美國介入護士資格認證現狀及對我國的啟示

李佳克 張紅梅 孫亞君

(1.鄭州大學人民醫院 鄭州大學醫學科學院，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫院，河南 鄭州 450003；3.河南大學護理與健康學院，河南 開封 475000)

介入手術憑借定位準確、簡便安全、創傷小、恢復快與并發癥少等優勢[1]，受到廣大患者青睞；介入醫學成為與內科學和外科學并列的第三大臨床診療學科。介入醫學的革命性進步給護理工作提出了更高的要求，作為一門不斷發展完善的新興學科，標準化、專業化和規范化是介入護理發展的必經之路。在“十二五”和“十三五”護理事業規劃對專科護理的大力支持和推動下，我國介入專科護理得到了快速發展，介入專科護士的培養逐步受到重視；但各地仍無統一標準，缺乏規范的介入專科護士認證制度。研究[2-4]表明：專科護士資格認證對個人的成長及職業發展具有非常重要的意義，體現了個人的知識水平、實踐能力和自我價值，不僅能促進患者安全，提高護理質量，還可以增加護士的工作滿意度、職業認同感和能力水平，加強與團隊成員的合作。美國作為最早發展專科護士的國家，在介入護理領域已建立了規范的資格認證制度[5]。因此，本文擬對美國介入護士資格認證制度和流程進行介紹，以期為下一步制定我國介入專科護士培養及認證標準提供參考。

1 介入專科護士的概念

介入專科護士是隨著介入診療的發展而出現的，目前還沒有統一的概念。國外學者[6]認為，介入專科護士承擔著術前訪談、協助檢查、幫助患者制定護理計劃、監測生命體征、提供健康教育和咨詢、對比劑過敏的處理、開具處方、與醫療保健團隊溝通協作等職能，在介入放射團隊中發揮著重要作用。在我國，介入專科護士尚無明確的定義，湖南省衛生計生委專科質量控制中心將介入專科護士的認定標準界定為：擁有大學本科及以上學歷，具備2年以上介入專科臨床工作經驗，參加過介入專科護士培訓基地的培訓并獲得合格證書的注冊護士[7]。廣義上的介入專科護士包含介入手術室護士和病房護士，前者是介入放射學團隊的一員，發揮著術中配合、病情觀察等作用，其專科護理水平的高低直接關系到患者安全和護理質量[8]。介入病房護士則分布于以介入手術為主要治療手段的科室，已細化為心臟介入護士、腫瘤介入護士、神經介入護士或綜合介入護士，負責介入治療患者的圍手術期護理。

2 美國介入護士資格認證起源與發展

在美國，介入護士屬于放射護士的范疇，未進行細化[8]。美國最早的放射護士出現于20世紀40年代波士頓的Dana Farber癌癥研究所，他們來自于急診、ICU和手術室等科室；直到1970年，才出現真正的放射科護士[9]。1981年美國成立了放射和影像護理協會(the association for radiologic and imaging nursing，ARIN)，這是從事影像診斷、神經/心血管、介入、超聲、計算機斷層掃描、核醫學、磁共振和放射腫瘤學護士的專業組織，該組織通過循證護理實踐為護士教育、標準制定和實踐發展奠定了基礎[10]。ARIN于1991年被美國護士協會(american nurses' association，ANA)認可[11]。1996年，美國放射護理認證委員會(the radiologic nursing certification board ，RNCB)成立，是國際公認的唯一的放射護理認證組織，從1998年開始管理放射護士(certified radiology nurse，CRN)認證項目。RNCB作為一個非盈利性組織，主要任務是為符合特定資格的放射科護士制定統一的認證標準，并通過考試為其提供認證，通過考試或承認繼續教育學分提供再認證。2013年，CRN項目獲得了美國護理專業認證委員會(accreditation board for specialty nursing certification，ABSNC)的認可[10]。自2011年起，美國每年有大約140～170人參與CRN認證考試，考試通過率在80%左右[12]。

3 美國介入護士資格認證

3.1參加CRN認證考試的前提要求

3.1.1初次認證要求 初次資格認證是通過參加RNCB組織的認證考試并在考試中取得及格以上分數實現的。初次參加CRN考試的申請者需滿足：(1)持有美國注冊護士(registered nurse，RN)執照或同等效用的國際執照，且在有效期內。(2)近3年在放射護理領域實踐時間≥2 000 h。(3)近2年已獲得30個繼續教育學時，其中至少有15個學時與放射學護理相關。值得注意的是，申請者需向認證機構提供2名專業領域執業人員的聯系方式，其中1人擔任護理管理者職務，以證明申請者符合認證考試實踐要求。滿足以上條件者可以在RNCB的網站上提交在線認證考試申請，并附上完整的繼續教育文件表格，準備好繼續教育的證明文件。10%的申請者將會被審查員隨機選擇進行審核，一旦被選中，申請者需出具相關的證明文件。申請者提交的材料必須完整，否則將會延遲審查過程，甚至影響考試[13]。

3.1.2再認證要求 美國CRN初次認證和再認證的有效期均為4年。申請者需在初始證書的有效期之前在RNCB網站上提交再次認證的申請。再認證的途徑有2種：再次參加CRN認證考試或通過累積繼續教育學時實現。相較于初次認證，再認證強調放射護士4年內平均每周至少從事8 h的放射護理實踐。放射護理實踐內容包括在放射領域的臨床實踐、咨詢、監督、管理和教育。同時，提供2名同領域執業人員的聯系方式以證明申請人滿足實踐要求。除此之外，無論通過哪種途徑進行再認證，均需滿足4年期間有60個繼續教育學時，其中至少有30個與放射學護理有關[13]。

3.1.3對繼續教育學時的要求 CRN初次認證和再認證都對繼續教育學時做了嚴格的規定，它要求繼續教育學時必須由以下的某個機構或項目授予，包括以下。(1)由美國護士協會的認證機構——美國護士認證中心(ANCC)認可的團體、組織或教育機構。(2)各州護士協會護理委員會。(3)授予醫學繼續教育(CME)學分的項目。(4)由美國放射技師協會(ASRT)、血管和介入放射技師協會(AVIR)或美國注冊超聲診斷醫師協會(ARDMS)認可或批準的項目。繼續教育學時可通過參與繼續教育活動獲取；活動主要與7個方面內容有關，即放射學護理繼續教育實踐(初次認證在此類別中至少累積15個學時，再認證至少累積30個學時)、學分課程、專科刊物、演講或講座、多媒體程序開發、國內研究項目、一般護理和保健項目。只要內容適用于放射護理，繼續教育學時可以通過任何類別的繼續教育活動積累[13]。

3.2CRN認證考試形式及內容

3.2.1考試形式 CRN考試由RNCB和護理教育及測試中心(center for nursing education and testing,C-NET)聯合舉辦。自2018年10月起，介入、影像和放射護理認證考試是基于計算機的考試(computer-based test，CBT)，由150道選擇題組成，考試時間為3 h。從2020年開始，認證考試每年舉行4次，分別在1月、4月、7月和10月[14]。C-NET委托PSI服務有限責任公司(以下簡稱PSI)負責認證考試，包括考試注冊和時間安排，通知考試地點，上機指導，分數報告等。考生一旦被C-NET批準參加考試，即可通過電子郵件或電話聯系PSI預約考試時間和地點。考試結束后，考生的分數將自動出現在電腦屏幕上，若考試通過，考生將立即收到成功的通知；若未通過，考生將收到一份反饋報告，指出本次考試中的優勢和劣勢領域[15]。第一次未通過考試的考生可以在下一年(從考試失敗之日起12個月內)參加考試且無需支付申請費。若第二次仍未通過，則需重新申請考試，并支付申請費用[16]。

3.2.2考試內容 2013年RNCB發布了《放射護士認證和再認證指南》，該指南明確規定了CRN認證考試的內容及所占權重[8]，并于2020年9月進行更新。考試內容從5個領域考察考生對放射介入知識和技能的掌握程度，即：(1)評估患者，制定護理計劃(25%)。(2)管理、監測和評估介入治療(25%)。(3)提供安全環境，處理緊急情況(25%)。(4)指導患者和家屬，提供支持性的環境(17%)。(5)參與質量評價或持續質量改進項目、跨學科活動和專業實踐活動(8%)[8, 17]。

4 我國介入專科護士發展現狀

4.1我國介入專科護士人才隊伍現狀 《中國心血管疾病與健康報告2019》[18]發布的數據指出，心血管領域介入診療患者的增長速度為每年5%～15%，2018年PCI手術量達91萬余例，居世界前列；在神經系統疾病、外周血管疾病和惡性腫瘤治療等領域，介入治療已成為常態化的治療手段[19-20]，為廣大患者帶來了福音。介入醫學的快速發展需要與之相適應的介入護理學的發展。2019年中國醫院協會介入醫學中心分會對756家醫院的介入中心或介入科室進行調查；結果顯示，756家醫院的介入護士總數不足3 000人，大專學歷占50%以上，而研究生學歷僅有不到1%[21]。鑒于此，介入手術室不僅需引入新鮮血液彌補人力資源不足的現狀；同時需增加介入專科護士的培訓以適應介入技術快速更新迭代的步伐。《2016—2020年全國護理事業發展規劃》[22]提出：“有計劃地培養一批專科護士，滿足臨床護理需求”。以專科護理隊伍建設為契機，積極培養介入專科護理人才，既能保證介入護理的可持續發展，也將促進介入護理整體水平的提高。

4.2我國介入專科護士培養與認證現狀 目前，我國針對介入專科護士的研究多集中于培訓模式的探討、核心能力的研究、崗位勝任力模型的構建等領域，對于介入專科護士資格認證的研究鮮有報道。介入專科護理在過去十幾年快速發展，介入護理專業委員會或介入護理學組相繼成立[23-24]，成為引領和推動介入護理學科走向規范化、標準化和專業化的重要力量。多項研究[25-27]表明，對介入專科護士進行培訓可明顯提高介入手術室的護理質量，具體表現為專業水平、工作效率和患者滿意度的提高。湖南省、河南省等培訓基地自行設計的培訓方案在提高介入專科護士理論知識和實踐技能中顯示出良好的效果，但在課程設置、帶教師資選拔和考核形式的規范等方面有待改進[28-29]。2014年李玉蓮[30]最早構建了包含7項核心能力的評價指標體系，郭文慧[31]在李玉蓮研究的基礎上將其完善為介入專科護士核心能力評價量表，可作為臨床評價介入專科護士核心能力的工具；篤銘麗[32]運用德爾菲法構建了心臟介入專科護士評價指標體系，可為護理人力資源的管理提供依據。高嵩芹等[33]和王馨[34]等分別對介入手術室護士崗位勝任力進行了研究和驗證研究，最終形成了介入手術室護士勝任特征模型和勝任特征測評問卷，對指導介入手術室護士的選拔、聘用、培訓和考核具有現實意義。

我國尚未確立介入專科護士資格認證考試制度和資格認證的權威機構。目前主要是以各省或市級衛生行政部門或護理學會為主導，以醫院為培訓基地，采取在職脫產培訓的模式，考核合格后由各培訓基地發放結業證書，省衛生廳、護理學會或培訓基地頒發培訓合格證書[28, 35]。介入護理專科的發展和進步與護士整體素質的提高密不可分，短期不能速成，而建立介入專科護士規范化培訓和認證模式具有一定的預見性，是提高護理質量和服務水平的重要舉措。

5 對我國介入專科護士培養及認證的啟示

5.1制定統一、規范的介入專科護士培養及認證制度 我國介入專科護士的發展總體起步較晚，還處于不斷探索階段，存在培訓對象遴選標準不一、培訓形式多樣、培訓時間不同、培訓及考核內容各異的現象[29, 36-37]，為介入專科護士的管理和在全國范圍內的執業帶來了一定的困難。美國專科護士必須通過認證機構組織的資格認證考試并獲得專科護士資格證書后才具備執業能力[38]。而我國介入專科護士完成培訓考核后即可拿到培訓合格證書(并非資格證書)，學員獲得合格證后便可一勞永逸，缺乏對應的繼續考核評價制度，導致介入專科護士的專業持續發展能力難以評價。因此，規范介入專科護士培訓及認證制度迫在眉睫。我國擁有成熟的注冊護士執業準入制度，護士通過執業資格考試獲得執業資格證書后，還必須通過衛生行政機關執業許可，獲得執業執照后方可上崗。介入專科護士資格認證制度亦可以此為參考，立足我國國情，借鑒發達國家的有效經驗和國內發展較為成熟的專科護士的培養經驗，由中華護理學會牽頭開設介入專科護士培訓班，確立全國統一認可的認證機構或委員會；制定明確的認證流程及認證標準并進一步驗證，以形成培訓-考核-認證-執業-再認證的良性循環，為介入護士專科化發展奠定堅實的基礎。

5.2建設高等教育與繼續教育同步發展的介入護理教育體系 介入醫學的快速進步需要與之相匹配的高素質介入專科護理人才；培養優秀介入專科護士的基礎則是構建健全的介入護理教育體系。目前，我國主要通過普通護士向上級醫院進修式學習完成介入護理專科教育。受各種條件的影響，這種模式不能完全覆蓋到各個醫院。建議我國各省市成立的介入專科護理委員會或護理學組作為推動介入護理專科繼續教育的重要力量，加大對介入專科護士的宣傳力度，實現有介入手術室的醫院至少有1名護士接受過專科教育，并逐步增加介入專科護士的數量，以激勵更多護士加入到介入專科護理隊伍。

除繼續教育外，院校高等教育也應成為培養高素質介入專科護理人才的重要途徑。而我國現行的高等教育體系中，介入護理尚未被納入本科教學課程體系，導致與其他護理方向相比，護生對介入護理學科的認識不足。我國多數介入專科護士培訓基地要求學員有大專及以上學歷，這與我國國情相適應，但在一定程度上造成了理論基礎的缺失，限制了科研能力的發展。介入專科護理人才的培養關系到介入護理學科的建設和發展，一方面，要倡導有條件的高等院校以必修課或選修課的形式開展介入護理教學；另一方面，要豐富介入專科護士的培養模式，可采用醫院和學校聯合培養的方式，探索護理碩士專業學位研究生與介入專科護士并軌培養的模式，促進介入護理多元化發展。

綜上所述，專科護士資格認證是提高人才質量、保障培訓效果的重要途徑，是一個主動的過程。介入專科護士資格認證制度的建立并非一蹴而就，需經過培訓基地、學術機構和專業人士等多方協商，并結合醫院實際情況，在人崗匹配的環境下構建和實施，并在長期實踐中反復驗證和修訂，從而探索出一套本土化、科學合理和實用性強的介入專科護士資格認證制度。