“格林模式”在產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)健康教育中的應(yīng)用效果

汪昊蘭 何晚仙 劉海燕 楊明

“格林模式”（PRECEDE-PROCEED 模式）[1]由美國健康教育學(xué)家勞倫斯·格林主創(chuàng)，它是以多學(xué)科視角，從結(jié)果著手探討某行為的動機(jī)和影響因素，并據(jù)此為患者制定針對性的行為干預(yù)和健康教育措施的治療理念，近年來被用于多種疾病的護(hù)理干預(yù)中并取得了較好的護(hù)理效果。該模式為健康促進(jìn)的規(guī)劃設(shè)計、執(zhí)行及評價提供連續(xù)的步驟或階段，將健康促進(jìn)計劃設(shè)計分為2 個階段（PRECEDE 階段、PROCEED 階段），9 個步驟（社會學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為和環(huán)境診斷、教育和組織診斷、管理和政策診斷、執(zhí)行階段、近期效果評價、中期效果評價、結(jié)局評價）。妊娠、分娩易使孕產(chǎn)婦盆底肌肉等組織受損，肌力下降，而隨著中國二孩政策放開，分娩次數(shù)增加，盆底功能障礙性疾病發(fā)生率顯著上升[2]。據(jù)統(tǒng)計[3-4]，我國己婚己育的女性，約37.8%～45.2%都有不同程度的盆底功能障礙。但由于產(chǎn)后早期盆底肌損傷臨床癥狀不明顯，產(chǎn)后盆底肌損傷并沒得到重視。如不及時預(yù)防或者治療，隨著患者年齡的增長，會逐步發(fā)展為盆底功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，重視產(chǎn)后女性的盆底肌修復(fù)問題，采取科學(xué)正確高效的護(hù)理干預(yù)方法幫助產(chǎn)婦修復(fù)盆底肌尤為重要。本研究運(yùn)用PRECEDE-PROCEED 模式來改善我國產(chǎn)后女性對盆底肌修復(fù)的認(rèn)知態(tài)度及提高其修復(fù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2020 年 1—12 月在產(chǎn)后修復(fù)中心進(jìn)行盆底肌恢復(fù)患者40 例，按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，每組20 例。納入條件：年齡25～35 歲；孕周為37～42 周；產(chǎn)后無任何并發(fā)癥及合并癥；愿意學(xué)習(xí)關(guān)于盆底肌修復(fù)的健康教育知識并配合治療；意識清楚，能用語言或文字與研究者溝通。排除條件：復(fù)查后不能電話或微信聯(lián)系，隨訪過程中失聯(lián)者；既往有盆腔手術(shù)史，伴有產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等產(chǎn)后并發(fā)癥患者；傳染病、精神病或嚴(yán)重的心肝腎器質(zhì)性病變患者。對照組中年齡31.1±2.77 歲；分娩方式：自然順產(chǎn)14 例，剖宮產(chǎn)6 例；文化程度：初中以下2 例，高中1 例，大專7 例，本科以上10 例。家庭人均月收入：5000 元以下4 例，5000～10000 元6 例，10001～15000 元6 例，15001～20000 元3 例，20000 元以上1 例。觀察組中年齡29.7±3.60 歲；分娩方式：自然順產(chǎn)10 例，剖宮產(chǎn)10 例；文化程度：初中以下1 例，高中2 例，大專8 例，本科以上9 例。家庭人均月收入：5000元以下5 例，5001～10000 元5 例，10001～15000 元7 例，15001～20000 元2 例，20000 元以上1 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理健康教育方法，實施常規(guī)凱格爾運(yùn)動模式進(jìn)行盆底肌修復(fù)，在復(fù)查后由研究團(tuán)隊成員講解有關(guān)盆底肌修復(fù)知識，并發(fā)放宣傳小冊等常規(guī)護(hù)理健康教育方法。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上， 采用PRECEDE-PROCEED 模式改善健康教育方法。

（1）針對傾向因素：①發(fā)放健康宣傳手冊，并進(jìn)行現(xiàn)場宣講即在跟蹤收集數(shù)據(jù)時，主動發(fā)放健康宣傳手冊，讓患者能夠意識到盆底肌修復(fù)的必要性和延時修復(fù)的危害性，并由我們的團(tuán)隊成員進(jìn)行詳細(xì)地講解，加深其印象。講解的內(nèi)容包括什么是盆底肌、妊娠導(dǎo)致盆底肌松弛的原因、盆底肌松弛的危害及導(dǎo)致的諸多問題、盆底肌的修復(fù)方法及注意事項、“PRECEDE-PROCEED 模式”的優(yōu)勢及修復(fù)效果。②為每例產(chǎn)后女性定制針對性盆底肌修復(fù)計劃幫助分析其自身情況，更好地掌握相應(yīng)的技能，并采用盆底肌修復(fù)的積極案例增強(qiáng)患者對盆底肌修復(fù)的信心，做好患者自身情緒管理，減輕患者的負(fù)面情緒。

（2）針對促成因素：①提供飲食、作息指導(dǎo)及體重干預(yù)。根據(jù)患者個人情況制定合理的飲食、作息規(guī)劃，并對其體重進(jìn)行適時監(jiān)測。②給予患者心理上的支持。時刻留意產(chǎn)后女性的情緒變化以防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，使家屬對盆底肌修復(fù)產(chǎn)生更大的信心，從而促使患者積極進(jìn)行修復(fù)訓(xùn)練。③工作單位完善產(chǎn)假制度。保持產(chǎn)后女性合理的工作量與運(yùn)動量，避免盆底肌損傷的加劇。

（3）針對強(qiáng)化因素：①家人的陪伴與配合支持。做好家屬、朋友的思想工作和盆底肌修復(fù)相關(guān)知識的科普，讓其家屬和朋友對其悉心照顧與關(guān)懷，給予其一定的支持度，并對修復(fù)者起到有效的監(jiān)督作用。同時告知其丈夫注意在盆底肌修復(fù)期間性生活的頻率，以免影響盆底肌修復(fù)進(jìn)度。②建立研究小組交流群。產(chǎn)后女性可以在群中咨詢研究團(tuán)隊人員或?qū)I(yè)人士相關(guān)盆底肌修復(fù)的問題，也可與群中同類人群進(jìn)行經(jīng)驗分享與相互鼓勵。同時修復(fù)中心人員還可通過該群通知產(chǎn)后女性定期進(jìn)行復(fù)查。③政府完善產(chǎn)假政策，給予產(chǎn)后女性更多的保障與福利。④媒體、社會運(yùn)用其傳播性正確引導(dǎo)女性進(jìn)行盆底肌的修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)影響因素：所有的條目均采用賦分制，得分越高越好。在初次檢查當(dāng)天，由修復(fù)中心專業(yè)人員親自進(jìn)行評估，針對得分較低的項目，研究團(tuán)隊及修復(fù)中心專業(yè)人士參考一些學(xué)者的實施策略和效果評估[5-7]提出相應(yīng)的干預(yù)措施，以后每個月都要進(jìn)行問卷評估與干預(yù)，直至評分滿意為止。

（2）盆底肌肌力恢復(fù)情況[8]：①盆底肌力檢測依據(jù)改良的牛津肌力評分體系。檢查者將2 個手指放入患者陰道，讓患者收縮其盆底肌，依據(jù)收縮情況得出盆底肌力等級。0 級：未收縮；1 級：弱收縮；2 級：輕微收縮；3 級：一般收縮；4 級：良好收縮；5 級：強(qiáng)力收縮。0 級最弱，5 級最強(qiáng)，級別越高表示盆底肌肌力越強(qiáng)。②盆底康復(fù)治療儀評估。使用盆底康復(fù)治療儀，由專人將檢測探頭涂上導(dǎo)電膏，放入患者陰道內(nèi)。主要測量指標(biāo)包括：前靜息值、后靜息值、Ⅱ類肌纖維快速收縮值及肌力、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維協(xié)同收縮值及肌力、Ⅰ類肌纖維持久收縮值及肌力。通過測評，對患者盆底肌力及盆底肌電特點有一定了解。

1.4 問卷調(diào)查

自行設(shè)計產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)影響因素評估問卷[9-11]。問卷分為兩大部分，第一部分為一般資料，包括年齡、職業(yè)、家庭住址、居住方式、文化程度、家庭人均月收入、分娩方式、產(chǎn)后是否工作；第二部分為產(chǎn)后盆底肌修復(fù)傾向、促成、強(qiáng)化三大影響因素問卷，共32 個條目。初次檢查時由專業(yè)人士進(jìn)行評估，針對得分低的條目提出相應(yīng)的干預(yù)措施，以后定期（每個月）采用問卷調(diào)查（電話微信追蹤）的形式回訪，以兩組產(chǎn)婦實驗前和實驗開展1、2、3、4 個月后的肌力恢復(fù)情況作為評價指標(biāo)。每個月修復(fù)影響因素評估問卷資料由不知道分組情況的產(chǎn)后修復(fù)中心專業(yè)人士（經(jīng)過事先的培訓(xùn)）進(jìn)行收集，在此過程中，會定期進(jìn)行微信交流隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)影響因素評估問卷得分比較

采用PRECEDE-PROCEED 模式后，觀察組產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)影響因素評估得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者影響因素評估問卷得分比較

2.2 兩組患者肌力恢復(fù)情況比較

實施健康教育前，兩組盆底肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；采用PRECEDEPROCEED 模式4 個月后，兩組盆底肌肌力均明顯恢復(fù)，但觀察組肌力評級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肌力恢復(fù)情況比較

3 討論

研究[12]表明，產(chǎn)后女性普遍缺乏對盆底肌功能鍛煉的正確認(rèn)知及修復(fù)的積極性，甚至獲得相關(guān)知識的渠道也很少，依從性差。產(chǎn)后女性在身體外形的突然改變下會錯誤地過早或過于劇烈地進(jìn)行減肥鍛煉，不僅導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，對哺乳造成影響，還會引發(fā)諸多并發(fā)癥。加之有些企業(yè)產(chǎn)假制度尚不完善，新媽媽在尚未恢復(fù)到最佳狀態(tài)擔(dān)心失去工作崗位或者因產(chǎn)假太短就立馬投入到工作中，這也易造成盆底損傷。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的自覺性、主動性和毅力都較差，干預(yù)開展初期，很少有能在團(tuán)隊人員叮囑下堅持按時完成每日康復(fù)任務(wù)和定期復(fù)查的，還有的在實驗過程中覺得自己已經(jīng)修復(fù)到位且鍛煉過程乏味單調(diào)而不愿意再堅持。諸如一系列問題如果得不到解決都會成為影響患者的身心健康的重要因素。而觀察組在PRECEDE-PROCEED 模式的指導(dǎo)下，注重在信念與行為上的干預(yù)[13]，根據(jù)傾向、強(qiáng)化、促成因素分析制定符合產(chǎn)婦盆底肌修復(fù)的實施計劃，讓產(chǎn)后孕婦全面理解并掌握這種先進(jìn)的康復(fù)治療方式，積極配合產(chǎn)后盆底肌護(hù)理，不僅提高了患者對產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理健康教育知識的認(rèn)知度，還增強(qiáng)其修復(fù)盆底肌的依從性與自我護(hù)理行為意識性。

有研究顯示[14]，妊娠和陰道分娩對女性盆底功能都會造成不同程度的損傷，導(dǎo)致盆底肌力下降，甚至發(fā)生盆底功能障礙。本研究表明，健康教育后4 個月的肌力恢復(fù)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），并且觀察組肌力與對照組肌力后期差距逐漸拉大。說明PRECEDE-PROCEED 模式健康教育方法優(yōu)于常規(guī)護(hù)理健康教育方法，應(yīng)用此模式對患者進(jìn)行健康教育，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提升肌力，加快產(chǎn)后孕婦的盆底肌康復(fù)速度，改善其盆底肌修復(fù)效果。從長遠(yuǎn)看減少了我國盆底功能障礙相關(guān)疾病的發(fā)病率。究其原因有以下兩方面：一方面，“格林模式”下的盆底肌修復(fù)，是基于個體和社會環(huán)境兩個層面，提出相應(yīng)的干預(yù)策略和制定相應(yīng)的健康教育措施。這既結(jié)合了患者的實際情況與自身需求又通過幫助其建立家庭和社會的支持，從而為其堅持修復(fù)盆底肌創(chuàng)造了良好的外在條件；另一方面，通過每次評估結(jié)果的及時反饋，不斷了解其在盆底肌修復(fù)過程中存在的問題，從而及時調(diào)整干預(yù)措施和宣教內(nèi)容，提高患者接受度，促使其養(yǎng)成良好的、利于盆底肌康復(fù)的生活習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到治療效果。

本研究中患者的文化水平集中在高中及本科甚至以上，大多在知識與意識方面已經(jīng)比較先進(jìn)與完善，所以在態(tài)度方面的評分都較高，并且修復(fù)中心相比于醫(yī)院來說一對一服務(wù)更加周到，親屬及醫(yī)護(hù)人員提供的支持更多，所以強(qiáng)化因素也較高。增大了實驗誤差，不能很好地反應(yīng)總體特征。

目前醫(yī)療健康領(lǐng)域開始實施一系列新方法，對醫(yī)院護(hù)士等醫(yī)療的方面產(chǎn)生巨大影響。但很多方面對產(chǎn)后女性的關(guān)愛與呵護(hù)仍不夠的現(xiàn)狀應(yīng)值得引起我們重視。PRECEDE-PROCEED 模式的健康教育對改善我國產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)效果具有重要意義，能夠有效彌補(bǔ)產(chǎn)科護(hù)理中對初產(chǎn)孕婦的風(fēng)險與產(chǎn)后康復(fù)問題缺乏關(guān)注的不足。