伴有肝樣或腸母細(xì)胞分化胃腺癌的臨床病理學(xué)觀察

王玉環(huán) 普文靜 馬 進(jìn) 孫振柱

胃的肝樣腺癌首次在1985年被Ishikura等[1]報(bào)道，隨后，Matsunou等[2]于1994年報(bào)道了伴有腸母細(xì)胞分化的胃癌，這兩種胃癌均作為產(chǎn)生甲胎蛋白的胃癌(AFPGC)被描述。現(xiàn)今，產(chǎn)生甲胎蛋白的胃癌被分為三種組織學(xué)類型，即(1)肝樣型(2)卵黃囊樣型(3)胎兒胃腸道型(腸母細(xì)胞型)[3]。在某些病例中，肝樣型似乎與腸母細(xì)胞型有著或多或少的聯(lián)系，兩種形態(tài)常交叉共存，因此，有學(xué)者[4]將這兩類形態(tài)的腫瘤描述為伴有肝樣或腸母細(xì)胞分化的胃癌(GAHED)。GAHED是一種少見(jiàn)類型的胃腺癌，這類腫瘤不但形態(tài)上有原始細(xì)胞的分化，同時(shí)還伴有原始細(xì)胞樣基因的表達(dá)上調(diào)，并且由于這些原始細(xì)胞具有自我更新、多潛能分化、無(wú)限制增殖的特點(diǎn)，導(dǎo)致這種類型的腫瘤具有高度侵襲性[5]。GAHED迄今為止被報(bào)道的病例數(shù)很有限，主要以國(guó)外報(bào)道為主。本文中，我們對(duì)7例GAHED進(jìn)行了臨床病理學(xué)研究并做了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期望臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生能夠更充分認(rèn)識(shí)此類腫瘤的特殊病理形態(tài)學(xué)改變及高侵襲性的生物學(xué)行為。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的胃腸型腺癌297例，其中7例被診斷為GAHED。其中，男性5例，女性2例。年齡52～84歲，平均年齡68.9歲。7例均為進(jìn)展期胃癌，7例患者臨床癥狀主要為上腹部疼痛、不適，嘔血，黑便，偶有胸痛胸悶及貧血等癥狀。術(shù)前血清AFP值，5例升高(2例顯著升高，≥10000 ng/ml；3例輕度升高，≥100 ng/ml)，2例正常，胃鏡檢查腫瘤位置結(jié)果顯示，2例位于胃上部(賁門胃底)，1例位于中上部(賁門胃體)，2例位于中部(胃體)，2例位于下部(胃竇胃角)。胃鏡表現(xiàn)為潰瘍型或隆起型腫物。所有患者均行手術(shù)治療，其中5例行術(shù)后化療。隨訪采用電話聯(lián)系方式，時(shí)間為7～32個(gè)月，其中2例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)肝及其他臟器轉(zhuǎn)移，3例死亡，2例帶瘤生存，2例無(wú)瘤生存(表1)。

1.2 方法

所有病例手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)4%中性福爾馬林液固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，切片厚4 μm，經(jīng)HE染色后行特殊染色、免疫組織化學(xué)染色及原位雜交染色。特殊染色采用淀粉酶預(yù)處理的過(guò)碘酸雪夫染色(d-PAS)，用來(lái)確定胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小體；免疫組化采用 EnVision 兩步法，一抗 SALL4、AFP、Hepatocyte、Glypican-3、EBER、Ki-67、p53均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；Her-2購(gòu)自Roche公司，對(duì)Her-2免疫組化染色2+的病例進(jìn)行熒光原位雜交法(FISH)檢測(cè)基因擴(kuò)增情況，對(duì)所有病例進(jìn)行EBER原位雜交法(ISH)染色。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

7例GAHED的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 7例GAHED的臨床資料

2.2 病理學(xué)特征

7例GAHED的大體特征及鏡下表現(xiàn)見(jiàn)表2，腫瘤肉眼觀，包括5例潰瘍型和2例隆起型，腫瘤最大徑從2.0～6.5 cm不等(平均最大徑4.97 cm)。鏡下表現(xiàn)，組織學(xué)上講，所有腫瘤均由不同比例的管狀、篩狀、乳頭狀、實(shí)體和(或)小梁狀生長(zhǎng)模式構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明或輕度嗜酸性。病例4和5為純腸母細(xì)胞分化，這類腫瘤具有原始腸樣結(jié)構(gòu)，由立方或柱狀透明胞質(zhì)的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，病例2和7為純肝樣分化，由具有小梁狀生長(zhǎng)方式的明顯的肝樣分化的大而嗜酸性的細(xì)胞構(gòu)成，其余病例為肝樣和腸母細(xì)胞形態(tài)混合存在。另外，有3例病例表面可見(jiàn)普通腺癌成份(高-中分化管狀腺癌或低粘附性癌)。所有病例均見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小體，該小體經(jīng)d-PAS染色后更加突出。腫瘤浸潤(rùn)深度，4例達(dá)漿膜下脂肪，2例達(dá)漿膜表面，1例達(dá)深肌層。5例可見(jiàn)神經(jīng)侵犯，2例無(wú)神經(jīng)侵犯。6例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 7例GAHED患者的病理學(xué)特征

2.3 免疫組化結(jié)果

免疫組化結(jié)果見(jiàn)表3，7例患者除表達(dá)普通腸型腺癌的標(biāo)記物外，如AE1/AE3，EMA，CK7或CK20，CDX2等，還表達(dá)SALL4、AFP、Glypican-3或Hepatocyte。Glypican-3在7例病例中均呈陽(yáng)性表達(dá)(彌漫或局灶)。AFP在5例中陽(yáng)性(彌漫或局灶)，其中2例純肝樣型彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)(病例2和7)，其余5例局灶陽(yáng)性或陰性。SALL4在5例中陽(yáng)性表達(dá)(彌漫或局灶)。Hepatocyte在5例中陽(yáng)性(彌漫或局灶)。HER-2有2例為不確定性(2+)，余5例為陰性(1+或0)，其中1例2+病例經(jīng)FISH檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。所有病例EBER原位雜交檢測(cè)均為陰性，Ki-67指數(shù)在15%～90%，p53在5例中為突變型，2例為野生型。

表3 7例GAHED患者的免疫表型

3 討論

從現(xiàn)有的研究報(bào)道看，GAHED顯然不同于普通胃腺癌，GAHED組織學(xué)上由不同比例的管狀，篩狀，乳頭狀，實(shí)體和(或)小梁狀生長(zhǎng)模式構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明或輕度嗜酸性，并且胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性小體。Motoyama等將產(chǎn)AFP的胃癌分為3種類型，即①肝樣型、②卵黃囊樣型、③胎兒胃腸道型[3]，胎兒的胃腸道類型被認(rèn)為等同于腸母細(xì)胞型[2,6]。然而，似乎很難清楚地將肝樣型從腸母細(xì)胞型區(qū)分出來(lái)，因?yàn)檫@兩種腫瘤均具備產(chǎn)AFP的能力，且兩者在形態(tài)學(xué)、免疫表型以及生物學(xué)行為上具有一定的相似性，因此也有學(xué)者認(rèn)為肝樣腺癌可能是腸母細(xì)胞型胃癌的實(shí)性型亞型或終末分化的表現(xiàn)形式[7]。因此，本文參照Kuroda等[4]的標(biāo)準(zhǔn)，將此兩種類型合并稱作伴有肝樣或腸母細(xì)胞分化的胃癌(GAHED)來(lái)描述。

7例GAHED中，包括5例男性，2例女性，年齡52～84歲，平均年齡68.9歲，說(shuō)明該腫瘤好發(fā)于老年男性，與普通胃腺癌相比，發(fā)病的性別及年齡并無(wú)顯著差異[4,8,9]，7例患者臨床癥狀主要以上腹部疼痛、不適為主，部分病例有嘔血，黑便，偶有胸痛胸悶及貧血等癥狀，與普通腺癌相似，有明顯臨床癥狀，較易發(fā)現(xiàn)。GAHED在發(fā)生部位上沒(méi)有明顯傾向性，胃的上、中、下段均可發(fā)生，這與某些文獻(xiàn)報(bào)道該類腫瘤好發(fā)于胃體下段及胃竇部不一致，可能與本文的樣本數(shù)較少有關(guān)。腫瘤最大徑從2.0～6.5 cm不等(平均最大徑4.97 cm)，大體類型以潰瘍型為主。所有患者均行手術(shù)治療，其中5例輔以術(shù)后化療。臨床特征方面，與普通型胃腺癌最大的不同是，大部分GAHED病例有術(shù)前血清AFP值的升高，本文中，有5例患者術(shù)前血清AFP值升高，其中2例顯著升高(≥10000 ng/ml)。關(guān)于血清AFP值，并非在所有情況下均升高，但是高水平的AFP提示腫瘤可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移至其他器官。 Yamabuki等[6]報(bào)道了1例GAHED，該患者初診時(shí)血清AFP有輕微升高，行手術(shù)治療，術(shù)后血清AFP值降至正常，由于年齡因素術(shù)后未進(jìn)行化療，然而，術(shù)后15個(gè)月，因胃腸道梗阻癥狀再次入院，查血清AFP值，升高至279.4 ng/ml，PET-CT顯示8組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，因不能化療，再次行姑息性手術(shù)解除胃腸道梗阻癥狀，后因胃腸道出血而進(jìn)行輸血，查血清AFP值，8634 ng/ml，該患者在距第一次手術(shù)后29個(gè)月死亡。在這種情況下，術(shù)前或術(shù)后血清AFP可能是預(yù)測(cè)和監(jiān)視預(yù)后和復(fù)發(fā)的有用標(biāo)志。我們的病例中，有5例術(shù)前AFP升高，其中4例術(shù)后降至正常水平，有1例持續(xù)升高，該例患者術(shù)后標(biāo)本中可見(jiàn)廣泛脈管內(nèi)瘤栓及廣泛的腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且標(biāo)本手術(shù)切緣可見(jiàn)脈管內(nèi)瘤栓，由于患者體內(nèi)還有腫瘤殘留，導(dǎo)致該患者AFP水平持續(xù)升高不降，故推測(cè)術(shù)后血清AFP水平的監(jiān)測(cè)，可用于評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[8]。

伴有腸母細(xì)胞分化的胃癌，組織學(xué)上常表現(xiàn)為管狀、乳頭狀以及腺囊樣的結(jié)構(gòu)，在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上，腫瘤細(xì)胞呈立方狀或者柱狀，具有特征性的腸母細(xì)胞分化，即具有空泡狀、透明的胞質(zhì)[2,6]，本文中有2例為純腸母細(xì)胞分化；肝樣型腺癌，組織學(xué)上由大、多角形、嗜酸性、肝細(xì)胞樣的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)可見(jiàn)小梁狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)血竇豐富，類似肝細(xì)胞癌，個(gè)別病例里甚至可以看到核大，深染，畸形的瘤巨細(xì)胞，本文中有2例為純肝樣腺癌，其中1例可見(jiàn)奇異型核的瘤巨細(xì)胞；其余3例為肝樣型和腸母細(xì)胞型混合存在。有研究[8]推測(cè)，伴有腸母細(xì)胞分化的胃癌可能由普通腺癌發(fā)展而來(lái)，隨后在腫瘤侵襲和增殖的過(guò)程中，逐漸發(fā)展成肝樣特征。我們的病例中，3例表面可見(jiàn)普通腺癌(高-中分化管狀腺癌或低粘附性癌)，1例腸母細(xì)胞形態(tài)的胃癌，深部可見(jiàn)肝樣腺癌形態(tài)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但有些病例中，也并未觀察到這幾種形態(tài)的混合存在，這可能與標(biāo)本取材的隨機(jī)性有關(guān)，也可能是因?yàn)榧膊∷幍陌l(fā)展階段不同。值得注意的是，由于GAHED表面常伴有普通腺癌的存在，在術(shù)前活檢取材較表淺時(shí)，往往難以取到GAHED成份，常導(dǎo)致術(shù)前活檢難以做出GAHED的正確診斷，本文中，有3例術(shù)前活檢診斷為普通腺癌，也說(shuō)明了這一點(diǎn)，這往往導(dǎo)致GAHED的惡性程度被低估，而導(dǎo)致錯(cuò)誤的處理方式。本文所觀察的 7 例GAHED中胞質(zhì)內(nèi)均含有嗜酸性小體，該小體經(jīng)d-PAS染色后更加明顯，這與Kuroda等[4]的描述一致。

Glypican-3是一種細(xì)胞表面硫酸乙酰肝素粘蛋白，存在于胎兒肝和肝細(xì)胞癌或肝母細(xì)胞瘤中；SALL4是一種鋅指轉(zhuǎn)錄因子，它在維持胚胎干細(xì)胞的自我更新及多潛能分化方面起到重要作用。最近的報(bào)道表明，AFP，glypican-3和SALL4是腸母細(xì)胞分化腫瘤的敏感標(biāo)志物[9-12]。Hepatocyte是肝細(xì)胞分化的標(biāo)記物，可在正常肝細(xì)胞或肝細(xì)胞癌中表達(dá)，我們的病例中，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞也表達(dá)Hepatocyte。本文中，7例腫瘤除表達(dá)腸型分化的標(biāo)記物外，均不同程度的表達(dá)SALL4、AFP、Glypican-3或Hepatocyte中的兩種或以上，腫瘤表達(dá)SALL4的強(qiáng)度比AFP和glypican-3更強(qiáng)一些。Murakami等[9]認(rèn)為，Glypican-3是最敏感的標(biāo)記物(陽(yáng)性率為83%)，其次為SALL4(陽(yáng)性率為72%)，最后是AFP(陽(yáng)性率為45%)，我們的結(jié)果也同樣證實(shí)了Glypican-3是最敏感的標(biāo)記物(陽(yáng)性率為100%)，而其余幾個(gè)標(biāo)志物的陽(yáng)性率均不及Glypican-3。另外，我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2例純肝樣分化的腫瘤AFP和Glypican-3均彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，且術(shù)前血清AFP水平均顯著升高(≥10000 ng/ml)，推測(cè)肝樣形態(tài)可能與腫瘤組織產(chǎn)生AFP的能力密切相關(guān)，且推測(cè)肝樣形態(tài)在整個(gè)腫瘤中所占的比例越高，腫瘤產(chǎn)生AFP的能力可能會(huì)越強(qiáng)。本文腫瘤Ki-67增殖指數(shù)在15%～90%，7例GAHED中有5例檢測(cè)到p53蛋白呈突變型表達(dá)(71.4%)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，>70%的GAED可以通過(guò)免疫組化檢測(cè)到p53蛋白的過(guò)表達(dá)，說(shuō)明其具有TP53基因突變，且突變率高于普通的胃腺癌，我們的結(jié)果與之一致。

在先前的報(bào)道中，產(chǎn)生AFP的胃癌往往與不良預(yù)后有關(guān)，這類腫瘤常常有較高的淋巴管及血管侵犯，同時(shí)或異時(shí)的肝轉(zhuǎn)移[13,14]，Kuroda等[4]研究表明，GAHED淋巴管侵犯遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通腺癌，與普通腺癌相比，其更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移。Murakami 等[9]對(duì)28例GAED的患者進(jìn)行了隨訪，時(shí)間2～39個(gè)月，其中15例術(shù)后死亡，其平均生存期14.6個(gè)月，所有伴有肝轉(zhuǎn)移的患者均在術(shù)后3年內(nèi)死亡。我們的病例，7例中有6例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1例同時(shí)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，隨訪時(shí)間7～32個(gè)月，2例因GAHED死亡，1例在術(shù)后3個(gè)月，因肺部感染，多臟器功能衰竭死亡，2例帶瘤生存，2例無(wú)瘤生存，同樣也顯示出該腫瘤具有較高的惡性程度及較差的預(yù)后。

總而言之，GAHED雖罕見(jiàn)，但卻具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征，尤其表現(xiàn)為具有高度惡性潛能，且術(shù)前活檢標(biāo)本往往難以準(zhǔn)確診斷。因此，臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生需注意到這樣一類罕見(jiàn)且高度惡性腫瘤的臨床病理學(xué)特征。血清AFP水平的升高可能是對(duì)該類腫瘤病理診斷的一個(gè)很重要的線索[1,15]，然而，先前的某些報(bào)道中，臨床醫(yī)生并沒(méi)有意識(shí)到檢測(cè)患者血清AFP水平，盡管如此，病理醫(yī)生仍應(yīng)將前面描述的有可能診斷為GAHED的組織學(xué)形態(tài)牢記于心。嗜酸性小體可能是一個(gè)重要診斷線索，每當(dāng)病理醫(yī)生遇到疑為GAHED的病例時(shí)，應(yīng)該做AFP、Glypican-3、SALL4和Hepatocyte等免疫組化染色來(lái)證實(shí)GAHED的診斷。目前，該類腫瘤尚沒(méi)有大數(shù)據(jù)的病例報(bào)道，需要收集更多的病例進(jìn)行進(jìn)一步的研究，通過(guò)評(píng)估長(zhǎng)期結(jié)果，來(lái)闡明GAHED的自然史及遺傳學(xué)改變，并為GAHED建立最佳治療方法。