全身麻醉手術中預防性使用止吐藥物發生惡心嘔吐的危險因素分析

王瑛琦，汪小海*，陳 潔，徐 鑫，葛衛紅

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 1 麻醉科;2 藥學部，南京 210008

手術后惡心嘔吐（PONV）是常見的術后并發癥之一，發生率占手術患者的20%～30%，高危患者可達70%～80%，會影響患者術后康復、延長患者住院時間、以及增加患者手術后醫療費用[1]。手術、麻醉以及患者因素均可能增加PONV 的風險。使用Apfel 簡化風險評分可識別PONV 的中、高危患者，該評分的四個預測因子包括女性、PONV 和/或暈動癥史、不吸煙以及術后阿片類藥物的使用等。盡管評分并不完全具有預測性；但在臨床工作中可輔助及時采取預防性止吐措施，降低患者術后惡心嘔吐的發生率[2]。預防性止吐藥雖然可以顯著降低PONV的發病率；但無法消除PONV 的風險[2]。本研究旨在分析術中使用了預防性止吐藥物后仍發生PONV的危險因素，故做好預測，以期做到“未雨綢繆”。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣的方式，選取2019 年7～8 月在本院行全麻手術630 例。本研究已獲得醫院倫理委員會的批準。

納入標準：①術中預防性使用了止吐藥物的患者；②美國麻醉師協會分級（ASA 分級）Ⅱ～Ⅲ級的患者。排除標準：①信息資料記錄不全的患者；②急診或日間手術患者，急診手術患者；③未預防性使用止吐藥物患者。最終納入研究的病歷604 例。

1.2 資料收集

以醫院電子病歷管理系統和麻醉信息系統為依據。術前資料：性別、年齡、體質量指數（BMI）、美國醫師協會健康分級（ASA）、禁食時間、基礎疾病以及用藥情況、術前輸液量以及液體類型。術中資料：手術類型、手術時間、麻醉時間以及麻醉維持方式，術中阿片類鎮痛藥物的用量以及類型、輸入膠體液量、晶體液量，術中出血量、尿量、鎮靜藥用量、預防性止吐藥類型。術后資料：記錄術后24 h 內PONV的發生情況、術后鎮痛藥的使用情況、鎮痛泵（PCIA）的使用情況、術后疼痛的發生情況、術后輸入膠體液量、晶體液量。

1.3 統計學處理

采用IBM SPSS23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料呈正態分布的用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；呈非正態分布的用M（IQR）表示，組間采用Mann-Whiteny U 檢驗。計數資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.15 的圍術期變量作為協變量，納入模型進行二項Logistic 回歸分析，采用向后篩選危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料的比較

將604 例患者分為兩組：PONV 組和非PONV組。分析顯示，性別、降壓藥用藥類型、手術種類、術中鎮痛藥物種類和術中預防性止吐藥物種類等因素，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而年齡、BMI、麻醉維持方式、麻醉時間等因素，差異無統計學意義。見表1。

表1 PONV 組和非PONV 組有統計學差異資料的比較

2.2 影響患者PONV 發生的多因素Logistic 分析

以有無PONV 發生作為因變量，將單因素分析中P＜0.15 的自變量導入模型進行二項Logistic 回歸分析，采用向后篩選法，結果發現，PONV 的獨立影響因素為：①藥學因素：術前聯合使用多種降壓藥物（OR=2.944，P=0.016）、術中充分補充乳酸林格氏液（OR=0.962，P=0.035）、單一使用托烷司瓊（OR=2.322，P=0.007）。②非藥學因素：神經外科手術（OR=5.486，P=0.002）、男 性（OR=0.385，P＜0.001）、發生術后疼痛（OR=0.107，P＜0.001）。為了避免共線性對回歸分析的影響，術后輸液量、圍術期總輸注晶體量、圍術期總輸注膠體量未納入方程中分析。見表2。

表2 影響患者PONV 發生的多因素Logistic 分析

3 討論

術后惡心嘔吐的病理生理學機制目前仍不清楚，一般認為，惡心和嘔吐的發生機理是不同的：惡心是一種由皮質結構發生的有意識的感覺；而嘔吐是由延髓控制的復雜反射，孤束核和其他特定的網狀結構被認為是產生嘔吐的重要部位。到目前為止，已經確定了5 種神經遞質：5-羥色胺、多巴胺、組胺、P 物質、乙酰膽堿和阿片類藥物。它們通過多種途徑傳遞到位于第四腦室底部的最后區（AP），從而激活與惡心和嘔吐相關的迷走神經和神經元群[3]。

本研究將術后惡心和嘔吐作為一個單一術后并發癥，稱為術后惡心嘔吐（PONV）[4]。根據二項Logistic 回歸分析結果，將PONV 的影響因素分為藥學因素和非藥學因素進行研討。

3.1 藥學影響因素

多因素分析結果顯示，術中輸注晶體可降低PONV 發生風險。一項隨機對照試驗結果顯示，相比術中輸注10 mL·kg-1·h-1液體，術中給予患者30 mL·kg-1·h-1的液體可顯著減少術后惡心嘔吐的發生率[5]。Hsieh C 等[6]研究發現，術中給予患者≥2 mL·kg-1·h-1的晶體液，可顯著降低腹腔鏡膽囊切除術患者術后嘔吐的發生率。有薈萃分析表明，術中輸注晶體不僅可降低PONV 的風險，還可減少術后搶救性止吐藥物的使用[7]。這與本研究的結論一致：術中靜脈輸注乳酸林格氏液可減輕PONV 風險。分析原因可能與以下機制相關：①手術患者術前禁食后出現了低血容量，從而導致器官灌注不足，特別是腸道，補充晶體后可以通過維持血容量以及器官灌注，減少血清素的釋放，降低PONV 風險；②麻醉藥可使血管擴張，減少回心血量，導致中心靜脈壓降低，抗利尿激素（AVP）釋放增加，增加了PONV 的風險，而術中充分補充晶體可抑制該影響；③術中輸注晶體90 min 后，在體內重新分布，抑制嘔吐反應激素分泌，降低PONV 的發生[8]。

預防惡心嘔吐主要以藥物為主，臨床常用5-羥色胺受體拮抗劑[1，8]。術中預防性止吐藥的使用可分為4 類：單獨使用昂丹司瓊；單獨使用托烷司瓊；昂丹司瓊聯合地塞米松；托烷司瓊聯合地塞米松。分析結果顯示，相比于單一使用昂丹司瓊作為預防性止吐藥的患者、而單一使用托烷司瓊作為預防性止吐藥的患者PONV 的發生率顯著增加。Stiakaki E 等[9]發現，昂丹司瓊對于兒童化療后24 h 急性惡心嘔吐的預防效果顯著優于托烷司瓊；但也有Meta 分析結果顯示，昂丹司瓊和托烷司瓊預防PONV 的療效不存在顯著差異[10]。本研究結果顯示，昂丹司瓊在預防術后24 h 內PONV 的效果顯著優于托烷司瓊，考慮除藥物本身藥理作用以外，還有可能受兩組患者一般資料差異的影響。昂丹司瓊和托烷司瓊在預防PONV療效間是否存在差異，仍需要進一步實驗證明。

與術前未服用降壓藥患者相比，聯合使用多種降壓藥物是預防性使用止吐藥物后仍發生術后惡心嘔吐的獨立危險因素，這可能與降壓藥的藥理作用相關。現有假說提出，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利，可通過抑制中樞神經系統內SP 水解，增加PONV 的發生率[11]。目前仍缺少降壓藥對于PONV 影響的研究，需要進一步的實驗去論證。

3.2 非藥學影響因素

研究發現，女性是PONV 的獨立危險因素，女性PONV 的發生率（占56.9%）顯著高于男性（占34.6%），這與以往的研究結果一致[2]，但機理目前仍不清楚。可能與性激素的變化有關，或性別在藥代動力學和藥效學方面的差異有關[12]。

有文獻報道，手術類型和部位可能與PONV 風險增加相關。腹腔鏡手術、胃腸道手術、神經外科手術、斜視矯正術、婦科手術和頭面部整形手術等，致PONV 發生率升高[1，2]。在本研究中，將手術類型分為普外科手術、耳鼻喉手術、神經外科手術、腹腔鏡手術、開腹手術、婦科手術和骨科手術等，發現盡管術中使用了預防性止吐藥物；但神經外科手術患者PONV 發生率仍高。有一學說認為，神經外科手術操作可能刺激了嘔吐中樞受體，以及迷走神經和/或舌咽神經，從而增加PONV 的風險[13]；但也有學者認為，某些手術患者PONV 發病率高僅是因為患者本身呈高危狀態，手術類型與PONV 之間的因果影響仍然值得懷疑[14]。

有效預防術后疼痛可以降低PONV 的發生率[15]，有可能與術后阿片類鎮痛藥使用減少相關。本研究發現，發生術后疼痛患者的PONV 發生率較未發生術后疼痛患者略低，似乎與術后鎮痛藥的使用無顯著差異，這可能與患者注意力集中于術后疼痛而減少了對PONV 的關注有關。

4 結論

聯合使用多種降壓藥物、神經外科手術、女性為術中使用預防性止吐藥物后仍發生PONV 的獨立危險因素；術中輸注乳酸林格氏液、發生術后疼痛等可顯著減少PONV 的發生。本研究還發現，相比于術中單一使用的昂丹司瓊作為預防性止吐藥效果優于單一使用托烷司瓊。

本實驗仍存在某些局限性。①將術后惡心與術后嘔吐統稱術后惡心嘔吐（PONV），有研究認為，惡心是一種主觀感覺，嘔吐是一種腦干反射，盡管兩者經常相互關聯，但也有可能獨立發生，似應分別獨立評估。②許多混雜性因素未控制，如患者既往PONV 史、暈動癥史、吸煙史等無法從病歷中獲知，無法排除以上因素對PONV 的影響。對此，仍然需要大樣本量、因素指標作詳盡的前瞻性實驗研究。