乳腺腫塊型癌與非腫塊型癌的MRI、鉬靶及超聲差異分析

許曉亮 李新瑜 李明霞

乳腺癌發病率逐年上升，目前尚無確切有效的預防措施，早期診斷能提高患者生存率。影像學檢查是乳腺癌早期篩查的常用方法，其中MRI、X線鉬靶、彩色多普勒超聲為乳腺癌診斷常用方式，但不同檢查方式結果不同[1-2]。為此，本研究通過分析MRI、鉬靶、超聲3種檢查方式對乳腺癌腫塊型與非腫塊型的診斷差異，旨在提供高效檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年7月我院70例乳腺癌患者，年齡為24～65歲，平均(45.28±17.62)歲。納入標準：符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)》標準[3]，且經手術或病理穿刺活檢確診為乳腺癌；患者均為女性且為單發乳腺癌；接受MRI、鉬靶及超聲檢查，且簽署知情同意書。排除標準：合并其他惡性腫瘤患者；無典型病理特征患者；精神疾病及意識障礙患者。

1.2 方法

所有患者術前均進行MRI、鉬靶、超聲檢查，術后進行病理組織檢查。

1.2.1 MRI檢查 使用3.0T超導型磁共振成像儀(西門子Magnetom Trio Tim)及乳腺專用線圈。患者取俯臥位，雙乳自然垂直于線圈中，采用常規T1WI與T2WI平掃后進行動態增強掃描，觀察患者腫塊大小、形態、數目、邊界與腋窩淋巴結數量。

1.2.2 鉬靶X線檢查 采用全數字乳腺鉬靶X 線攝影機進行全自動曝光，兩側乳腺性軸位與斜位攝片，必要情況下可對局部進行加壓放大攝片。觀察患者乳腺良惡性、腫瘤大小、形態、數目、邊界、鈣化情況、乳頭、乳暈與皮膚變化，有無血管異常和淋巴結腫大。

1.2.3 彩色多普勒超聲檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(日本Alokaα10型、5500型、美國Sequoea512型)，探頭頻率設為7.5～14 MHz。患者取仰臥位，雙臂向外展，以兩側乳頭為中心進行放射狀序貫掃描，并對雙側腋窩進行掃查，觀察其腫塊、淋巴結大小、形態、數目、內部回聲、邊界、鈣化、周圍組織及周邊血供情況，作一初步診斷。

1.2.4 病理檢查 手術后取患者癌癥組織標本，記錄病灶部位、形態、大小、數目、淋巴結情況；于顯微鏡下觀察病灶病理分化與淋巴結轉移情況。

1.3 圖像分析

MRI、鉬靶、超聲診斷圖像結果由2名影像醫師診斷一致或由臨床經驗超過5年的資深醫師進行診斷。比較3種檢查方式圖像表現、對病灶敏感性和與病理診斷的符合率。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件分析數據， 計數資料用(%)表示，χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種檢查方式的影像表現

MRI表現：8例局灶強化，35例出現腫塊樣強化(32例腫塊邊緣不規則或有毛刺，3例邊緣光滑)，27例有導管樣、段樣強化，24例邊緣強化(有8例均勻中心強化、3例分隔強化)。

X線鉬靶表現：58例有結節影，24例出現鈣化灶(6例小灶致密影、12例合并結節影、6例唯一惡性征象)，為簇狀泥沙樣；邊緣：50例邊緣模糊且有毛刺、32例邊緣小分葉、6例邊緣較清晰；征象：26例彗星征、24例有偽足征、12例導管征；其他征象有乳頭凹陷、血運增加、皮膚增厚及脂肪層混濁，分別有18例、32例、18例、27例。

超聲表現：61例表現不均勻低回聲實性占位，52例有血流信號，35例表現形態不規整，26例出現細點狀鈣化，26例有后方聲衰減，9例顯示低回聲帶。

2.2 3種檢查方式對病灶敏感性比較

3種檢查方式對腫塊、微小病灶的敏感性無顯著差異(P>0.05)。X線鉬靶、超聲檢查對鈣化敏感性高于MRI(P<0.05)，MRI、超聲檢查對腫塊內部結構敏感性高于X線鉬靶(P<0.05)。見表1。

表1 3種檢查方式對病灶敏感性比較

2.3 3種檢查方式與病理檢查結果比較

經病理檢查證實非腫塊型31例，腫塊型39例。MRI診斷非腫塊型28例，腫塊型42例；X線鉬靶診斷非腫塊型34例，腫塊型36例；超聲診斷非腫塊型34例，腫塊型36例。見表2。

表2 3種方式檢查結果與病理檢查結果比較/例

2.4 3種檢查方式的診斷符合率比較

以病理檢查結果為金標準，MRI非腫塊型與腫塊型符合率分別為64.52%、79.49%，X線鉬靶符合率分別為80.65%、76.92%，超聲符合率分別為77.42%、74.36%。見表3。

表3 3種檢查方式的診斷符合率比較

3 討論

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，常見癥狀為乳房腫塊。早期診斷發現以及時治療可顯著提高患者預后。影像學檢查是臨床早期對乳腺癌篩查的主要方式[4-5]，MRI對組織具有高分辨率，多應用于臨床分期和制定治療方案；鉬靶檢查對乳腺微鈣化敏感度高，為乳腺篩查的常用方式；彩色多普勒超聲操作簡便且價格低廉，對機體無輻射，高頻探頭能提高對微小鈣化的敏感度，檢出致密腺體，廣泛用于乳腺檢查[6]。

非腫塊樣強化病變是MRI圖像中無占位效應病變。常規MRI中T1WI、T2WI掃描對非腫塊型病變無明顯特征顯示，T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈不均勻稍高信號，與正常腺體信號差別不大。非腫塊型病變MRI診斷包括病灶形態、時間-信號強度曲線變化與擴散加權成像、表觀擴散系數。非腫塊強化形態學表現有內部強化征、分布形式、雙側病灶是否對側。內部強化征有均勻或不均勻強化、斑點樣、塊狀、簇狀小環樣、網格狀強化：簇狀強化為鵝卵石樣，局部融合；網格強化是尖端指向乳頭，于矢狀或軸位可容易顯示；當有導管分支、節段樣分布、簇狀小環樣、不均勻強化表示惡性病變的可能性更高，網格、叢狀、均勻強化表示良性病變[7-8]。局灶分布范圍具有局限性，線樣分布與導管走形不同，導管樣分布有分支，走向與導管相同，節段性分布為尖端指向乳頭的三角或圓錐形，彌漫性分布多為正常腺體或良性病變。非腫塊型強化病變于DWI圖像中顯示段樣、導管樣等區域性高信號，單純DWI對非腫塊型病變的良惡性診斷價值較小。ADC值為定量指標，惡性病變ADC值為(0.87～1.36)×10-3mm2/s，由于病理類型、結構特征影響，診斷閾值存在重疊，且測量方式不同、個體與成像技術影響較大，不同研究中的良惡性病變ADC值有所差異。故對于非腫塊型強化病變需綜合考慮DWI序列、ADC值、動態增強序列形態特征與曲線等才可提高診斷價值，且以節段性分布、Ⅲ性TIC、較低ADC值診斷價值較高[9-10]。MRI高度敏感出現假陽性結果使部分患者過度治療，對MRI發現的可疑病例進行定位穿刺活檢可減少不必要的過度治療。

鉬靶X線是常用乳腺疾病診斷方法，根據患者瘤體狀態分為腫塊與非腫塊型乳腺癌，非腫塊型多為早期乳腺癌。乳腺影像報告常見征象為微鈣化，特殊征象有局灶性不對稱致密影、結構扭曲等。微鈣化是鉬靶X線對乳腺診斷的特有優勢，乳腺癌微鈣化發病率較高，該征象是乳腺癌唯一X線或重要伴隨征象，檢出的微鈣化能提高乳腺癌診斷率[11-12]。微鈣化根據分布、形態、大小、可變性、穩定性評估，其中分布、形態結果最為重要。惡性微鈣化形態為細小多，沿導管或呈段、線樣、成簇、區域形式分布，范圍表明病變的惡性程度。結構扭曲為正常腺體紊亂、扭曲后無明顯腫塊，可能是乳腺組織增生。鉬靶X線呈現腺體結構紊亂、小梁局灶扭曲糾集，呈星芒或針樣狀，未顯示明確的腫塊。局灶性不對稱致密影是局灶性斑片、小片狀密度增高影，有不對稱局限致密影，邊緣與局部脂肪間隙不清晰。該癥狀表明患者需密切隨訪并比較雙側，進行性發展局灶性不對稱致密或不對稱致密影表明惡性程度風險較高，需密切隨訪并進行活檢。彌漫性腺體密度增高是腺體密度相對于健側呈彌漫性增高，患者皮膚增厚，皮下脂肪的間隙較模糊，多見于炎性乳腺癌，病理變化使腫瘤浸潤堵塞真皮淋巴管而出現臨床相關癥狀[13]。合并征象是腫瘤向周圍組織方向浸潤導致繼發性變化，病變區皮膚增厚、發生橘皮樣變化、血管異常變粗、皮下脂肪間隙混濁、大導管征、腋前淋巴結腫大、乳頭凹陷等，征象越多表示癌癥惡性風險越高。鉬靶X線對惡性鈣化敏感性高，對于結構扭曲、局灶性不對稱致密影檢查易發生漏診，尤其對致密型患者中誤診率較高。

乳腺癌超聲圖像顯示可分為腫塊與非腫塊型。腫塊型患者有明顯腫塊、結節圖像，診斷較為簡單；但臨床中大多數乳腺癌患者無腫塊或結節表現，顯示為無確切編輯非腫塊型病變。非腫塊型患者惡性病變原因為無典型腫塊超聲特征，易誤診、漏診。隨著超聲技術發展，圖像顯示分辨率逐漸升高，多數非腫塊型病變也可檢測出。非腫塊型乳腺癌超聲顯示：微鈣化、低回聲區、結構扭曲。微鈣化為鈣化直徑<1 mm，發病原因為腫瘤細胞新陳代謝過度、缺血壞死等[14-15]。超聲對微鈣化檢測結果逐漸得到認可，但超聲的檢出顯示不充分且不完全，易低估微鈣化范圍與程度。低回聲區包括導管樣與非導管樣低回聲區，導管樣低回聲區為乳腺穿刺活檢的適應證，該類圖像不表示均為惡性病灶，非導管樣低回聲區于兩個不同掃查方向上邊界與外形不明確，該部位與周圍腺體、對側相同區域腺體回聲不同，分布特點局灶性、節段性分布，呈多發、雙側、彌漫性。結構扭曲的病理基礎是癌細胞呈浸潤性生長，導致周圍組織纖維化增生，誘導并牽拉組織以使脂肪和正常腺體界面發生扭曲變形[16-17]。圖像顯示病變區域腺體結構出現紊亂，邊界模糊、回聲稍強稍低或無變化，三維冠狀面可直觀顯示扭曲變形，典型表現為“太陽征或匯聚征”，該癥狀特異性較高。

綜上所述，MRI、鉬靶與超聲對乳腺癌診斷各有優勢和不足，單一檢查方式診斷準確性受到限制，臨床可根據情況進行聯合檢查以避免誤診漏診情況。