ICU護(hù)士處理操作性疼痛影響因素的質(zhì)性研究

李娜 田永明 唐志紅 許靜

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

操作性疼痛(procedural pain)是指以衛(wèi)生保健為目的，在治療、檢查和護(hù)理過程中引起的急性、短暫性疼痛[1]。ICU作為特殊科室，患者除常規(guī)術(shù)后疼痛外，其操作性疼痛更具普遍性和特殊性。有關(guān)ICU重癥患者疼痛研究的調(diào)查結(jié)果顯示，約50%的患者主訴在ICU住院期間有疼痛體驗[2]，約15%的患者主訴在ICU忍受過極度疼痛[3]，大約71%的患者出院后仍然記得入住ICU期間的疼痛體驗[4]。疼痛已成為ICU患者的第二大壓力源[5]。反復(fù)經(jīng)歷操作性疼痛會導(dǎo)致患者出現(xiàn)近期及遠(yuǎn)期的不良影響，如生理反應(yīng)、認(rèn)知行為改變、激素和代謝水平的變化以及食欲減退等[6]。而在臨床實踐過程中，部分醫(yī)務(wù)人員仍然對患者的真實疼痛感受缺少足夠的重視。加之，在臨床實踐過程中，ICU患者的操作性疼痛缺乏管理標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對其認(rèn)識和管理不足，在絕大部分醫(yī)院中尚未形成常規(guī)護(hù)理工作，疼痛管理不充分的現(xiàn)象廣泛存在[7]。低效的疼痛管理會拉遠(yuǎn)護(hù)患距離，降低患者的住院滿意度。因此，本研究擬采用質(zhì)性研究方法深入了解ICU護(hù)士處理患者操作性疼痛的影響因素，為后期采取針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用目的抽樣法，以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，根據(jù)質(zhì)性研究中資料飽和則訪談結(jié)束的原則，最終選取我院13名外科ICU 護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；ICU工作時間≥3年；知情并同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、規(guī)培、實習(xí)護(hù)士。本研究受訪13名護(hù)士，男1名、女12名，年齡25～44歲，平均(34.0±4.58)歲；學(xué)歷均為本科；職稱：主管護(hù)師3人，護(hù)師10人；婚姻狀況：2人未婚，11人已婚；工作年限：3～23年，平均(12.69±5.30)年；崗位：專業(yè)組長4名，組長3名，副組長2名，責(zé)任護(hù)士4名；既往有手術(shù)史5名。納入研究護(hù)士的基本資料，見表1。

表1 研究對象的一般資料

續(xù)表1 研究對象的一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究采用面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，研究者與20名護(hù)士約定時間，在單獨的房間內(nèi)接受訪談，避免受到打擾。訪談開始前介紹本次研究的目的、錄音的必要性，同時簽署知情同意書。根據(jù)擬定的訪談提綱進(jìn)行訪談：(1)您覺得影響操作性疼痛管理的主要因素是什么？(2)您對操作性疼痛管理有什么建議？訪談時，注意訪談對象的非語言信息，如：語氣、停頓以及面部表情等并做好記錄，訪談過程全程錄音。采用目光注視、鼓勵和澄清等交流技巧，根據(jù)訪談對象的回答，逐步深入挖掘，獲取詳盡的信息，訪談用時30～40 min。

1.2.2資料的整理與分析 訪談結(jié)束24 h內(nèi)，研究者反復(fù)、仔細(xì)聆聽受訪對象的錄音，然后將錄音轉(zhuǎn)錄成文字，按照N1～N13的的序號給每位受訪護(hù)士建立獨立的文檔資料。研究者仔細(xì)閱讀文字資料，如有疑問，則返回研究對象處進(jìn)行仔細(xì)核實，從而提高研究資料的可信程度。同時，根據(jù)Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)分析法：在對訪談資料反復(fù)閱讀，深入反思，理解重要陳述的基礎(chǔ)上，將研究資料進(jìn)行編碼、分類和歸納，提煉主題，當(dāng)不能歸納出新的研究主題時，便是資料已達(dá)到飽和[8]。最后，通過研究小組成員之間的討論，進(jìn)一步提煉、升華主題，總結(jié)出ICU護(hù)士處理操作性疼痛的影響因素。

1.2.3倫理問題 本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批號為(2020年審〈1265〉號)。

1.2.4質(zhì)量控制 訪談前向護(hù)士介紹本研究可能帶來的風(fēng)險和獲益，告知護(hù)士此次訪談與考核無關(guān)，不會影響個人績效；選取具有代表性的ICU護(hù)士，以提高本研究的可信度；為保護(hù)護(hù)士的個人隱私，姓名均以編號來代替；采用半結(jié)構(gòu)深度訪談和觀察法，更全面地了解護(hù)士的真實想法。

2 結(jié)果

對20名護(hù)士的訪談資料進(jìn)行反復(fù)分析、比較和總結(jié)，最終歸納出5個主題。

2.1護(hù)士缺乏操作性疼痛相關(guān)知識 多數(shù)護(hù)士面對患者操作性疼痛求助時，主要還是希望患者忍耐疼痛。N13：“由操作引起的疼痛多為短暫性疼痛，忍忍就過去了，不需要處理。”N3：“患者出現(xiàn)操作性疼痛時，醫(yī)生、護(hù)士喊他忍耐疼痛都是常態(tài)化的事情，大家都已經(jīng)習(xí)慣這樣做了。”

多名護(hù)士都談及缺乏操作性疼痛管理的系統(tǒng)培訓(xùn)，他們知識來源有限，希望醫(yī)院能組織操作性疼痛管理培訓(xùn)。N2：“我獲得操作性疼痛方面的知識主要還是來源于身邊的同事。我上班這么久以來，都沒有經(jīng)過操作性疼痛管理的正規(guī)培訓(xùn)。”N7：“給護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)非常有必要，據(jù)我所知，我們科室多數(shù)護(hù)士這方面的知識還是相當(dāng)缺乏的。”N10：“我查閱文獻(xiàn)的能力非常有限，我們的英文能力非常有限，都看不懂那些英文文獻(xiàn)，想學(xué)習(xí)都無從下手。”由于知識缺乏，目前多數(shù)護(hù)士對操作性疼痛管理的重視度不足。N5：“我主要關(guān)注病人因為疾病引起的疼痛，對于因為操作引起的疼痛，我確實關(guān)注得較少。”N3：“我會對我每天的工作做一個優(yōu)先級的排序，最先處理緊急醫(yī)囑，再處理次要的醫(yī)囑，操作性疼痛管理對病人的整個治療方案來說，應(yīng)該要排到最后去了。”

2.2共情疲勞 共情疲勞讓多數(shù)護(hù)士對患者的操作性疼痛關(guān)注度降低。N8：“在ICU護(hù)理病情危重的病人太多了，經(jīng)常面臨搶救，導(dǎo)致自己的心理壓力很大，無處傾述，加上見多了病人因為手術(shù)帶來的痛苦，加重了我對操作性疼痛管理的無力感。”N4：“在ICU工作太忙，做的事情就像機器常規(guī)運轉(zhuǎn)一樣，情感上就慢慢變得麻木了，病人因為操作帶來的疼痛，對我的沖擊感就變小了。”

2.3管理過程缺乏團隊配合 護(hù)士在臨床工作中多扮演醫(yī)囑執(zhí)行者的角色，多名護(hù)士提及需要醫(yī)護(hù)團隊的密切合作，共同完成操作性疼痛的管理工作。N9：“護(hù)士沒有處方權(quán)，我們用藥都必須要在遵醫(yī)囑的前提下進(jìn)行的，需要醫(yī)生配合，不然操作性疼痛管理起來也很被動。”N5：“大多數(shù)情況下，我們護(hù)士是第一時間發(fā)現(xiàn)病人操作性疼痛的人，然后報告給醫(yī)生，醫(yī)生選擇不處理，我們也沒有辦法。”

2.4患者缺乏操作性疼痛相關(guān)知識 操作性疼痛管理工作的開展受到患者的直接影響，目前受訪的大部分護(hù)士都認(rèn)為患者缺乏相關(guān)知識，導(dǎo)致他們面對操作性疼痛時，多數(shù)患者覺得無法避免，選擇沉默應(yīng)對，未尋求幫助。N4：“很多病人都認(rèn)為打針、輸液、翻身這些疼痛是無法避免的，也沒得啥子好的解決方法。”N1：“很多患者在進(jìn)行操作時，疼痛程度達(dá)到中度以上，因為擔(dān)心藥物的副作用，都是強行忍耐，我們做的疼痛指導(dǎo)多了，才會慢慢地配合。”同時，部分患者擔(dān)心增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，而未報告操作性疼痛。N12：“很多病人看到我們工作特別繁忙，在面臨操作性疼痛時基本都會忍耐疼痛，害怕給我們增加工作負(fù)擔(dān)。”

2.5缺乏規(guī)范的管理制度 部分護(hù)士認(rèn)為目前管理制度不夠完善，影響操作性疼痛管理。N6：“部分護(hù)士僅僅局限于把自己的常規(guī)工作做完，平時要督查的也主要是常規(guī)工作，沒人監(jiān)管，也就很少去處理這種疼痛(特指操作性疼痛)，所以還是應(yīng)該建立這種監(jiān)管體系。”N1：“操作性疼痛管理跟我們的工作制度有很大的關(guān)系，我們的工作制度里面就沒有要求對患者的操作疼痛進(jìn)行管理，所以很多人就選擇忽略這部分工作。”N8：“應(yīng)該制定操作性疼痛管理的制度和流程，來提高護(hù)士管理的依從性和執(zhí)行力。”同時，多數(shù)護(hù)士建議，應(yīng)該制定操作性疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)方案。N12：“建議做一個操作性疼痛標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案，指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行操作性疼痛管理，會有很大的益處。”N11：“應(yīng)對引起患者劇烈疼痛的操作進(jìn)行先后排序，把它羅列出來，先解決主要的操作性疼痛問題，再逐步完善。”

3 討論

ICU各種治療、護(hù)理與檢查等操作繁多，簡單的無創(chuàng)操作都可能會讓患者產(chǎn)生難以忍耐的疼痛和不適，尤其是手術(shù)或者創(chuàng)傷類的患者，體位改變都會給患者帶來極大的疼痛體驗[9]。對未曾經(jīng)歷過頻繁疼痛體驗的患者而言，疼痛會讓其始終處于一種脆弱、恐慌與敏感的狀態(tài)。而ICU患者住院期間的疼痛體驗與患者轉(zhuǎn)出后的健康生活質(zhì)量密切相關(guān)，研究[10-11]表明，轉(zhuǎn)出ICU后仍存在疼痛及疼痛記憶的患者其健康相關(guān)生活質(zhì)量會明顯低于未存在疼痛及疼痛記憶的患者。因此，ICU患者操作性疼痛管理已成為入住ICU患者的一個重要問題。

3.1做好操作性疼痛管理培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)團隊對操作性疼痛管理的積極性 我國ICU成人患者操作性疼痛繼續(xù)教育起步較晚，發(fā)展相對緩慢，繼續(xù)教育課程體系不完善等因素制約著我國ICU成人患者操作性疼痛教育和臨床操作性疼痛管理的發(fā)展。ICU護(hù)士的知識水平直接影響到操作性疼痛管理的態(tài)度行為和處理操作性疼痛的宣教質(zhì)量。在臨床工作中，護(hù)士雖然參與患者的操作性疼痛管理，但其知識獲取渠道單一，多為臨床積累，較少接受正規(guī)培訓(xùn)，因此護(hù)士操作性疼痛管理的知識深度、精準(zhǔn)度尚存不足。所以，應(yīng)借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有的操作性疼痛管理經(jīng)驗，積極探索適合于我國ICU患者的操作性疼痛教育模式，開展護(hù)士操作性疼痛技能實踐考核，追蹤評價操作性疼痛護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)針對操作性疼痛管理的專科人才，強化多學(xué)科合作，促進(jìn)操作性疼痛護(hù)理規(guī)范和優(yōu)化。專業(yè)的疼痛繼續(xù)教育可增加護(hù)士疼痛管理專業(yè)知識和技能，糾正護(hù)士的錯誤認(rèn)知，影響護(hù)士的疼痛管理態(tài)度，進(jìn)而改變護(hù)士的疼痛管理行為，促進(jìn)護(hù)士的疼痛護(hù)理實踐[12-15]。現(xiàn)有研究[7]表明，ICU護(hù)士在對患者操作性疼痛管理過程中存在不同程度的消極性。護(hù)士教育似乎忽視了操作性疼痛評估和管理的重要性；目前的臨床護(hù)理實踐沒有把操作性疼痛作為優(yōu)先管理的問題，僅當(dāng)護(hù)士臨床工作不繁忙，少數(shù)患者要求在操作過程中使用止痛藥物，或者部分患者有大聲呻吟、大汗淋漓等劇烈疼痛表現(xiàn)時，醫(yī)護(hù)人員才會主動進(jìn)行疼痛管理，導(dǎo)致操作性疼痛管理現(xiàn)狀不容樂觀。因此，科室乃至醫(yī)院應(yīng)組織專業(yè)培訓(xùn)，應(yīng)向ICU醫(yī)務(wù)人員重點培訓(xùn)操作性疼痛給患者帶來的危害，操作性管理的必要性，操作性疼痛管理的具體方案等，增加醫(yī)務(wù)人員操作性疼痛管理的知識面，強化主動管理操作疼痛的意識，提高管理的積極性。

3.2構(gòu)建規(guī)范的操作性疼痛管理方案和制度 目前，多數(shù)患者的操作性疼痛得不到有效的緩解，關(guān)鍵原因在于管理層的支持力度不夠，缺乏操作性疼痛管理制度及監(jiān)督體系，從而制約操作性疼痛管理的發(fā)展。而管理制度的建立更應(yīng)考慮制度的可行性，可以成立專項管理小組對既往工作情況進(jìn)行調(diào)研，充分了解臨床需求及操作性疼痛管理現(xiàn)狀，結(jié)合調(diào)查反饋結(jié)果來對制度進(jìn)行調(diào)整，規(guī)范操作性疼痛管理行為，最終體現(xiàn)規(guī)范化管理的價值。

研究[16]表明，規(guī)范的疼痛管理方案主要包括以下幾個方面：組建團隊、疼痛評估、疼痛教育、制定鎮(zhèn)痛管理方案和持續(xù)效果評價等。本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生對操作性疼痛管理的積極性不高，而醫(yī)護(hù)團隊合作是患者操作性疼痛管理的前提。所以，醫(yī)護(hù)技多學(xué)科團隊協(xié)助是落實ICU患者操作性疼痛管理方案的核心，團隊主要負(fù)責(zé)制定操作性疼痛管理策略和方案、設(shè)立專崗核查操作性疼痛管理的執(zhí)行效果、評價管理效果、及時反饋并調(diào)整操作性疼痛管理計劃。在既往的研究[17-18]中，疼痛專科護(hù)士在ICU患者疼痛管理中發(fā)揮了積極作用。因此，在操作性疼痛管理中，可借鑒既往的疼痛管理模式，由疼痛專科護(hù)士跟蹤操作性疼痛計劃的落實情況，根據(jù)醫(yī)護(hù)的意見和患者的操作性疼痛管理目標(biāo)，及時調(diào)整操作性鎮(zhèn)痛方案，從而達(dá)到操作性疼痛管理的最優(yōu)效果。

3.3做好操作性疼痛的評估、干預(yù)及健康宣教 常規(guī)疼痛管理體系主要包括疼痛評估、記錄以及治療和護(hù)理，而臨床護(hù)士是疼痛評估的主要實施者。評估是疼痛處理第一步。大部分臨床科室的患者，醫(yī)生在對其進(jìn)行鎮(zhèn)痛評價的過程中，主要依賴于護(hù)士的觀察、評估和記錄，為患者采取針對性的疼痛干預(yù)方案提供依據(jù)，還有助于評價患者的疼痛干預(yù)效果[19-20]。然而，我國ICU護(hù)士對操作性疼痛評估少，且對客觀疼痛評估工具的應(yīng)用較少[7,21]。同時，劉要偉等[22]研究表明，影響護(hù)士對患者進(jìn)行準(zhǔn)確疼痛評估的因素眾多，患者的行為表現(xiàn)是導(dǎo)致護(hù)士低估其疼痛程度的主要原因之一。因此，在實施操作性疼痛干預(yù)之前，應(yīng)做好患者的健康宣教，應(yīng)糾正患者忍耐疼痛的錯誤觀念，鼓勵患者積極報告疼痛感受，告知患者積極、有效的鎮(zhèn)痛治療可有效改善其住院期間的生存質(zhì)量，促進(jìn)其身體康復(fù)進(jìn)程。護(hù)士應(yīng)該相信患者主訴的疼痛體驗，進(jìn)行積極、準(zhǔn)確的疼痛評估，并采取指南推薦的藥物和非藥物干預(yù)措施，緩解患者疼痛體驗[23]。

3.4提升護(hù)士的共情能力，降低共情疲勞 共情能力逐步成為國內(nèi)外研究的熱點，也被護(hù)理管理者認(rèn)為是臨床一線護(hù)士的必備素質(zhì)之一[24]。ICU護(hù)士面對的是病情危重、情緒脆弱的患者，在臨床工作中需要付出更多的同情心和愛心來照護(hù)病患。現(xiàn)實情況是，ICU實行無陪護(hù)制度，護(hù)士工作繁重、瑣碎、壓力大，頻繁面對搶救等特殊事件，護(hù)士長期處于高度緊張狀態(tài)，容易出現(xiàn)身心倦怠，更易發(fā)生共情疲勞。因此，ICU管理者應(yīng)增加對臨床一線護(hù)士共情疲勞的關(guān)注，及時采取針對性的干預(yù)措施，如提供減壓及情緒釋放的方法來調(diào)整心理狀態(tài)，減少護(hù)士負(fù)性情緒的發(fā)生，降低共情疲勞，提升操作性疼痛管理質(zhì)量。同時，本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士的工作繁忙程度是影響患者操作性疼痛管理的重要因素，因此護(hù)士長應(yīng)合理安排好上班的人數(shù)，落實好彈性排班制度，減輕護(hù)士的疲乏感，增加操作性疼痛管理的積極性。

3.5減少不必要的有創(chuàng)操作 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ICU引入越來越多的前沿技術(shù)和設(shè)備。這些高新技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用通常需要留置各種導(dǎo)管，而留置管道這些有創(chuàng)操作極大地增加了患者的疼痛和不適。因此，在使用這些技術(shù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格評估使用指征，避免造成過度醫(yī)療。此外，ICU患者由于病情危重，常規(guī)的檢查、治療繁多，而患者外周血管條件普遍差，醫(yī)生、護(hù)士在動靜脈穿刺時，穿刺次數(shù)多，難度大，失敗概率高，患者常需要忍受強烈的疼痛。劉嘉斌等[25]研究指出，通過應(yīng)用基于循證的超聲引導(dǎo)技術(shù)，可有效提高ICU患者外周靜脈置管的成功率，以減少穿刺時間和有創(chuàng)操作次數(shù)、提高穿刺成功率，減輕患者的痛苦。因此，ICU管理者應(yīng)加強護(hù)士的專科化方向培養(yǎng)，引入超聲引導(dǎo)下的動靜脈穿刺置管技術(shù)，強化臨床一線護(hù)士技能培訓(xùn)，避免患者因頻繁操作帶來的疼痛。