P＜0.001，Cohen’s d=0.896），婚姻狀況（t=-3.187，P=0.003，Cohen’s d=0.593），文化程度（F=10.482，P＜0.001，偏η2=0.123），家庭人均月收入（F=9.857，P＜0.001，偏η2=0.117），透析治療時間（F=2.663，P=0.049，偏η2=0.034）均對心理韌性存在顯著性影響。因此，在控制維持性血液透析患者的工作狀況、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入以及透析治療時間的基礎上，對以社會支持為自變量，心理韌性為因變量，家庭彈性為中介變量的結構方程模型進行擬合度檢驗。模型擬合結果為χ2/df=2.033，CFI=0.954，TLI=0.942，IFI=0.955，RMSEA=0.067，模型擬合指數比較理想，提示中介模型可接受。結構模型結果如圖1、表3和表4所示：社會支持正向預測家庭彈性（β=0.582，P＜0.001），家庭彈性正向預測心理韌性（β=0.350，P＜0.001）。社會支持對心理韌性的直接效應顯著（β=0.309，P＜0.001），家庭彈性在社會支持與心理韌性中的間接效應值為0.204，占總效應值的39.8%，95%CI=0.133～0.299，置信區間不包括0，表明家庭彈性在維持性血液透析患者的社會支持與心理韌性之間起部分中介效應。

表3 維持性血液透析患者社會支持、家庭彈性與心理韌性的模型路徑

表4 家庭彈性在社會支持與心理韌性間的效應分析

圖1 維持性血液透析患者社會支持、家庭彈性與心理韌性的結構方程模型

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的心理韌性水平 本研究顯示，維持性血液透析患者報告的心理韌性總分為（58.85±15.66），低于我國一般人群的心理韌性水平（65.46±13.93）分[18]，說明維持性血液透析患者的心理韌性水平較低。究其原因可能與血液透析治療的不良反應有關。有學者指出高頻率的血液透析治療所導致的患者社會活動限制，角色限制，疲勞和睡眠障礙都可能造成患者的低心理健康自我評價，降低患者適應和應對逆境的能力[19-20]，并進一步增加患者的抑郁癥狀和癥狀負擔，降低其生活質量[5，21]。因此，醫護人員應意識到維持性血透患者低心理韌性的現狀，關注并激發維持性血液透析患者從逆境中復原的能力，并通過感恩干預[22]、結構式團體心理干預[23]、敘事護理干預[24]等各種“以心理韌性為重點”的心理護理干預措施協助患者建立健康的個人保護機制以提升其心理韌性水平，豐富其內在心理積極資源，進而提高其疾病適應能力，促進生活質量。

3.2 維持性血液透析患者社會支持，家庭彈性與心理韌性呈顯著正相關 本研究相關分析結果表明社會支持總分與心理韌性及其分維度呈顯著正相關，即維持性血液透析患者治療過程中獲得的客觀社會支持越高，其心理韌性水平越高。這與既往研究對主觀社會支持的探討結果一致，即高水平的社會支持能夠增加心理韌性并以積極的方式影響結 果[25-26]。本研究中情感性、實際性、訊息和情緒性以及社會互動性支持4個社會支持分維度均與心理韌性正相關，提示以傾聽、關注或陪伴等行為為主的情感性支持和以物質、財政幫助或日?；顒訋椭鸀橹鞯膶嶋H性支持能夠作為外部保護因素降低個體負面情緒，有助于個體發展抗逆力的性格[27]。而以提供交換信息和情感援助為主的訊息和情緒性支持和以增加人際互動為主的社會互動性支持能使患者減少人際交往負擔，在血液透析過程中充分表達其想法和感受，進而改善患者情緒應對，防止感知壓力對情緒健康的負面影響。這提示家人、朋友和臨床醫務人員所構成的血液透析患者支持網絡可通過提供情感性、實際性、訊息和情緒性以及社會互動性支持幫助患者更好地應對疾病造成的壓力，進而提高其應對逆境的能力[3，6]。因此，醫護人員應積極改善血液透析患者的外部支持環境，幫助患者建立起醫院-家庭-社會聯動的社會支持網絡體系以促進其心理韌性發展。

本研究中家庭彈性及其分維度也與心理韌性及其分維度呈顯著正相關，這與LUO等[28]在1型糖尿病青少年中的研究結果一致，表明家庭彈性可提高個體心理韌性。家庭彈性作為家庭因素的重要指標，能夠通過積極調動家庭及社會關系資源，促進家庭內部溝通和問題解決，引導家庭成員在面臨壓力事件時懷揣希望并靈活應對困難。家庭從創傷經歷中恢復并獲得力量的能力可為血液透析患者提供一個支持性的家庭環境，從而提高其心理韌性水平。因此，醫護人員應重視評估患者的家庭彈性，積極發揮家庭資源在促進患者心理韌性發展中的作用。

3.3 維持性血液透析患者家庭彈性在社會支持與心理韌性的中介作用 本研究結構方程模型結果顯示，在控制人口學變量的影響后，家庭彈性在維持性血液透析患者社會支持與心理韌性之間起部分中介作用。分析原因可能為社會支持水平越高，家庭成員就越能利用內部和外部資源主動收集醫療信息、尋找社會資源擴大支持網絡、與醫務人員建立協作關系來適應家庭危機，而家庭彈性水平高的家庭互相表達情感，共同承擔著明確的職責和責任，能夠在緊急情況下作出有效解決問題的決定，幫助患者獲得更多的家庭支持和保護，從而提高患者的心理韌性[25]。家庭彈性被認為是個體心理韌性和家庭壓力與應對研究兩個領域共同深化的結果。家庭可能代表了一種共享的應對資源，而在壓力時期尋求社會支持系統可以擴大家庭紐帶，加強家庭交流與問題解決的能力，促進家庭成員及其親屬的凝聚力和靈活性，激發患者積極的發展軌跡，幫助患者更加樂觀堅韌地應對疾病[29]。因此，臨床醫護人員在擴大患者社會支持網絡的同時，可將以家庭彈性為導向的干預措施融入到社會支持干預中以協助血液透析患者家庭積極挖掘內在優勢和力量，從而充分發揮家庭彈性在社會支持促進心理韌性中的重要作用，以提升臨床干預效果。

綜上所述，本研究探究了社會支持對心理韌性的影響，社會支持既可直接影響維持性血液透析患者的心理韌性，也可間接通過家庭彈性對心理韌性產生影響，提示家庭彈性在社會支持影響維持性血液透析患者心理韌性過程中發揮重要作用，充實了心理韌性的機制研究。因此臨床可將社會支持干預與家庭彈性干預進行有機融合，以擴大維持性血液透析患者獲得的社會支持，提升其家庭彈性水平，進而促進其心理韌性的發展。但鑒于本研究是橫斷面研究，無法推斷社會支持、家庭彈性與心理韌性之間的因果關系。今后有必要進一步考慮采用縱向研究來探索這些變量之間的關聯以及探索患者在疾病不同階段之間相互作用的潛在機制。