“心衰I 號”對急性心肌梗死后左室功能及重構的影響*

何安霞，陳建東，趙熙璇，李 婕，陸美娟，繆曉帆，盧 鑫，王令諄**

南京中醫藥大學附屬醫院 1 超聲心動圖室；2 心內科，南京 210029

急性心肌梗死（AMI）是世界范圍內致殘和致死的主要疾病之一。心肌梗死后心室重構（ventricular remodeling）是導致心臟順應性下降、心功能降低甚至心力衰竭的關鍵病理基礎[1]。心室重構是一個復雜的變化過程，超聲心動圖檢查可以早期及動態評價心臟結構及功能，特別是采用心臟超聲造影聯合二維斑點追蹤成像技術（2D-STI）的綜合評估，對于提高診斷的準確性，藥物干預的及時性、有效性具有重要的臨床價值。目前藥物治療主要是β 受體阻滯劑、RAAS 抑制劑等，探討中醫中藥在心室重構防治方面的作用，挖掘有價值的藥物是一項重要任務。本院運用“心衰I 號”聯合西醫治療AMI 后心功能不全患者30 例，并取得一定的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

來源于2019 年11 月～2021 年6 月南京中醫藥大學附屬醫院心內科監護病房治療的60 例患者，隨機分為治療組和對照組。治療組30 例，男23 例，女7 例，年齡31～80 歲，平均年齡（63.10±15.40）歲；合并高血壓病19 例，高脂血癥6 例，糖尿病14 例，家族史9 例。對照組30 例，男21 例，女9 例，年齡40～80 歲，平均年齡（64.00±11.42）歲，合并高血壓病20 例，高脂血癥3 例，糖尿病15 例，家族史8 例。兩組患者治療前在性別、年齡、病情、中醫證候、舌象、脈象、安全性指標等方面均無顯著性差異（P＞0.05），兩組病例具有可比性。

本研究通過南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準（2019NL-105-02），所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 試驗設計

類型：采用隨機分組、空白對照的臨床研究方案。病例數：考慮不超過20%的退出率，總的例數確定為60 例。治療組與對照組例數相等，各為30 例。實行隨機平行分組方法：借助SAS 統計分析系統產生60 例受試者所接受處理的隨機安排，即列出流水號為001～060 所對應的治療分配，每一組分配30 例。對照：根據公認有效、安全、可比原則，治療組予以心衰I號方+西醫常規治療；對照組予以西醫常規治療。

1.3 納入標準

符合西醫標準及中醫標準經確診納入的患者。西醫標準：參照2001 年《中國急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]和《中國心力衰竭和治療指南（2018 版）》的診斷標準[3]。中醫標準：辨證分型符合氣陰兩虛、痰瘀痹阻證，參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]及2014 年《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[5]。

1.4 排除標準

①合并嚴重的心臟瓣膜疾病、心肌炎；②合并惡性腫瘤、結締組織病、風濕免疫系統疾病及血液系統疾病；③哮喘、慢性阻塞性肺疾病及嚴重急慢性感染性疾病；④嚴重的肝腎功能不全者；⑤懷孕或哺乳期女性；⑥不能控制的精神疾病；⑦超聲圖像不清晰者；⑧過敏體質，已知對本藥成分過敏者。

2 治療方法

2.1 基礎用藥

參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]《中國心力衰竭和治療指南2018》[3]予以選用下列藥物：阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021，規格：0.1 g/粒）口服，1 粒/次，1 次/日；替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020，規格：90 mg/粒）口服，1 粒/次，2 次/日；阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規格：20 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日；美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20140780，規格：47.5 mg/粒）口服，0.5 粒/次，1 次/日；纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040216，規格：80 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日。

對伴有高血壓、糖尿病的患者可以合并應用降壓、降糖藥物治療：氨氯地平（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224，規格：5 mg/粒）口服，1 粒/次，1次/日；達格列凈（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20170040，規格：10 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日。

2.2 治療組

在基礎用藥的同時，予以心衰I 號方（生黃芪30 g、炙黃芪30 g、山萸肉12 g、麥冬15 g、海藻15 g、蒲黃10 g、路路通30 g、桂枝9 g），每日2 次，連續服用8 周。所有中藥均由醫院統一煎制（治療期間禁止服用其他中成藥）。

2.3 對照組

僅予以西醫基礎用藥治療。

3 療效觀察

3.1 觀察項目

兩組患者治療前后檢查氣短/喘息、乏力、心悸、口渴/咽干、自汗/盜汗、手足心熱、面色/口唇紫暗、咳嗽/咯痰、胸滿/腹脹、面浮/肢腫、小便不利、舌象、脈象等臨床癥狀。根據嚴重程度，主癥分別以0、2、4、6分記錄，次癥及兼癥分別以0、1、2、3 分記錄，苔脈分別以0、2 分記錄，最后進行統計分析[4]。

治療前后超聲心動圖檢測的左室舒張末期容積（LVDV）、左室收縮末期容積（LVSV）、左室射血分數（LVEF）（Simpson 法）、室壁運動指數（WMSI）、心肌灌注指數（MPSI）、縱向總應變（GLS）等各項指標，使用荷蘭飛利浦Epic7c 超聲診斷儀，S5-1 探頭，常規超聲心動圖檢查，采集心尖兩腔、三腔、四腔動態圖像，進入QLAB 工作站，使用aCMQ 分析獲得應變圖像及GLS 值；超聲造影檢查采用極低MI（MI＜0.2）實時超聲造影檢查模式。知情同意后，予以造影劑SonoVue 經肘靜脈注入，顯像滿意且無聲衰減時采集心尖兩腔、三腔、四腔動態圖像，每個切面包含連續20 個心動周期（即Flash 之前2～3 個周期，Flash 之后15 個周期），定量計算LVDV、LVSV、LVEF，半定量分析動態圖像獲得WMSI、MPSI。

3.2 統計學方法

所有數據處理均以SPSS25 統計軟件完成。計量資料以均數±標準差（）表示，采用秩和檢驗和t 檢驗進行組間及組內治療前后比較。計數資料以%表示，采用χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3.3 療效標準

參照衛生部2002 年制訂發布的 《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]及2014 年《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[5]相關標準制定。痊愈：中醫癥狀積分較治療前減少≥90%；顯效：中醫癥狀積分較治療前減少≥70%但＜90%；進步：中醫癥狀積分較治療前減少≥30%但＜70%；無效：中醫癥狀積分較治療前減少＜30%或者病情加重。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者一般資料比較由表1 看出，兩組患者一般資料沒有組間差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

3.4.2 兩組患者治療后綜合療效比較由表2 看出，兩組患者治療后綜合療效均有改善，治療組療效更優，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后綜合療效比較

3.4.3 兩組患者治療前后中醫單項癥狀量化由表3 看出，治療前，兩組患者中醫單項癥狀量化記分情況沒有組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者較治療前均有改善（P＜0.01），治療組療效更優，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后中醫單項癥狀量化記分情況比較（）

表3 兩組患者治療前后中醫單項癥狀量化記分情況比較（）

*與本組治療前相比，P＜0.01，△與對照組相比，P＜0.05。

3.4.4 兩組患者治療前后心臟超聲各項指標變化由表4 看出，治療前，兩組患者各項指標沒有組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者LVDV、LVSV、WMSI、MPSI 較治療前降低（P ＜0.05）（P ＜0.01），LVEF、GLS 絕對值較治療前升高（P ＜0.05）（P ＜0.01），治療組療效更優，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療前后心臟超聲各項指標變化情況比較（）

表4 兩組患者治療前后心臟超聲各項指標變化情況比較（）

*與本組治療前相比，P＜0.05，**與本組治療前相比，P＜0.01，△與對照組相比，P＜0.05。

4 討論

AMI 是由于各種原因導致急性冠狀動脈內血栓形成的病理過程，據統計，心梗后伴左室收縮功能不全的患者占60%，有22%的男性和46%的女性在心梗后6 年內發生心力衰竭[6]；心力衰竭是心梗后的常見并發癥，與不存在心力衰竭的患者相比，心梗后出現心功能不全的患者發生再住院、室性心律失常、心臟驟停甚至猝死的風險更高[7]。心室重構作為AMI 后心力衰竭發生發展的主要病理生理學機制，直接影響患者的預后。心室重構分為早期重構和晚期重構：前者發生于梗死后數小時至6 周，主要表現為梗死區膨脹、室壁變薄、室腔擴大；后者在梗死后6 周至大約1 年發生，見于非梗死區心室整體進行性擴張和扭曲[8]。如果能夠在急性心梗后早期進行積極藥物干預，減輕或抑制梗死區心室重構的形成，將會成為改善心肌梗死患者預后的關鍵。

國外臨床試驗表明，清晰地顯示左心室心內膜邊界是準確評價左心室功能的關鍵，也是客觀評價心室重構的基礎，通過使用造影劑后可明顯提高診斷圖像的解剖結構分辨率[9]。臨床研究發現，心臟超聲造影測量的左心室形態、容積和LVEF 變化與核素顯像、CT、MRI 有著良好的相關性，且更接近于MRI 測值（LVEF 值的金標準），并且提高了觀察者之間的一致性及醫師診斷信心[10]。極低MI 條件下動態觀察超聲造影劑的心肌再灌注情況，可以快速評估心梗PCI 術后心肌微血流恢復情況[11]。心肌梗死患者存在節段性室壁運動異常和梗死區域灌注不良，常規超聲心動圖不能定量分析受損節段功能和灌注情況，而節段性室壁運動異常和梗死區域灌注不良的半定量診斷（WMSI、MPSI），對選擇臨床治療方法及評估預后有著重要意義。研究證實，分析心肌應變和應變率可以從心肌力學角度評估心肌局部和整體的功能，與LVEF 具有良好的相關性[12]，對于心室重構可以作出充分的評估。通過2D-STI 獲取的應變值（GLS）所反映的左心室形變被認為與心肌纖維結構及功能密切相關[13]。

心衰Ⅰ號作為李七一教授中醫治療心力衰竭的經驗方，臨床使用近20 年，療效甚佳，已申請中藥復方專利（ZL201510406802.7）。前期基礎研究表明，該方通過調節血漿腎素活性（PRA）、血漿血管緊張素I-7（AngI-7）、血漿醛固酮（ALD）、心房鈉尿肽（ANP）、內皮素（ET）等因子水平的變化，抑制神經內分泌、細胞因子的激活，改善血流動力學及心肌收縮與舒張的功能[14，15]。該方由生炙黃芪、山萸肉、麥冬、海藻、蒲黃、路路通、桂枝組成。方中以黃芪補氣為君藥；山茱萸與麥冬同為臣藥，既能滋陰又能補陽，收斂耗散的心氣，藥理研究證明，黃芪、麥冬、山萸肉均能增強心肌收縮力，增加心輸出量。生蒲黃行血祛瘀，利水消腫，可以增加冠脈流量，保護心肌缺血；路路通舒氣寬中，活血通絡利水；海藻化痰軟堅利水，具有對抗心肌壞死等作用，三者共為佐藥。桂枝和營通陽，化氣利水，為引經之使藥，藥理研究表明，能修復逆轉病變組織。全方以心腎為主，兼顧肺、脾、肝，虛實兼顧，瘀、痰、水氣并治。本研究結果表明，癥狀方面，兩組患者綜合療效及中醫單項癥狀均較治療前改善（P＜0.01），治療組療效更優，與對照組比差異較有統計學意義（P＜0.05）；心臟超聲方面，兩組患者LVDV、LVSV、WMSI、MPSI 較治療前降低（P＜0.05）（P＜0.01），LVEF、GLS 絕對值較治療前升高（P＜0.05）（P＜0.01），治療組療效更優，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。與既往臨床試驗[16]相比較，雖然研究人群有急性心衰和慢性心衰的不同，觀察指標有所差異，但是兩個試驗中患者的臨床癥狀、綜合療效、左室射血分數改善是一致的，考慮其作用機理和基礎研究相符合。

本臨床試驗提示，在西醫治療基礎上聯合應用具有“益氣養陰、活血化痰、溫陽利水”作用的中藥“心衰I 號”治療AMI 后心功能不全患者，可以減輕癥狀，改善心臟超聲各項指標，較單用常規西藥治療為佳。因入組患者偏少，后期將進一步擴大樣本量，增加療效指標，延長觀察時間，以期獲得更多的臨床療效依據。