現實主義整合的RAMESES報告規范簡介及解讀

徐蕾 胡雁 王靜 王安妮

(復旦大學護理學院,上海 200032)

現實主義整合(realist synthesis)也稱為現實主義綜述(realist review)，是一種相對較新的整合性研究方法，試圖揭示在某些情境或特殊背景下復雜干預項目是如何進行或為什么成功或失敗的機制[1]。現實主義整合是一種理論驅動的評價方法，扎根于現實主義哲學，始于社會科學，著重強調因果關系和干預機制是如何被所處的社會環境所塑造和制約的。Ray Pawson等[2]提出用來解釋生成性因果關系的情境-機制-結局(context-mechanism-outcome，CMO)配置，解釋真實世界中不同情景下產生不同結局的原因，使得該方法特別適合用于涉及決策和行動的復雜干預等。一個現實主義的研究問題通常包含部分或全部下列要素：什么在起作用，如何發揮作用，為什么產生作用，對誰起作用，在多大程度上和在什么情況下起作用，在哪些方面起作用，在什么階段起作用；同時運用現實主義邏輯來解決這個問題。現實主義整合的工作假設是，在不同的情境下，某種特定的干預(或一類干預)將觸發某種不同的機制。它以解釋性為目的，認為干預的有效性是有局限性和有條件的，并致力于更好地理解影響干預有效性的關鍵[3]。

為了使研究人員和同行評審者能夠嚴謹地使用此方法、讀者能夠得到必要和有效的信息，Ray Pawson等學者組成了現實主義方法學RAMESES(realist and meta-narrative evidence syntheses:evolving standards)[4]項目研究團隊，并開發了現實主義整合的報告規范[5]和質量評價標準[6]。本團隊在獲得作者授權后(翻譯及應用按照creative commons copyright attribution 2.0 generic的版權要求執行，詳見https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/)，對報告規范進行介紹和解讀，以期為研究者規范撰寫現實主義整合報告提供參考。

1 現實主義整合的應用現況

社會學教授Ray Pawson[1]將現實主義哲學理念與證據評價和整合的方法結合,發展出現實主義方法學，最初應用于社會政策制定等研究。后來與衛生保健專家等[7]共同開發，將此類方法學應用于衛生保健等實施科學領域，探索社會復雜干預、健康照護等項目的現實主義項目理論，目前已應用于健康照護、公共衛生、健康相關政策制定等領域[8-9]。隨著現實主義方法學在醫療照護領域的發展，越來越多的研究者應用此方法進行證據的整合研究。目前，應用PubMed可以檢索出800余篇現實主義整合類文章，護理學應用此方法的文章也日益增多。例如，了解“高級實踐護士的角色”是如何改善臨床結局的現實主義項目理論的研究；了解“長期照護機構中的員工行為”是如何提高老年人的生活質量的研究[10]；探索在真實世界研究中，臨床人員實施癌癥患者自我管理支持的障礙及促進因素等[11]。

2 現實主義整合報告規范概述

RAMESES研究團隊通過整理總結現實主義整合研究現有文獻的特點，建立了整合數據庫，進行了持續整合分析，反復討論，形成初步的現實主義整合的原則，并邀請了6個國家/地區的37名專家進行了德爾菲法函詢。這些專家包括了從事公共或人口衛生、證據綜合、衛生服務、國際發展、教育等研究人員，以及研究方法學、學術期刊發表、護理、政策和決策領域的專家[12]。最后，研究人員就19個條目的內容和表述達成了共識，形成了具有6個部分的報告規范。

3 報告規范的項目解讀

報告規范的項目解讀 見表1

表1 報告規范的項目解讀

續表1 報告規范的項目解讀

續表1 報告規范的項目解讀

圖1 文獻篩選流程圖

4 現實主義整合寫作舉例

本文以BMC Pregnancy and Childbirth雜志2021年發表的“Explaining the impact of mhealth on maternal and child health care in low-and-middle income countries：a realist synthesis”[17]為例，介紹現實主義整合的報告寫作框架。

mHealth是指mobile health，移動健康技術，是應用信息和通訊技術來為健康照護提供服務[18]。此技術目前在衛生領域得到越來越多的在照護干預方面的應用，但由于其不能互動、系統相關因素等問題影響了干預效果；因此這篇現實主義整合的目的是確定mHealth如何、為何、為誰以及在何種條件下支持中低收入國家的婦幼保健。在相關背景介紹后的方法部分，作者采用了Pawson的5個階段的整合步驟[2]來指導此研究。第一階段是明確整合的范圍，確定了2個研究問題：(1)什么機制和環境因素導致婦幼保健的實施和接受?(2)這些機制和環境因素如何相互作用來解釋婦幼保健的實施和接受?第二個階段是檢索相關證據。通過檢索5個電子數據庫(PubMed/Medline,Google Scholar,Scopus,Academic Search Premier and Health Systems Evidence)后獲取了813篇文獻。第三個階段是文獻選擇和證據質量評價階段。通過去重和文獻相關性篩選后剩余32篇文獻。然后對文獻進行質量評價[19]，有8篇高質量文獻和24篇中等以上質量文獻。第四個階段是數據提取。提取了文獻的作者姓名、出版年份、研究地點、研究目的、干預方法、研究情境、參與者、機制和結果等，然后對這些數據進行標記、注釋和概念化的提取和組織。第五階段是整合證據，推理總結的過程。采用理論驅動的敘事性整合(narrative synthesis)的方法進行數據整合。采用主題內容分析法描述分析干預的情境、參與者、機制和結果等干預要素。使用逆因推理和回溯推理等現實主義評價(realist evaluation)的方法來形成生成性理論。結果部分描述了初始項目理論和主題分析法的結果呈現，報告了形成的2個配置模型，闡述了移動健康如何以及為何能夠影響母嬰醫療保健的實施和應用，包括實施相關的機制及影響因素。討論部分主要討論了本研究結果、形成的模型與現存相關理論框架的比較以及研究的優點及局限性。結論部分總結了本研究形成的模型對移動健康在母嬰保健中的實施及政策方面的意義及對未來研究的重要啟示。

5 小結

現實主義整合的報告出版標準制定人員包含了初級、中高級學者及各專業人士，以適應各個人群使用。按照此規范進行現實主義整合的報告可以更嚴格、更規范，使不同的讀者可以方便獲得和使用。隨著使用和方法學的發展，報告規范會進行不斷的修訂。現實主義方法學是理論驅動的，而非方法驅動的，在現實主義評價或整合中，理論驅動著探究過程，探究的產物是基于證據的新理論。我國目前尚未有學者報告此類研究，有學者[20]從哲學的角度闡述了現實主義整合的哲學觀及其與系統綜述的區別。本文將有助于推動健康照護等各個領域的研究者進行此類研究及成果發表。