改良氣管切開套管固定法在神經外科重癥患者中的應用效果觀察

陳小眉 華美芳

神經外科重癥患者由于意識和呼吸中樞功能障礙，出現咳嗽、咳痰功能差，呼吸不暢，易出現缺氧和窒息，常需氣管切開[1-2]。氣管切開是進行搶救、維持呼吸道通暢、保證氧氣供給最直接、有效的支持措施，它能夠迅速、有效地改善呼吸道堵塞癥狀，幫助患者進行呼吸，對保證其生命安全具有非常重要的意義[3]。氣管切開套管通常用無彈性的單層棉質布帶固定以避免氣管套管滑脫，當出現血液、痰液污染致棉質布帶結痂變粗糙，從而使皮膚摩擦力增加，若患者長時間使用單層棉質固定帶易出現布帶卷曲變細而嵌入頸部，導致剪切力過大，而發生頸部皮膚損傷[4-5]。為此頻繁更換固定帶，加大了護士工作量，增加了患者刺激性咳嗽而致意外脫管的風險升高。本研究采用改良氣管切開套管固定法固定氣管切開套管，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2020 年5 月醫院神經外科ICU 行氣管切開的重癥患者70 例，其中男45 例，女25 例；年齡18～81 歲；腦血管疾病45 例，顱腦腫瘤6 例，顱腦外傷19 例。納入條件：格拉斯哥昏迷量表（GCS）[6]≤8 分；頸部皮膚完好；預計氣管切開套管留置時間≥7 d；年齡≥18 歲。排除條件：因營養不良或其他疾病導致的全身水腫患者；患者對PVC 材質過敏。按照氣管切開時間，其中2019 年6—11 月的35 例患者為對照組，2019 年12月—2020 年5 月的35 例患者為觀察組。兩組患者均簽署知情同意書，且性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

兩組患者均剪好備用寬1.5 cm 的單層棉質無彈性布帶, 長度為患者頸部一圈的周長減去5 cm 氣管切開套管橢圓板長度，并分別在兩端預留7～10 cm長布帶。

1.2.1 對照組 氣管切開套管插入后，布帶分別穿過氣管切開套管兩側橢圓板上的小孔以外科結系好,以兩個手指能伸入為宜。

1.2.2 觀察組 改良氣管切開套管固定法，取用一條符合GB15593 規定的PVC 材料吸引連接管（內徑:0.6 cm，外徑：0.8 cm），將布帶用導絲穿過吸引連接管，連接管兩側均預留7～10 cm 布帶，在氣管切開套管插入后，布帶分別穿過氣管切開套管兩側橢圓板上的小孔以外科結系好,以兩個手指能伸入為宜。

1.3 評價指標

（1）頸部皮膚損害程度[7]：Ⅰ度:局部皮膚完整，輕微發紅或見紅斑，按壓不褪色；Ⅱ度：局部皮膚出現水泡、破潰或出現皮炎性皮膚破損，但未累及真皮組織；Ⅲ度:皮膚出現破潰，且累及皮下組織。

（2）皮膚損害發生時間：是指氣管切開至發生皮膚損害的時間，以天為單位，不足24 h 以24 h計算。

（3）固定帶受到血液、痰液、分泌物污染情況：是指氣管切開套管固定帶受到血液、痰液、分泌物浸濕并不能擦去污跡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件包對相關數據進行分析。計數資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮膚損傷情況比較

對照組皮膚損害率高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者皮膚損害發生率比較

2.2 兩組患者固定帶污染情況比較

觀察組污染情況明顯輕于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組固定帶受污染情況比較

3 討論

3.1 改良氣管切開套管固定法應用于神經外科重癥患者減輕了患者頸部皮膚損害的程度

神經外科重癥患者大多數意識喪失，咳嗽、吞咽反射消失，無法自主排出呼吸道分泌物，導致呼吸困難，需要立即行氣管切開術，快速解除呼吸道堵塞，保持呼吸道通暢[8]。由于需要行氣管切開術后置管時間一般較長，為了防止其移位甚至脫管，臨床上常使用氣管固定帶固定[9]。隨著臨床氣管切開術的廣泛應用，如何做好氣管切開套管的固定和護理成為護理工作的重點和難點[10]。對照組使用常規布帶作為氣管切開套管的固定帶，發生損害部位主要在整條布帶的固定處,以氣管切開套管的固定翼處區域及后頸部皮膚明顯。無彈性的單層棉質布帶，因質地薄且寬度僅1.5 cm，在被患者的切口分泌物或痰液等浸濕后，固定帶變得粗糙發硬，變硬的布帶直接摩擦和刺激頸部皮膚，導致皮膚發紅、水泡、破潰發生[11]。而氣管切開套管的固定翼處區域是布帶與氣管切開套管打外科結部位，與皮膚形成凹凸不平的摩擦，導致皮膚破損。此外，神經外科重癥患者，氣管切開時間較長，頸部皮膚長時間受布帶的束縛，血液循環不良，加上重癥患者一般身體較虛弱，皮膚抵抗力下降，極易使皮膚出現濕疹、潰瘍，增加患者的痛苦[12-13]。

觀察組改良氣管切開套管固定法，發生1 例皮膚損害，發生的部位仍在緊靠氣管切開套管的固定翼處區域，考慮還是由布帶與氣管切開套管打外科結部位，與皮膚形成凹凸不平的摩擦，但皮膚損害的程度明顯低于對照組。改良后的氣管切開套管固定帶使用的—次性吸引連接管外表圓滑，管徑粗細適中,接觸時不會摩擦頸部皮膚，且布帶不會受到污染導致變細，因此不會對皮膚產生切割和勒壓，避免了對皮膚的損害，特別是對肥胖、頸短的患者，保護作用更明顯。同時，常規棉布固定帶對頸部皮膚形成“V”字形的尖端壓力,而吸引連接管,對頸部皮膚形成“U”字形的壓力，這一圈皮膚單位面積上所承受的壓力不同,所以皮膚損傷程度也不同。

3.2 改良氣管切開套管固定法減少固定帶更換的頻次，減少了護理人員工作量

神經外科重癥患者行氣管切開屬于侵入性操作，且人工氣道的建立破壞原有呼吸道屏障功能[14]，這樣使致病菌容易進入人體，導致炎癥反應發生；另一方面患者氣管切開后自身免疫力降低，致使呼吸道內條件致病菌致病，因此極易發生呼吸道感染，導致痰液增多[15]。尤其再加上氣管切開術后的第一天，傷口持續的滲血，污染了布帶，在臨床上布帶常被患者血液、痰液浸濕。棉質固定帶污染后若沒有及時發現、清潔或者更新，會成為細菌繁殖的溫室，從而發生感染[16]。對照組在使用常規布帶固定時，通常是3～5 d 更換1 次布帶,而更換布帶時，也增加了出現外套管脫出等并發癥的可能。

觀察組使用改良氣管切開套管固定法，發生13例固定帶受到痰液、血液的污染，但污染情況明顯輕于對照組，改良后的氣管切開套管固定帶使用的是1 次性吸引連接管，表面光滑不容易吸水，即使沾上患者的分泌物、血液，影響的也僅是局部，便于護理。只需用酒精棉球或紗布擦拭就可以起到清潔和消毒作用，有效避免了頸部皮膚長時間處于潮濕狀態，減少細菌的定植，降低呼吸道感染。觀察組使用改良氣管切開套管固定法，通常7～10 d 更換1 次布帶,或者發現打外科結處布帶污染時予重新更換,為護士減輕了部分工作量。

4 小結

綜上所述，應用改良氣管切開套管固定法，能有效地減輕對頸部皮膚的損害，減少固定帶受到痰液、體液的污染，避免了細菌繁殖，減少感染途徑，減輕護士部分工作量。況且1 條一次性吸引連接管可制作成六條氣管切開套管固定帶，耗材便宜，取用方便。