圍手術(shù)期口腔管理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后手術(shù)部位感染的預(yù)防效果評(píng)價(jià)

劉志燕 袁龍 程方圓 郭成香

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科七病區(qū)，河南 鄭州 450000)

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是指圍手術(shù)期發(fā)生的切口、深部臟器或者腔隙的感染。SSI是胃腸道尤其是結(jié)直腸癌手術(shù)后最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費(fèi)用增加以及患者死亡率升高[1]。近年來(lái)，對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)部位感染研究較多，但主要集中在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和手術(shù)對(duì)感染的影響。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(centers for disease control and prevention，CDC)關(guān)于SSI的預(yù)防指南[2]建議，盡可能在擇期手術(shù)前識(shí)別并治療所有手術(shù)部位以外的感染性病灶，對(duì)于存在遠(yuǎn)端部位感染的患者，應(yīng)推遲擇期手術(shù)，直至感染消退。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)端感染之一是口腔內(nèi)感染性病變，如牙周炎、根尖周炎等牙周病。近期有研究[3-5]報(bào)道了圍手術(shù)期口腔管理對(duì)食管癌、賁門癌、口腔癌手術(shù)及胸部手術(shù)后肺炎和手術(shù)部位感染的預(yù)防作用，但證據(jù)水平普遍不高。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)[6]和CDC[2]關(guān)于SSI預(yù)防指南的建議中未包含口腔管理的內(nèi)容。本研究采用回顧性分析的方法，以未進(jìn)行口腔管理的患者作為對(duì)照，分析圍手術(shù)期口腔管理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后SSI的預(yù)防作用。由于回顧性分析時(shí)病例分配無(wú)法實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化，而傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)[7]能考慮更多匹配因素，有效降低混雜偏倚，得到類似隨機(jī)對(duì)照研究的效果；故本研究采用了PSM的方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2014年2月-2020年12月在本醫(yī)院接受根治性結(jié)直腸癌手術(shù)的698例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受根治性結(jié)直腸癌手術(shù)。(2)術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查符合結(jié)直腸癌診斷。排除急診手術(shù)和資料不全的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：2019302)，由于是回顧性分析，豁免了每位患者的知情同意。

1.2口腔管理 自2014年2月起，本院開(kāi)始依據(jù)患者宣教和知情自愿原則，實(shí)施針對(duì)擬手術(shù)患者的口腔管理。所有口腔管理均在口腔科門診由專職口腔科醫(yī)護(hù)完成，并記錄存檔。本研究依據(jù)口腔科記錄檔案識(shí)別接受過(guò)口腔管理的患者。698例患者中，563例患者接受了口腔科專業(yè)的圍手術(shù)期口腔管理。包括口腔自我護(hù)理、拔除感染牙、去除牙菌斑和牙結(jié)石、專業(yè)機(jī)械牙齒清潔、去除舌苔和義齒清潔。自我護(hù)理指導(dǎo)包括刷牙、牙間隙刷和牙線清潔、刷舌、漱口。其中335例患者術(shù)前接受了2次或2次以上的專業(yè)口腔管理，228例患者接受了1次。其余135例患者未接受圍手術(shù)期口腔管理干預(yù)。

1.3變量的采集 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[2，4-5，8]，我們選擇了與自變量有關(guān)的參數(shù)和指標(biāo)，主要包括人口學(xué)資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)；并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、心臟病)；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查資料含白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、肌酐、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；疾病和手術(shù)資料：癌癥部位(結(jié)腸/直腸)、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)方式(腹腔鏡手術(shù)/開(kāi)腹手術(shù))、SSI的發(fā)生和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4PSM 由于組別不是由隨機(jī)分配產(chǎn)生的，故本研究使用PSM方法來(lái)平衡SSI(+)組和SSI(-)組之間的混雜因素。選擇年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、心臟病、血清白蛋白、ALT、肌酐、CRP、手術(shù)時(shí)間、失血量、腫瘤部位和手術(shù)方法等作為傾向評(píng)分匹配的變量。采用二元logistic回歸模型生成傾向評(píng)分。再把傾向評(píng)分作為協(xié)變量，使用logistic回歸分析考察圍手術(shù)期口腔管理對(duì)患者術(shù)后發(fā)生SSI的影響。

2 結(jié)果

2.1患者的一般情況,見(jiàn)表1。

表1 患者的一般情況 例(%)

2.2患者發(fā)生SSI的單因素分析 698例患者中的68例(9.7%)發(fā)生SSI。單因素分析顯示，手術(shù)時(shí)間、失血量和進(jìn)行口腔管理的人數(shù)在SSI(-)組和SSI(+)組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者發(fā)生SSI的單因素分析 例(%)

續(xù)表2 與手術(shù)部位感染相關(guān)變量的單因素分析 例(%)

2.3患者發(fā)生SSI的多因素logistic分析 多因素logistic回歸分析分析顯示，手術(shù)時(shí)間、出血量、口腔管理干預(yù)與SSI具有獨(dú)立相關(guān)性。接受口腔管理對(duì)患者發(fā)生SSI具有保護(hù)作用(OR=0.428，95%CI=0.244～0.749,P=0.003)(見(jiàn)表3)。此外，根據(jù)傾向評(píng)分分析，口腔管理干預(yù)顯著降低了SSI風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.484，95%CI=0.272～0.862,P=0.014)。見(jiàn)表4。

表3 698例患者手術(shù)部位感染的多變量logistic分析

表4 口腔管理干預(yù)與發(fā)生SSI相關(guān)性的傾向性評(píng)分分析

2.4口腔管理次數(shù)對(duì)SSI發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)的影響 與僅接受1次口腔管理的患者相比，接受2次或2次以上口腔管理的患者SSI頻率更低，術(shù)后住院時(shí)間明顯更短(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 口腔管理次數(shù)對(duì)SSI發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)的影響

3 討論

3.1圍手術(shù)期口腔管理可以降低患者術(shù)后SSI的風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，未接受圍手術(shù)期口腔管理是SSI發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，圍手術(shù)期口腔管理可以有效降低患者術(shù)后SSI的風(fēng)險(xiǎn)。口腔是致病微生物重要的繁殖場(chǎng)所，可引起多器官的感染[9]。已知口腔細(xì)菌會(huì)影響肺炎、心腦血管疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、早產(chǎn)或低出生體重兒以及脂肪性肝炎等疾病的發(fā)生和發(fā)展[8-9]。一些研究者報(bào)告稱，具核梭桿菌(fusobacterium nucleatum，一種牙周致病菌)或深牙周袋可能影響結(jié)腸癌的發(fā)生[10-11]。因此，通過(guò)口腔管理控制口腔細(xì)菌是預(yù)防感染性疾病的重要手段。關(guān)于口腔細(xì)菌致病的機(jī)制[12-14]，主要考慮以下幾個(gè)方面。(1)口腔細(xì)菌直接轉(zhuǎn)移導(dǎo)致頭頸癌、上消化道癌患者術(shù)后SSI和吸入性肺炎等。(2)牙源性菌血癥通過(guò)血管或淋巴管轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端器官可能導(dǎo)致手術(shù)各個(gè)部位的SSI。(3)口腔細(xì)菌繁殖產(chǎn)生的內(nèi)毒素或炎性細(xì)胞因子通過(guò)血液轉(zhuǎn)移可能影響遠(yuǎn)端器官。(4)吞咽口腔病原微生物可引起腸道菌群的改變和腸道屏障功能的紊亂。其中，牙源性菌血癥在結(jié)直腸癌手術(shù)后引起感染中尤為重要[13]。此外，已知重度牙周病患者常發(fā)生一過(guò)性菌血癥[15]。CDC關(guān)于預(yù)防SSI的指南[2]強(qiáng)調(diào)，遠(yuǎn)離手術(shù)部位的術(shù)前感染性病是SSI的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)在手術(shù)前積極控制手術(shù)遠(yuǎn)端的感染。泌尿道或呼吸道手術(shù)的遠(yuǎn)端感染性病灶通常容易被重視，但口腔感染性病變，如牙周病卻容易在術(shù)前被忽略。因此，臨床應(yīng)制定系統(tǒng)性圍手術(shù)期口腔管理方案啊，提前對(duì)患者進(jìn)行宣教，推進(jìn)該方案的普及。

3.2圍手術(shù)期口腔管理應(yīng)保證足夠的次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，未接受圍手術(shù)期口腔管理是SSI發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，接受2次及以上的口腔管理比僅接受1次管理預(yù)防SSI的效果更好。這可能是因?yàn)榕c單次干預(yù)相比，使用2次及以上口腔干預(yù)措施對(duì)于預(yù)防牙周炎癥和增強(qiáng)自我護(hù)理能力的效果較高。這表明，圍手術(shù)期的口腔管理不應(yīng)僅在手術(shù)前開(kāi)始，而是應(yīng)在決定手術(shù)后盡快開(kāi)始干預(yù)[2,5]。

3.3本研究的科學(xué)性和必要性 由于本研究是回顧性，需要保持組之間背景資料的均衡性，理應(yīng)采用傾向性評(píng)分進(jìn)行匹配分析。然而，由于非干預(yù)組和干預(yù)組之間的樣本量存在較大差異，匹配后將導(dǎo)致大量的樣本被排除，會(huì)降低結(jié)果的普遍適用性。所以，我們將傾向性評(píng)分作為協(xié)變量納入logistic回歸模型考察圍手術(shù)期口腔管理與患者術(shù)后發(fā)生SSI關(guān)系[7]。結(jié)果表明，當(dāng)進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，SSI發(fā)作降低48.4%。在消化外科，隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展和圍手術(shù)期管理技術(shù)的開(kāi)展，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防工作取得很大的進(jìn)步。但隨著技術(shù)的進(jìn)步，開(kāi)展手術(shù)的患者年齡和病種也進(jìn)一步擴(kuò)大，另外耐藥菌群的增加等因素，都對(duì)圍手術(shù)期的并發(fā)癥的控制提出了新的挑戰(zhàn)。圍手術(shù)期口腔管理在術(shù)前控制口腔菌群，減少口腔感染病變，在圍手術(shù)期管理中可發(fā)揮重要作用，有必要進(jìn)一步研究以制定更為規(guī)范的口腔管理方案并驗(yàn)證其有效性。

3.4本研究的局限性 本研究屬于回顧性分析，盡管進(jìn)行了傾向匹配分析，但可能仍存在未知混雜因素的可能性。同時(shí)，一些比較重要的口腔科數(shù)據(jù)在病歷資料中沒(méi)有描述，各項(xiàng)牙周健康指數(shù)(牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、齲齒指數(shù)、和探診深度)等資料缺失，無(wú)法進(jìn)行更為詳盡的分析。

總之，圍手術(shù)期口腔管理可能降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后SSI的風(fēng)險(xiǎn)。但有必要進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。