疑似中心靜脈通路裝置導管相關血流感染血培養標本采集的最佳證據總結

張倩 鄭儒君 陶詩琪 李俊英

(1.四川大學華西護理學院 四川大學華西醫院胸部腫瘤科，四川 成都 610000；2.四川大學華西醫院胸部腫瘤科，四川 成都 610000)

中心靜脈通路裝置(central venous ace ss devices,CVADs)在長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養等領域廣泛使用，是臨床常用的治療手段[1-4]。其中導管相關血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI) 是其最常見的并發癥之一[3,5]。CRBSI是指安置有血管內導管或拔除導管后48 h內的患者，出現菌血癥或真菌血癥，伴發熱(≥38 ℃)、寒顫或低血壓等感染表現，且除導管外無其他明確的血行感染源[6]。雖然CRBSI發生時會出現上述的臨床癥狀及體征，但其缺乏特異性和敏感性，不能單以此確診，需結合血液培養進行確診。血培養標本的陽性結果直接影響了CRBSI病原體檢測結果的準確性，也是抗生素治療用藥準確強有力的證據，其藥敏結果能有效避免臨床經驗性抗生素治療所導致的醫療費用增加、住院時間延長，疾病負擔增加，死亡上升(死亡率14%～16%)等風險[1,4,7-9]。

為規范血培養標本的管理，2010年世界衛生組織(WHO)頒布了《靜脈采血的最佳操作》[10]，2020年我國國家衛健委發布了關于《靜脈血液標本采集的衛生行業標準》[11]，但其中均未涉及導管相關性感染血標本采集方法、采集血流、質量控制等細節描述。為更好地指導臨床護理實踐，本研究旨在通過系統檢索國內外關于CVADs導管相關血流感染血培養采集方面的證據，為系統化管理CVADs導管相關血流感染血培養采集工作流程，為提升CRBSI血培養檢出率，降低污染率提供規范化管理的措施和指導依據。

1 資料與方法

1.1確定問題 采用JBI循證衛生保健中心的問題開發工具PIPOST模式構建本次循證的臨床問題[12]。包括證據應用的目標人群:CVADs導管相關血流感染患者；干預措施:CVADs導管相關血流感染血培養采集工作流程及規范化管理；證據應用的實施者:臨床醫護人員及臨床管理者；主要結局指標：CVADs導管相關血流感染血培養檢出率及污染率；證據應用場所:涉及靜脈輸液、腫瘤化療及腸外營養的相關科室；證據類型:臨床決策、指南、專業標準、系統評價、專家共識及隨機對照實驗(RCT)。

1.2檢索策略 見圖1。

圖1 檢索策略二維碼

1.3證據的納入和排除標準 納入標準:研究對象為CVADs導管相關血流感染疑似患者或確診患者；涉及血培養采集、保存與運輸管理；結局指標包括：CVADs導管相關血流感染血培養檢出率、污染率；研究類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識。排除標準:重復發表的文獻；文獻類型為綜述、會議新聞報道、會議摘要等；文獻質量評價不通過的文獻，評價結果為C級的指南。

1.4證據質量的評價標準

1.4.1指南 采用英國2017年更新的臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[13]。該量表共23個條目，其中涉及范圍與目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨立性)等6個領域。經多學科專家共識討論，確定6個領域中嚴謹性為優先評價領域，設定分界值為70%。被評價的指南大于嚴謹性領域的得分界值后，方可繼續評價其他5個領域(分界值為60%)。同時，根據指南更新時間改進界值，若該指南在5年期間完成更新，其每個領域的得分可酌量上升10%。根據各領域最終得分將指南的質量分為 3 級：A級可不修改直接推薦；B級需要不同程度修改完善后推薦使用；C級暫不推薦。

1.4.2專家共識的質量評價標準 該研究采用JBI循證衛生保健中心(2016)對專家意見和專業共識類文章的質量評價工具進行評價，該工具包括6個評價項目，根據內容對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.4.3其他類型文獻 該研究引用的證據總結質量評價追溯到該條證據所依據的原始文獻后采用相應的JBI循證衛生保健中心(2016)文獻質量評價工具進行評價。

1.5評價過程 由2名經過系統的循證相關課程培訓的研究人員按照相應的評價標準獨立評定文獻質量，如遇分歧交由本科室的循證小組介入，直達一致。當證據結論沖突時，納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先。

1.6證據匯總與分級 逐篇閱讀評定后的文獻，逐條提取證據內容及來源，并根據證據主題對證據進行匯總后采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014)對證據進行級別和推薦強度的劃分。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 經過篩選最終納入6篇臨床實踐指南[1,6,14-17]，1篇證據總結[18]，1篇專家共識[19]，共8篇文獻。納入文獻的一般情況，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究納入6篇指南，各指南的6大領域平均得分及指南的推薦等級見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2臨床決策的質量評價 本研究納入1篇證據總結，共應用其中3條證據，分別來自1篇系統評價[20]，1篇隊列研究[21]，1篇病例對照研究[22]。證據12來源于Aronson 等[21]的文獻系統評價，該文獻在條目9(“是否對可能的發表偏倚進行評估”)的評價結果為“不清楚”；證據21來源于Bekeris 等[20]的隊列研究，該文獻在條目9 條目10 (“隨訪是否完整?若沒有,是否描述并探究失訪的原因?” “是否采取措施解決不完整的隨訪?”)的評價結果為“不清楚”；證據15來源于Gonsalves 等[22]的病例對照研究，該文獻在條目7 (“是否采取措施控制混雜因素?”的評價結果為“不清楚”)；剩余條目的評價結果均為“是”。

2.2.3專家共識質量評價結果 本研究納入一篇專家共識。所有條目評價結果均為“是”。

2.3最佳證據總結及描述 對中心靜脈通路裝置導管相關血流感染血培養采集及管理的證據進行提取和整合。最終形成25條關于中心靜脈通路裝置導管相關血流感染血培養標本采集時機、采集前消毒、采集工具、采集途徑、采集血量、采集方法、質量控制、標本保存與運輸等8 個方面的最佳證據，見表3。

表3 中心靜脈通路裝置導管相關性血流感染血培養的最佳證據總結

3 討論

3.1規范化中心靜脈通路裝置導管相關血流感染血培養采集證據總結的必要性 規范化管理CVADs 導管相關血流感染血培養標本采集流程可以減少臨床抗生素經驗性治療用藥，還能有效改善患者的預后，降低患者疾病負擔、減少患者醫療費用[4,9]。但是現階段臨床普遍存在醫護人員對CVADs 導管相關血流感染血培養標本采集的科學管理不足、采集標本過程中監控不足、檢出率低、污染率高等問題[4,6,8,23]。因此，有必要綜合關于CVADs導管相關血流感染血培養采集方面的最佳證據，為臨床醫護人員提供借鑒。本研究嚴格按照循證方法學，全面檢索證據資源，嚴格評價文獻質量，系統匯總關于中心靜脈通路裝置導管相關血流感染血培養采集及管理的證據，為系統化管理CVADs導管相關血流感染血培養采集工作流程，提升CRBSI血培養檢出率，降低污染率提供規范化管理的措施和指導依據。

3.2中心靜脈通路裝置導管相關血液感染血培養標本采血工具證據級別較低 采血工具的選擇是影響細菌檢出率的關鍵環節，通常需要一個需氧培養瓶和一個厭氧培養瓶。研究指出病原體的累積數量隨著培養的次數增加而增加，采集四套培養瓶的培養物，病原體檢出率可以從73%～80% 上升至99%～100%)[24]。且經外周靜脈采集過程中是否丟棄血量以及丟棄的棄血量等相關問題尚存在諸多的問題與爭議。國外研究者Rupp在一項前瞻性對照研究中指出，使用分流器丟棄1.5～2 mL血液，與標準采集對照相比能有效降低陽性率 (分別為0.22%和1.78%)[25]。2021年更新的INS指出，經分離器采血后丟棄1.5～2.0 mL和 7.0 mL時假陽性顯著減少[1]。而國內關于外周靜脈采血的方法和需要丟棄血量等相關研究較少，臨床實踐中也鮮少使用分流器，采集外周靜脈過程中使用空針棄血更加加大了職業暴露的風險。綜上，國內關于CVADs 導管相關血流感染血標本采集工具、采血量等相關研究較為缺乏，急需更高等級證據以解決臨床實踐中存在的困惑。

3.3中心靜脈通路裝置導管相關血液感染血培養標本采血量證據級別較低 血培養的檢出率取決于血培養所用血量。一項配對研究對比了829對配對的標準血量(平均8.7 mL)和低血量(平均2.7 mL)的培養結果，結果顯示與低于5 mL血量的培養瓶相比，不少于5 mL血量的培養瓶對菌血癥的檢出率顯著更高(分別為92%和69%)[26]。并指出，成年人血培養標本每增加1 mL，檢出率約增加3%。INS建議成人每瓶10 mL(2或3套來自不同周圍部位的需氧培養瓶和厭氧培養瓶)，而兒童患者血培養采血量各指南建議并不統一，INS指出建議總原則為采血量總和不應超過兒童總血量的 1%[6]，而美國傳染病學會和美國微生物學會則推薦以體質量為標準(表4)進行采集[1]，但在臨床實踐過程中，兒童之間的體質量跨度較大，因此有必要參考指南探索適合兒童導管相關血流感染血培養最佳采血量。

3.4中心靜脈通路裝置導管相關血液感染血培養標本采集管理方案亟待建立 血培養是診斷血液感染的基本實驗室檢測，但由于血培養采集時污染而導致的假陽性血培養結果可能導致患者不必要的抗生素治療和額外的醫療費用。美國的一項研究[20]通過調查356個醫院標本采集情況得出，設立專門的血培養標本采集小組收集血標本的血液培養污染率明顯低于臨床護士采集。韓國的一項為期24個月的回顧性研究[27]也指出，設立專門的血培養標本采集小組降低了污染率(分別為0.27%和0.45% ，P<0.001) ，并提升了血培養標本的真實陽性率(分別為5.87%和5.01% ，P<0.05)。綜上，設立專門的血培養標本采集小組、使用標準化無菌血液培養采集試劑盒、培訓采血人員、監測污染率、制定規范化的操作流程、定期反饋、污染率的監測都能有效降低污染率。而我國相關研究亟待開展，中心靜脈通路裝置導管相關血液感染血培養標本采集管理方案亟待建立。

綜上所述，本研究總結了目前關于采集導管相關血流感染血培養的最佳證據，總體證據質量較高，可為循證護理實踐提供參考。但是，現有證據是基于具有多學科團隊資源和循證實踐基礎的醫院環境所制定，可能產生選擇偏倚。在未來應用過程中需考慮當地實際情況，且在證據應用前，應充分考慮CVADs導管相關血流感染血培養證據應用的背景，并定期觀察記錄證據應用后的效果，動態監測，定期反饋，持續改進，從而促進證據向臨床實踐的轉化。