信息整合化血糖管理模式在虛擬病區胰島素泵治療患者中的應用

呂英華 黃文貞 韋偉 李莉 周帆 王潔

(河南省人民醫院護理醫學重點實驗室，河南 鄭州 450000)

糖尿病具有發病率高、伴多個全身性并發癥、血糖易波動等特點[1]，導致醫療機構對全院患者的血糖管理難度大。美國內分泌學會《非急診住院患者高血糖臨床實踐指南》[2]建議，將胰島素治療作為住院高血糖患者控制血糖的首選方案。胰島素泵是一種采用人工智能控制的輸入裝置，通過模擬人胰島素的生理性分泌功能，從而控制高血糖[3]，目前是最佳的控制高血糖的胰島素治療方式[4]。我科自2014年開展全院血糖管理項目以來，利用胰島素泵治療的患者已遍布心血管科、腦血管科、眼科及骨科等多個科室。雖取得了一定的效果，但也存在一些局限性，如科外巡泵護士每日對帶泵科室進行巡查，地點散，工作任務重；床旁責任護士將患者血糖監測結果手抄入紙或手動錄電腦，既耗時又耗力且易出錯，查詢亦不便利等，影響全院血糖管理質量。隨著全社會信息化的高速發展，信息整合化血糖管理模式應運而生[5]。孫治華等[6]通過遠程血糖監測聯合胰島素泵治療模式，實現了非內分泌科老年住院患者安全、平穩、有效地降低血糖，同時提高了患者糖尿病知識和態度。本研究在此基礎上，通過“慢病管理平臺”構建虛擬病區，開設虛擬床位，“血糖數據管理系統”實時上傳血糖數據并與醫院信息系統(hospital information system，HIS)系統對接，“互聯智慧健康服務院”對患者進行視頻問診和在線取藥，使內分泌專科醫師和護士可以遠程管理任何科室的胰島素泵治療患者，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取我院3個科室(眼科、骨科、皮膚科)為試點科室，納入2018年10月-2019年9月在試點科室住院且接受胰島素泵治療的2型糖尿病患者162例。納入標準：(1)所有患者均符合世界衛生組織(WHO)1999年制定的2型糖尿病診斷標準。(2)符合《中國胰島素泵指南(2010)》[7]中短期胰島素泵治療適應證或經內分泌科專科醫生評估后需要胰島素泵治療。(3)年齡18～70歲且糖尿病病程≥1年，住院時間≥24 h。(4)生活能夠自理且具有一定閱讀及使用移動終端設備的基本能力。排除標準：(1)病情危重，有急性并發癥的患者。(2)合并其他器官功能障礙。(3)不愿意配合者。剔除標準：中途因血糖異常或其他原因終止胰島泵治療。按照入院時間先后順序，將2018年10月-2019年3月的80例患者設為對照組；2019年4月-2019年9月的82例患者設為觀察組。經比較，2組患者胰島素泵治療前的一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規的會診制度和線下胰島素泵管理模式，管理方法如下。

1.2.1.1帶泵管理 患者空腹血糖≥7.8 mmol/L；餐后血糖≥11.1 mmol/L或者血糖波動較大者，所在科室申請內分泌科醫生會診，內分泌科醫生床旁會診后根據患者的血糖情況確定胰島素治療方案，巡泵護士接到醫生帶泵醫囑雙人核對后安裝胰島素泵，并對病區責任護士進行交接培訓。病區責任護士應用便攜式血糖檢測儀進行床旁血糖監測和餐前胰島泵大劑量的調試。內分泌科派專職醫護人員每天床旁巡視胰島素泵，其工作重點為：(1)監控外帶泵患者血糖情況，與會診醫生溝通，及時調整胰島素泵用量，確保患者血糖穩定。(2)負責胰島素泵的日常維護，如按規定給于更換部位，各種功能鍵的檢查等，做好記錄或交接。

1.2.1.2去泵管理 內分泌科醫生會診后給予去泵醫囑并確定后續治療方案，巡泵護士去除胰島素泵。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上采用信息整合化血糖管理模式。

1.2.2.1信息化軟件聯合應用 (1)建立微信公眾號，承載各類視頻、圖文教育信息。(2)釘釘軟件承載線上聯絡護士培訓。(3)院內糖尿病智能管理系統，由三部分構成：“慢病管理平臺”構建虛擬病區、互聯智慧云平臺定期進行視頻問診、信息化血糖管理系統負責患者日常血糖監測。

1.2.2.2信息化血糖管理 (1)線上會診。非內分泌科患者空腹血糖≥7.8 mmol/L，餐后血糖≥11.1 mmol/L或血糖波動較大時，原主管醫師線上發出控糖申請，并在醫院HIS系統上開放管理權限；內分泌科醫師通過慢病管理平臺，將患者納入虛擬病區，利用我院互聯智慧云平臺進行視頻問診后根據患者血糖水平為患者制定帶泵方案、血糖控制目標。(2)線上血糖監測。聯絡護士通過信息化血糖管理系統負責患者日常血糖監測，護士使用終端末梢血糖檢測儀，掃描患者的身份信息后，按照標準化流程為患者測量血糖，測量完成得出的血糖值即時通過互聯網上傳到系統，上傳成功后醫生和護士即可通過互聯網上的其他終端查看患者的血糖值。若血糖出現波動，內分泌科醫生線上調整控糖方案，患者無須轉科，無須再次申請會診。

1.2.2.3信息化糖尿病宣教 根據患者需求，聯絡護士可線上向糖尿病專科護士及營養師申請電子教育處方及膳食指導，并根據電子化教育處方內容對患者進行針對化指導；同時，患者可關注微信公眾號，推送糖尿病相關宣教內容。

1.2.2.4信息化糖尿病聯絡護士培訓 通過組建釘釘群，以視頻直播和回放的方式對病區聯絡護士進行線上培訓，內容包括高血糖、低血糖患者的管理，胰島素泵原理介紹、操作方法和日常維護，糖尿病電子教育處方的制作方法及宣教內容，信息化血糖監測設備操作流程等。通過后臺統計直播和回放管理數據發放院內學分(1個課時1學分)，后期通過線上考核評價培訓效果，考核合格者發放院內糖尿病聯絡護士證書。

1.3觀察指標

1.3.12組患者血糖管理效果指標 比較2組患者帶泵總天數，摘除胰島素泵時使用的胰島素總量、出院(或轉科)當天的空腹血糖達標率、餐后2 h血糖達標率、住院總天數。對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者，空腹血糖值在4.4～7.0 mmol/L定義為空腹血糖達標，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L定義為餐后2 h血糖達標，同時達標值也隨患者個體情況及醫師制定的目標值而變動[8]。達標率 =(達標人數/測量人數)×100%。

1.3.2患者滿意度 采用本院《住院患者滿意度調查問卷》調查糖尿病患者住院期間的滿意度，該問卷共20個條目，采用5級評分，1～5分別代表：不滿意、較不滿意、一般、滿意、非常滿意，評分≥90分為滿意，評分<90分為不滿意，本次研究中，該量表Cronbach′s α系數為0.86。患者滿意度=(評分90分以上人數/測量人數)×100%。

1.3.3胰島素泵治療期間患者不良事件發生情況 不良事件包括：低血糖、輸注部位感染、胰島素漏注射、非計劃性拔管、胰島素泵故障(無輸注、低電量、按鍵損壞)及堵管。低血糖判斷標準為：血糖值≤3.9 mmol/L[8]。發生率=(發生不良事件人數/測量人數)×100%。

2 結果

2.12組患者血糖管理效果比較 見表2。

表2 2組患者治療臨床效果比較 例(%)

2.22組帶泵患者住院期間滿意度比較 觀察組滿意度量表測評得分90分以上者81人，滿意度98.8%；對照組滿意度量表測評得分90分以上者72人，滿意度90.0%；2組患者滿意度比較，差異具有統計學意義(χ2=5.950，P=0.015)。

2.32組患者胰島素泵不良事件發生情況比較 見表3。

表3 2組患者胰島素泵不良事件發生情況比較 例(%)

3 討論

非內分泌科醫護人員由于對血糖控制缺乏專業性和敏感性，對血糖管理重視不足，不能個體化進行教育指導；常規的會診制度又缺乏時效性，反饋不及時，效率低，不良事件多，患者住院血糖控制不理想，如何快速、安全、有效的控制非內分泌患者血糖具有迫切性[9]。胰島素泵治療作為最有效的控制院內高血糖的手段之一，在國內已被眾多醫院應用到非內分泌科[9-10]。李蒙等[11]通過構建虛擬病區，建立護理多學科血糖管理團隊，提升了圍術期醫護人員的血糖管理意識和患者的血糖管理效果。這些研究都是對信息整合化血糖管理模式在虛擬病區胰島素泵治療患者中的探索，但國內研究大多只注重調糖，沒有注重發揮患者的主動性。本研究靈活利用信息化手段，患者“主動”進行視頻問診(由患者發起視頻問診)，同時注重線上患者教育，取得了較好效果。

3.1信息整合化血糖管理模式可提高虛擬病區胰島素泵治療患者的血糖管理效果 本研究結果顯示：與對照組相比，觀察組患者帶胰島素泵的時間更短，空腹血糖及餐后血糖達標率更高，胰島素使用總量更小，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因如下：(1)信息化血糖監測系統提高了護士的工作效率，通過掃描條形碼-測量血糖-數據上傳-數據反饋的工作流程，既能夠節省時間，又能夠減少差錯；醫師和護士都能夠對患者血糖狀況以及變化規律及時掌握，及時調整用藥和改進護理措施，血糖控制效果得到明顯改善，提高血糖達標率。這與萬青等[12]的研究結果一致。(2)利用慢病平臺構建虛擬病區，方便內分泌科醫生對院內血糖異常患者進行管理，患者無需轉科，就能夠在內分泌科享有“虛擬”床位，節約了住院費用，縮短了住院時間，提高了治療效率。(3)通過我院互聯智慧服務院，內分泌科醫護人員、試驗科室醫護人員及虛擬病區帶泵患者實現了“三方”溝通。通過視頻問診，線上咨詢，患者可以隨時進行線上會診，醫護人員亦可以了解患者的病情變化及時調整方案。這就大大節約了人力資源，提高了管理效率，尤其是降低了巡泵護士的工作壓力，節約了巡泵護士在巡泵路上的時間。

3.2信息整合化血糖管理模式提高了虛擬病區胰島素泵治療患者的滿意度 本研究顯示：與對照組相比，觀察組患者的住院滿意度更高(P<0.05)。這可能是因為：醫護人員通過云端可監測患者血糖值、用藥、飲食，為患者提供全面的、私人的線上咨詢和視頻問診，節約了成本，同時方便患者就診復診，縮短患者平均住院時間，減少醫療費用，提高患者滿意度。此外，筆者認為利用信息化手段管理患者血糖，看似削減了內分泌科醫生和巡泵護士的床旁管理，但是增加了線上互動和會診頻率，是對患者進行多次專業化健康宣教的效果疊加，能夠提高患者的自我管理能力，從而增加患者滿意度。2型糖尿病做為一種慢性疾病，更需要的是患者的自我管理[8]。從長遠來看，通過信息化手段進行血糖管理，既能保證同質化管理，亦能提高患者的自我管理能力，從而影響患者的滿意度。

3.3信息整合化血糖管理模式降低了虛擬病區胰島素泵治療患者的不良事件發生率 本研究顯示：患者的低血糖發生率、胰島素漏注射率、非計劃拔管率及堵管發生率顯著降低。常規的會診制度和糖尿病專科護士科外巡泵的血糖管理模式，對非內分泌科而言，內分泌科分擔了患者血糖調控的任務，分擔了風險及壓力；對患者而言，提供血糖專業化管理。但是，內分泌科醫生和護士在繁忙工作之余，常利用業余時間甚至休息時間進行科外會診和胰島素泵管理，工作負擔較重，且體力和精力有限，不能充分發揮其作用。而信息整合化血糖管理模式卻能有效地規避此缺點，提高血糖管理的效率和效力。

綜上所述，采用信息整合化血糖管理模式不僅能提高虛擬病區胰島素泵治療患者的血糖管理效果，提高患者的住院滿意度，而且能提高醫護人員的工作效率，降低不良事件發生率，因此信息整合化血糖管理模式非常值得推廣。今后研究中可將信息整合化血糖管理模式與其他血糖管理模式聯合，如床旁血糖管理模式和多學科協作血糖管理模式，更有利于提高血糖管理的質量與效率。