不同病情評分系統在住院患者護理分級中的效果比較研究

于喜瀅 范宇瑩 周文蝶 王金格 于麗麗 王佳良

(1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150000；2.哈爾濱醫科大學，黑龍江 哈爾濱 150000)

護理分級，國外又稱“患者分類系統”(patient classification system)，是指在患者住院期間，醫護人員根據患者的病情和(或)自理能力進行評估，劃分不同的護理級別并給予相應的護理服務[1]。護理分級制度是醫療核心制度之一，對臨床工作有重要的指導作用。而疾病嚴重程度作為護理分級標準之一，多年來一直缺少客觀、明確、統一的標準。疾病嚴重程度判定主觀性較大，導致護理級別不一致，易引起醫療糾紛。疾病嚴重程度評價量表[2](disease severity assessment scale，DSAS)適用于所有住院患者病情評估，研究發現其可用于護理分級；簡單臨床評分[3](simple clinical score，SCS)最初用于急診科，后有研究者將其用于住院患者。目前住院患者并無統一的病情評估標準，而上述2種病情評分系統究竟哪種更適用于住院患者仍未可知。因此，本研究采用橫斷面調查法，通過比較2種評分系統的在住院患者護理分級中的應用效果，選擇合適的病情評分系統，以期為日后制定客觀、統一、量化的病情評估標準提供參考，進而使護理分級制度更加科學完善?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利取樣法選取我院2020年9-11月的入院患者，并選取10個具有代表性的普通內外科病區。其中內科包括心血管內科、神經內科、腎內科、內分泌和血液內科，外科包括骨科、普外三(結直腸腫瘤、肛門病外科)、普外四(甲狀腺外科)、腦外科和心血管外科。納入標準：(1)住院患者。(2)年齡≥18歲，有基本的讀寫能力。排除標準：(1)精神疾病患者。(2)急危重癥患者。本研究為橫斷面調查研究，樣本量一般為量表條目數的5～10倍，本研究選取DSAS和SCS評分，合計24個條目，因此共納入300例患者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 選取自行設計的一般資料調查表，主要包括患者編號、調查日期、所在科室、性別、年齡和護理級別等。

1.2.2DSAS DSAS是由丁俊琴等[2]開發的適用于所有住院患者的病情評估工具。量表總分為0～37分，共包括體溫、收縮壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、意識、進食情況、年齡、疾病性質和基礎疾病10個條目，可將患者劃分為4個級別。參考值≥12分為特級護理；7～11分為一級護理；2～6分為二級護理；0～1分為三級護理。該量表具有較好的信效度，符合我國國情。閆曉麗等[4-5]采用DSAS進一步驗證了該量表在臨床不同科室的適用性，并且以DSAS和Barthel指數評定量表為分級依據，研發了護理分級綜合評分系統軟件。

1.2.3SCS SCS由愛爾蘭學者Kellett等[3]于2006年開發并提出，最初用來預測急診患者入院后30 d內的死亡率，之后有研究者逐漸將其應用于住院患者病情評估[6-7]。內容包括年齡、收縮壓、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、呼吸困難、糖尿病、新近腦卒中、心電圖異常、精神異常等14個條目，總分為0～33分，將患者風險劃分為5級。總分0～3分為A級,微風險；總分4～5分為B級，低風險；總分6～7分為 C級，中度危險；總分8～11分為D級，高風險；總分≥12分為E級，極高風險。

1.2.4護理分級 本研究采用的是醫生醫囑的護理級別，在收集患者的一般資料時同時收集其護理級別。有研究[8]顯示，醫生進行護理分級時主要考慮患者的病情;而本研究的主要目的是比較2種評分系統對住院患者病情評估的準確和可行性，進而為構建統一、科學的病情評估標準提供參考。因此選擇醫囑護理級別是可行的。

1.3資料收集 根據納入和排除標準在所選的內外科病區中選取符合條件的患者，由研究者采用DSAS和SCS 2種病情評分系統對患者進行評估，同時收集患者的一般資料如性別、年齡和護理級別等。

2 結果

2.1一般資料 本研究共納入300例患者，共選取了10個普通內外科病區，內科包括心血管內科患者20例(6.7%)、神經內科患者40例(13.3%)、腎內科患者30例(10%)、內分泌科患者30例(10%)、血液內科患者30例(10%)、外科包括骨科患者30例(10%)、普外三患者40例(13.3%)、普外四患者20例(6.7%)、腦外科患者30例(10%)、心血管外科患者30例(10%)。其中男性186例(62%)，女性114例(38%)；年齡(58.61±13.33)歲。一級護理患者115例(38.3%)，二級護理患者185例(61.7%)(本研究選取病例所在醫院的上述科室住院患者中只存在一級護理和二級護理)。

2.22種評分系統在不同護理級別患者中的得分比較 見表1。

表1 2種評分系統在不同護理級別患者中的得分比較[M(Q25,Q75)] 分

2.32種評分系統劃分患者護理分級得分結果 DSAS和SCS的分值越高，患者的護理級別就越高。2種評分均能區分患者的疾病嚴重程度。見表2和表3。

表2 DSAS劃分患者護理分級得分結果[M(Q25,Q75)] 分

表3 SCS劃分患者護理分級得分結果[M(Q25,Q75)] 分

2.42種評分系統與護理分級的相關性分析 將每例患者的DSAS和SCS的總分與其護理分級進行相關性分析，2種評分系統與護理分級均呈明顯相關，但從r值來看，DSAS與護理分級的相關性更高。見表4。

表4 2種評分系統與護理分級的相關性分析

2.52種評分系統劃分患者護理分級與護理級別的一致性比較。見表5。

表5 2種評分系統劃分患者護理分級與護理級別的一致性比較

2.62種評分系統對不同護理分級患者病情的分辨能力比較 對于本研究中2種級別的患者，2種評分系統對一級護理患者病情分辨能力較好，對二級護理患者病情的分辨能力較差。其中一級護理患者的DSAS和SCS的曲線下面積分別為0.890和0.847，提示在一級護理患者中DSAS略優于SCS。見圖1和表6。

圖1 2種評分系統對一級、二級護理患者病情分辨能力的ROC曲線圖二維碼

表6 2種評分系統對一級護理患者病情的分辨能力比較

2.72種評分系統在內外科病區患者中的得分比較 將患者按照其所在科室分為內科病區和外科病區，比較其DSAS和SCS得分，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2種評分系統在內外科病區患者中的得分比較[分，M(Q25,Q75)]

3 討論

我國于2013年頒布《護理分級》行業標準[9]，規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求，但其規定使用《Barthel指數評定量表》評估患者日常生活自理能力，而疾病嚴重程度的評估則仍依靠醫生的主觀判斷，缺乏統一、客觀的標準。研究顯示[8]，大多數醫生并不了解護理分級相關知識，僅憑借對患者病情的主觀判斷來確定護理級別，分級標準界定也不一致。國外病情評估工具的開發主要集中在重癥監護病房、急診和部分?？芠10]，針對所有住院患者病情評估工具的開發較少，而我國大多引用國外開發的量表。因此，可用于住院患者的病情評估工具就更為少見了。

3.12種評分系統劃分患者護理分級得分結果分析 由表2和表3可知，DSAS和SCS 2種評分所進行護理分級的得分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明2種評分均可較好的劃分患者的病情等級，但SCS中的E等級患者數為2，可能與研究所選科室的患者病情多數較平穩，極高風險的患者均轉入ICU有關。故得分結果表明，DSAS與SCS相比，其適用性更強，能更好地評估患者的疾病嚴重程度并劃分相應的等級。

3.22種評分系統與護理分級的相關性分析 研究顯示DSAS和SCS與護理分級均呈較強的相關性(r值均>0.5，P<0.01)，其中DSAS與護理分級的相關性(r=0.662)高于SCS與護理分級的相關性(r=0.591)。由于目前缺少普適性的住院患者病情評估工具，因此，最初有研究者嘗試使用APACHEⅡ評估患者的病情，并結合自理能力來將患者進行分類[11-12]。而APACHEⅡ主要應用于危重癥領域，其對于所有住院患者的適用性仍需驗證，隨后有研究[7]發現，APACHEⅡ中有部分生理指標如血鈉、血鉀等在ICU之外的科室中很難獲??；王丹丹等[13]比較APACHEⅡ與SCS分級護理病情評估中的應用效果，結果顯示SCS應用效果更好。因此，本研究不再納入APACHEⅡ評分，僅選取SCS和DSAS 2種評分進行對比，結果顯示在與護理分級相關性這方面，DSAS優于SCS。

3.32種評分系統劃分患者護理分級與護理級別的一致性分析 由表5可知，DSAS和SCS評分劃分患者護理分級與護理級別的Kappa 系數分別為 0.341和0.047(P<0.05)，即DSAS優于SCS。分析原因可能是由于DSAS適用于所有住院患者，而SCS最初用于急診科，進而導致DSAS劃分患者護理分級與護理級別的一致性優于SCS。2種評分系統劃分患者護理分級與護理級別的Kappa 系數不高的原因可能是住院患者病情復雜多變，而2種評分指標均有限，無法包含所有影響護理分級的因素，并且各?？萍膊〈嬖诓町?，有其獨立的風險因素[5]。例如本研究普外科內有時會將術后患者劃分為一級護理以密切觀察其病情變化，進而影響了一致性。這也表明當前病情評估存在一定的主觀性，開發和選取科學客觀的病情評分系統十分必要。

3.42種評分系統對不同護理分級患者病情的分辨能力比較 本研究顯示，當患者護理級別越高，2種評分系統對患者的病情分辨能力越高，提示當患者的病情較重時，量表能夠較好地區分出患者的疾病嚴重程度。對于二級護理患者分辨能力較差，是由于二級護理患者病情較平穩，生命體征等指標大多處于正常范圍，也提示醫護人員在臨床工作中進行護理分級時要結合患者實際情況。DSAS和SCS對一級護理患者的ROC曲線下面積分別為0.890和0.847，即DSAS優于SCS，其原因可能是DSAS中的條目均比較適用于住院患者，而SCS最初是用于急診科預測患者30 d內死亡率的，因此其部分條目在部分科室中使用時無法較好劃分患者的病情。

綜上所述，本研究通過比較DSAS和SCS 2種評分系統在住院患者護理分級的應用效果，發現2種評分在一定程度上均能用于住院患者病情評估，但DSAS效果更好。本研究仍存在一定的局限性，例如樣本量不夠大，僅納入了300例患者，下一步可繼續擴大樣本量開展研究。