ICU成人患者譫妄預防及管理策略的最佳證據總結

李九紅 黃伶智 周艷紅 謝霞 董阿蘭 謝娟玉

(中南大學湘雅二醫院心血管外科 臨床護理學教研室，湖南 長沙 410001)

譫妄是高級神經中樞興奮性增高為主的急性功能失調狀態，主要特征為意識障礙和認知功能改變，住院患者譫妄發生率約10%～31%，而ICU患者中譫妄發生率約70%[1]，機械通氣患者甚至高達80%[2]。眾多證據表明，譫妄將導致ICU患者病死率增加，機械通氣時間和住院時間延長，醫療費用增加，嚴重者可導致長期認知功能障礙，極大影響患者預后[3]。國外已有較多關于譫妄預防和管理的相關指南，對ICU患者譫妄的風險評估、預防和管理已成為重癥醫學領域的研究熱點。而國內對譫妄的研究起步較晚，ICU醫護人員對譫妄認識度相對較低[4]，對譫妄的評估、預防和管理策略知識缺乏，且ICU患者譫妄管理的臨床實施率低，經常被忽視和漏診，推測可能現有的指南內容繁多，臨床護理實踐與循證證據之間還存在較大差距有關，因此亟需對適合我國國情、貼合臨床實際需求且可行性好的ICU患者譫妄評估、診斷、預防和管理相關證據進行整理、規范和推廣。本研究通過系統檢索國內外該領域相關研究，運用循證護理的方法對證據進行評價、綜合和總結，形成最佳證據，為規范和推廣ICU成人患者譫妄預防和管理提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照“6s”證據模型，進行計算機證據檢索。檢索數據庫依次為：Best practice、Up To Date、、澳大利亞循證衛生保健中心(JBI)證據總結數據庫、Cochrane數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE) 、蘇格蘭院際指南網(SIGN)等。同時，補充了原始文獻數據庫：PubMed、CINAHL數據庫和中國生物醫學文獻數據庫。以“delirium/ postoperative delirium/deliri*/ICU syndrome”AND“management/ prevention/treatment/nursing/prevent*”AND“adult patient/critically illness/critical ill patient*/ICU”為英文關鍵詞；以“譫妄/術后譫妄/ICU綜合征”“管理/預防/治療/護理”“成人患者/危重癥/危重癥患者/重癥監護室”為中文關鍵詞進行檢索，檢索時限為建庫至2020年7月1日。

1.2文獻的納入和排除標準 納入標準：研究對象為ICU成人患者；涉及譫妄的評估、預防、管理、干預的研究；結局指標包含譫妄發生率及其他并發癥發生率；研究類型為指南(近5年)、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統評價等；研究語種為中文或英文。排除標準：無法獲取全文、更新的舊版指南文獻。

1.3文獻的質量評價標準 根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。采用英國AGREE國際協作組織于2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)[5]對指南進行質量評價；采用澳大利亞JBI關于系統評價的質量評價工具對系統評價文獻進行質量評價[6]；采用2017版澳大利亞JBI循證實踐中心的專家共識評價標準[7]評價專家意見或共識；從JBI獲取的證據總結的質量評價，直接引用其對應的級別和推薦強度。

1.4文獻質量評價過程 所有文獻評價均由3名接受過系統循證醫學或循證護理學培訓的研究人員按照上述文獻評價標準獨立進行質量評價，如出現意見分歧，邀請循證護理領域的權威專家進行判定，達成統一意見后決定納入或剔除。當不同文獻的結論存在沖突時，以循證證據、最新發表文獻、高質量證據優先。納入文獻中的證據根據FAME原則[8]對證據的的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行篩選。采用“2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統”[9]對證據進行等級劃分，將證據等級劃分為A級(強推薦)和B級(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索，共獲得相關文獻1 023篇，經逐一閱讀篩選，最終納入10篇文獻。其中，指南4篇、證據總結3篇、專家共識2篇、系統評價1篇。納入文獻的一般情況，見圖1。

圖1 納入文獻的一般情況二維碼

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價 由3名指南評價員獨立進行評價。采用AGREE Ⅱ工具進行評價，包括6個維度23個條目，每個條目的評分為1～7分，1代表很不同意，7代表很同意，每個領域得分等于該領域所有條目數的總和，并標準化為該領域可能的最高得分的百分率[19]。指南最終評價結果分為3種，大部分條目標準化處理結果≥60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦。 納入指南的質量評價結果，見表1。

表1 本研究納入指南的方法學質量評價結果 %

2.2.2系統評價的質量評價 本研究共納入1篇系統評價，來源于Cochrane Library。Herling S F等[17]的系統評價在11個條目的評價結果均為“是”，最終納入。

2.2.3專家共識的質量評價 本研究共納入2篇專家共識和意見，分別來自中國冷靜治療研究組[1]和美國促進康復和圍手術期質量倡議聯合會[18]。根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心對專家意見和專業共識類文章的質量評價工具得出，2篇專家共識所有條目的評價結果均為“是”。

2.3證據匯總 通過對ICU成人患者譫妄的預防及管理的證據進行匯總，分別從譫妄的評估工具和人員要求、監測時機、高危因素、診斷、預防策略、非藥物干預6個方面進行證據綜合，形成了31條最佳證據，見表2。

表2 ICU成人患者譫妄預防及管理的最佳證據匯總

3 小結

3.1ICU成人患者譫妄的評估工具和人員要求 應使用ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)對重癥患者進行譫妄評估，且應由受過培訓并具有診斷譫妄能力的醫療專業人員進行(Grade A)。該證據來源于JBI 2020年發布的證據總結和NICE于2010年發布2019年更新的循證指南。NICE指南[13]指出CAM-ICU應用于重癥監護室及術后恢復室的譫妄評估，且應由經過培訓且具有診斷能力的醫療專業人員進行譫妄評估和診斷。一篇比較CAM-ICU和重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)在重癥患者譫妄診斷中準確性的系統評價[21]顯示，CAM-ICU靈敏度為80%，特異度為95.9%，ICDSC具有74%的靈敏度和81.9%的特異度，兩者均可以用于ICU患者的譫妄評估和診斷，且CAM-ICU是最出色的診斷工具。

3.2譫妄評估時機和頻率 證據來自于3篇指南和1篇專家共識。2018年美國重癥醫學會(SCCM)更新的指南[14]指出，重癥患者應使用有效的評估工具進行譫妄常規監測，且早在2013年發布的ICU成人疼痛、躁動、譫妄管理指南(PAD指南)[3]中即指出應常規監測譫妄。國內專家共識[1]同樣提出應每日評估，做到早期篩查，盡可能縮短譫妄持續時間；且每日評估可發現更多需要治療的譫妄患者[22]。NICE指南[13]詳細闡述當患者出現以下行為改變時應立即進行譫妄評估：(1)認知功能改變，如注意力下降、反應遲緩、精神錯亂。(2)知覺改變，如幻覺、幻聽。(3)身體機能改變，如行動能力下降、躁動不安、食欲改變、睡眠障礙。(4)社會行為改變，如無法配合、行為退縮、情緒態度的改變等。2017年歐洲麻醉學會[16]基于循證和專家共識的術后譫妄指南更是強烈建議應每班評估和監測譫妄直至術后第5天。美國ASER and POQI的共識聲明[18]強推薦應每日常規進行譫妄監測，并在醫療機構內形成標準流程。然而關于術后譫妄最佳的監測時間尚無定論，未來還需進一步的研究確定最佳監測時機和頻率。

盡管譫妄常規監測被列入指南推薦，但臨床與證據之間仍存在差距。國內多項研究[23-24]表明我國ICU護士對譫妄認知水平較低，國外研究[25-26]也報道ICU護士因對譫妄認識不全、譫妄監測不到位、缺乏可靠的譫妄評估工具等因素阻礙了譫妄指南的落實。最新一項觀察性研究發現[27]，對ICU患者譫妄監測依從性越高(監測依從性≥50%的ICU住院日)，越能改善患者的臨床結局(降低住院死亡率、縮短ICU停留時間和機械通氣時間)，提示迫切需要強化譫妄管理的意識，加強譫妄的常規監測，提高監測依從性，改善患者結局。

3.3譫妄高危因素 臨床上ICU成人患者譫妄高危因素很多，而早期正確識別和評估高危因素對譫妄的預防和管理至關重要。2018年美國重癥醫學會(SCCM)發布的指南[14]中指出，強證據表明ICU成人患者譫妄的高危因素有以下。(1)可修正的因素：苯二氮卓類藥物的使用、輸血。(2)不可修正的因素：高齡、癡呆、昏迷史、入ICU前的急診手術或創傷、持續增長的APACHE評分或ASA評分。2017年歐洲麻醉學會的循證共識指南[16]指出術后譫妄高危因素有以下。(1)術前高危因素有：高齡、合并癥(如心腦血管疾病、糖尿病、癡呆、抑郁、焦慮、慢性疼痛)、術前禁食和脫水。(2)術中高危因素：手術部位(腹部、心胸)，術中失血。(3)術后高危因素：疼痛。

國內專家共識[1]將譫妄影響因素分為3類。(1)易患因素：高齡、酗酒、高血壓、老年癡呆。(2)疾病因素：嚴重感染、創傷、休克、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、體外循環。(3)促發因素：疼痛、焦慮、抑郁、藥物、制動。強調疼痛、焦慮、抑郁、睡眠剝奪均是譫妄發生的高危因素。正確識別患者存在的高危因素，盡早診斷和干預，對降低ICU患者譫妄不良結局具有重大意義。

3.4譫妄的診斷 譫妄的診斷標準最佳證據來源于2篇JBI的證據總結和1篇指南。JBI證據總結指出[10-11]譫妄的診斷應由經過專業訓練的醫療專業人員基于DSM或者ICD的診斷標準進行；且有關譫妄的所有診斷應被記錄，需要和患者及其照顧者進行討論。同樣NICE指南[13]也強調，當患者出現譫妄征兆時，應使用《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-V) 或short CAM明確譫妄診斷，在ICU或術后復蘇室則應使用CAM-ICU。最佳證據均強調譫妄的診斷一定要經過嚴格訓練且具有診斷能力的醫療專業人員進行，提示應加強醫務人員的譫妄教育，提升識別和診斷能力，降低譫妄漏診誤診率。雖然DSM-5是目前診斷譫妄的金標準，但由于臨床實踐中的人力資源有限和時間的不足，適應性不強。國內重癥患者譫妄管理專家共識推薦CAM-ICU和ICDSC聯合評估有利于提高譫妄尤其是亞臨床譫妄診斷的敏感性。

3.5譫妄預防策略 ICU成人患者譫妄的預防策略是多方面多維度的，證據來源于2篇JBI的證據總結、2篇指南和1篇專家共識?；颊呒捌湔疹櫿叩墓餐瑓⑴c：重視和強化與患者的溝通和交流，向患者及其照顧者提供預防和管理譫妄的干預策略，鼓勵家屬和照顧者的共同參與[1,11-12]。ABCDEF bundle中強調ICU患者和家屬在制定患者護理計劃中的參與和授權的重要性，這種參與有助于ICU護理團隊更好地做到以患者為中心的護理決策和目標，且家屬參與ICU查房可有效降低家屬的焦慮情緒，提升尊重和理解[28-29]，更好地掌握譫妄管理技能，為患者出院做好準備。譫妄預防的集束化干預策略：指南和證據總結均推薦使用集束化干預策略預防譫妄的發生。多項系統綜述[30-31]證實了集束化策略在預防ICU患者譫妄的發生、縮短譫妄持續時間，改善患者結局等方面的有效性?！?018 SCCM臨床實踐指南》[14]推薦改善認知、優化睡眠、早期活動、減少環境噪音、減少強光刺激等綜合措施減少ICU譫妄的發生和縮短譫妄持續時間。SIGN指南[15]中推薦使用以下集束化干預策略預防譫妄的發生：維持良好的定向活動，給患者提供眼鏡或助聽器；促進睡眠；早期活動；疼痛控制；預防，及早發現和治療術后并發癥；保持最佳的營養攝入；維持腸道、膀胱功能正常。目前，另一項有代表性的集束化策略是ABCDE及其擴展后的ABCDEF策略(A疼痛的評估、預防和管理；B自主覺醒試驗和自主呼吸試驗；C鎮痛鎮靜的選擇；D譫妄的評估、預防和管理；E早期活動和鍛煉，F家庭參與和關懷)，已有大量研究證實通過有效執行可顯著改善患者結局，降低譫妄的發生，縮短譫妄持續時間，減少呼吸機的使用，提升生存率等[32-33]。另一項與之相似的策略是eCASH策略[34]，主張早期聯合干預，強調促進舒適，優先鎮痛，最小化鎮靜和最大化人文關懷，充分體現以患者為中心的規范化鎮痛鎮靜及舒適化理念的重要性，也顯示出對譫妄管理的有效性。然而，目前支持譫妄的單一干預措施和綜合集束化策略證據質量不高，因為譫妄是一個多因素導致的疾病，需要更多高質量證據證明集束化干預策略的優越性。

多學科團隊的參與：NICE指南[13]和國內專家共識[1]均推薦譫妄管理需要經驗豐富的多學科團隊共同參與。譫妄的防治包括評估、診斷、監測、干預和預防等多方面內容，每一環節均需要嚴格的實施監管，確?；颊呒霸缭\斷、及早干預和預防；而譫妄管理涉及到多學科、多系統的共同合作，包括神經、精神、重癥、護理、麻醉等，因此多學科合作是確保譫妄管理有效的重要舉措。

3.6譫妄非藥物管理 JBI證據總結[11]指出對于診斷為譫妄或有譫妄高風險的患者，非藥物干預是一線治療和預防方案。系統綜述和Meta分析[31]結果顯示綜合的非藥物管理策略(包括認知/感覺刺激，早期活動，維持睡眠覺醒周期，維持良好的聽力視力，維持充足水分供給)顯著改善譫妄患者結局。另一項最新系統綜述[36]對比了藥物干預與非藥物干預在譫妄治療的有效性研究，非藥物干預在降低譫妄程度的嚴重性和提升患者中期認知功能方面有顯著意義，但在譫妄的持續時間、死亡率方面沒有差異，其中非藥物干預策略包含了定向感覺刺激(時鐘、日歷、日計劃表、視力聽力支持、語言)、家庭支持、營養補充、睡眠衛生、早期活動等多方面。但仍然缺乏高質量的證據證明非藥物干預策略在降低譫妄嚴重性或持續時間的有效性[17,36]。有Meta分析[37]對比綜合性護理干預與普通護理，并未發現在縮短譫妄持續時間上有顯著差異。

JBI證據總結[12]給出了具體而可行的譫妄管理的非藥物干預策略：(1)使用清晰的指示如時間、方位。(2)頻繁的目光交流和肢體接觸。(3)最大化減少感覺障礙。(4)盡量減少身體約束和導尿管留置。(5)限制工作人員的變化。(6)病室噪音最小化。(7)夜間低水平照明。(8)促進早期活動。(9)防止脫水。(10)使用非藥物睡眠促進方案(包括3個組成部分：一杯溫牛奶、音樂放松、背部按摩)。ASER/POQI[18]關于術后譫妄預防的共識聲明及ESA[16]基于證據和共識的術后譫妄防治指南，均推薦使用綜合性非藥物干預策略預防術后譫妄的發生。國內已有相關ICU譫妄患者的非藥物干預研究，但缺乏大樣本、多中心的研究證實具體哪項措施發揮關鍵性作用。

綜上所述，本研究總結了目前關于ICU成人患者譫妄的評估、診斷、預防及管理的最佳證據，為ICU醫護人員提供了循證依據。建議證據應用科室需結合本科室的臨床情境和患者的意愿等進行充分考慮。ICU醫護人員可根據證據進行臨床護理實踐，提高ICU醫護人員譫妄的評估和監測能力，早期識別ICU患者譫妄相關高危因素，盡早采用綜合性的集束化策略進行譫妄預防和管理，有效實施非藥物干預進行譫妄管理，降低譫妄的發生，縮短持續時間，改善患者臨床結局。