2010—2021 年我國(guó)腦卒中三級(jí)康復(fù)模式可視化圖譜聚類(lèi)分析

杜靜 云潔 袁佳麗 楊春

2005—2019 年，我國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率由117/10 萬(wàn)上升至145/10 萬(wàn)，出血性腦卒中發(fā)病率由93/10 萬(wàn)下降至45/10 萬(wàn)，雖然全球腦卒中死亡率的總體趨勢(shì)下降，但我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家同一時(shí)期水平，有研究預(yù)估2010—2030 年我國(guó)腦卒中的發(fā)生率將增加約50%[1]。腦卒中有75%的腦卒中患者進(jìn)入社區(qū)或家庭，康復(fù)鍛煉方法不當(dāng)，64%的患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，導(dǎo)致身體損傷[2]。隨著我國(guó)人口的老齡化，腦卒中發(fā)病率增高，對(duì)康復(fù)醫(yī)療的能力和服務(wù)要求也變高，由此通過(guò)整合三級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院的資源的三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式開(kāi)始得到逐步推廣，為腦卒中患者自急性期住院至出院后康復(fù)期提供系統(tǒng)、科學(xué)和持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，最大程度改善預(yù)后[3]。加拿大2019 年更新的腦卒中最佳實(shí)踐建議（CSBPR）：腦卒中后前幾天需要對(duì)患者的功能和認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估；腦卒中后需要住院康復(fù)的患者都應(yīng)在專(zhuān)門(mén)的腦卒中康復(fù)單位、腦卒中康復(fù)機(jī)構(gòu)（急診醫(yī)院、門(mén)診、社區(qū)服務(wù)和項(xiàng)目）接受治療；在急性期或康復(fù)住院全方位服務(wù)出院后，大部分需要看門(mén)診系統(tǒng)治療以幫助患者實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)設(shè)定，包括基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的日間醫(yī)院計(jì)劃、基于社區(qū)的計(jì)劃或基于標(biāo)準(zhǔn)家庭的康復(fù)計(jì)劃[4]。盡管腦卒中的醫(yī)療管理取得了重大進(jìn)展，但大多數(shù)腦卒中患者仍然依賴(lài)腦卒中后康復(fù)干預(yù)措施 ，傳統(tǒng)上腦卒中后的康復(fù)是在醫(yī)院進(jìn)行的，因此殘疾腦卒中患者的住院護(hù)理占了大量經(jīng)濟(jì)成本[5]。因此，規(guī)范的腦卒中康復(fù)是全球都亟待解決的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

為全面地分析我國(guó)2010—2021 年腦卒中三級(jí)康復(fù)的研究情況，數(shù)據(jù)源的檢索來(lái)源為CNKI、萬(wàn)方、維普和Sinomed 四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集整理相關(guān)文獻(xiàn)。從中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的腦卒中的關(guān)鍵詞有：“腦卒中”“腦梗死”“腦出血”“腦卒中”“腦血管意外”，其他關(guān)鍵詞有“三級(jí)康復(fù)”“三級(jí)康復(fù)網(wǎng)”“三級(jí)康復(fù)治療”和“三級(jí)康復(fù)體系”，各檢索詞通過(guò)“AND”和“OR”連接進(jìn)行主題詞檢索，檢索時(shí)間限定為2010 年1 月—2021 年6 月。最后，從CNKI 檢索到429 篇，Wangfang Date 檢索到156 篇，從VIP 檢索到209 篇，從中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到144 篇，手動(dòng)剔除非三級(jí)康復(fù)研究、綜述、證據(jù)總結(jié)、個(gè)案、指南、報(bào)告簡(jiǎn)介、分類(lèi)、索引等文獻(xiàn)得到文獻(xiàn)551 篇，搜索結(jié)果以RefWorks 格式導(dǎo)出到文本文件。 最后，合并導(dǎo)出的文本文件，然后去除重復(fù)文獻(xiàn)后共獲得文獻(xiàn)193 篇。

1.2 研究工具

研究工具為Citespace5.7.R5W 軟件。該軟件可研究?jī)?nèi)容隨時(shí)間的變化路徑、研究的變化趨勢(shì)和各研究熱點(diǎn)間的內(nèi)部關(guān)系，同時(shí)可以展示出各科學(xué)結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，明確某一領(lǐng)域的研究狀況，及時(shí)把握的研究熱點(diǎn)以及未來(lái)的研究趨勢(shì)，以科學(xué)化的方式展現(xiàn)出整個(gè)研究思路，此外還可以通過(guò)科研機(jī)構(gòu)間合作頻次的統(tǒng)計(jì)，明確兩者之間的合作情況[6]。

1.3 文獻(xiàn)分析

時(shí)間跨度設(shè)置為2010—2021 年，因時(shí)間較短所以時(shí)間切片設(shè)置為1 年，關(guān)鍵詞分析時(shí)關(guān)鍵字閾值（threshold）設(shè)置為關(guān)鍵詞頻率≥10 次，選擇最小生成樹(shù)算法（minimum spanning tree），聚類(lèi)分析時(shí)采用對(duì)數(shù)極大似然率（LLR）。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析

采用Photoshop 繪制出我國(guó)2010—2021 年腦卒中三級(jí)康復(fù)年代分布圖，如圖1。我國(guó)腦卒中三級(jí)康復(fù)相關(guān)的研究在2014—2018 年研究量相對(duì)較多，研究的頂峰在2018 年共有研究24 篇，2018 年以后腦卒中三級(jí)康復(fù)相關(guān)的研究整體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。

圖1 2010—2021 年腦卒中三級(jí)康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量

2.2 關(guān)鍵詞分析

2.2.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 在軟件中導(dǎo)入193 篇文獻(xiàn)的.txt 文件，并選擇關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，繪制出我國(guó)2010—2021 年的腦卒中三級(jí)康復(fù)的關(guān)鍵詞可視化圖譜，如圖2，得到節(jié)點(diǎn) 246 個(gè)，連線(xiàn) 894 條，密度為0.0297，各關(guān)鍵詞頻次和中心性見(jiàn)表1。關(guān)鍵詞中心性融合不同主體，連接不同節(jié)點(diǎn)，中心性越強(qiáng)的關(guān)鍵詞, 出現(xiàn)的頻次越高，代表了它的位置越重要，是當(dāng)下的研究熱點(diǎn)主題和研究方向[7]。一個(gè)類(lèi)別的中心度越大，它與其他類(lèi)別的交互強(qiáng)度就越大，如果一個(gè)節(jié)點(diǎn)的中介中心性大于0.1，這意味著該節(jié)點(diǎn)具有與整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)的10%以上的鏈接；一個(gè)類(lèi)別的密度越大，它的內(nèi)部整合就越強(qiáng)；節(jié)點(diǎn)之間的連線(xiàn)代表節(jié)點(diǎn)之間的共引關(guān)系，線(xiàn)條越粗表示節(jié)點(diǎn)關(guān)鍵詞共被引頻率越高[8]。CiteSpace 組合網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)由不同顏色的“年輪”組成，其粗細(xì)代表文章在特定年份收到的引用次數(shù)；具有高介數(shù)中心性的節(jié)點(diǎn)將某一時(shí)間的概念集群與另一時(shí)間的概念集群聯(lián)系起來(lái)，這兩個(gè)節(jié)點(diǎn)可能橋接不同的知識(shí)領(lǐng)域[9]。由表1 可以看出，腦卒中、三級(jí)康復(fù)、三級(jí)康復(fù)治療、神經(jīng)功能的中介中心性都較好。

圖2 我國(guó)2010—2021 年的腦卒中三級(jí)康復(fù)的關(guān)鍵詞可視化圖譜

表1 出現(xiàn)頻次≥10 次的關(guān)鍵詞及中心性

2.2.2 聚類(lèi)分析 選擇“K”和“LLR”算法進(jìn)行聚類(lèi)得到如圖3。繪制出關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析結(jié)果表2，Size 表示每個(gè)簇中關(guān)鍵字的數(shù)量；Silhouette 表示每個(gè)聚類(lèi)中關(guān)鍵字的同質(zhì)性；mean（year）是文獻(xiàn)被引用的平均年份。聚類(lèi)模塊值（Q 值）＞0.3 表明聚類(lèi)結(jié)構(gòu)顯著，平均輪廓值（s 值）＞0.5 表明聚類(lèi)合理[10]。從關(guān)鍵詞的被引平均年份來(lái)看，2013—2016 年是腦卒中三級(jí)康復(fù)研究熱度較高的年份。CiteSpace 中，聚類(lèi)號(hào)與聚類(lèi)大小呈反比，聚類(lèi) 0 表示最大聚類(lèi)[11]。我國(guó)腦卒中三級(jí)康復(fù)聚類(lèi)圖共生成0～8 共9 個(gè)主要的聚類(lèi)，代表我國(guó)腦卒中三級(jí)康復(fù)的9 個(gè)主要研究方向?yàn)椋喝?jí)康復(fù)治療、三級(jí)康復(fù)、腦梗死、三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)、康復(fù)治療、規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)護(hù)理，且各個(gè)類(lèi)團(tuán)的聚類(lèi)效率較好。其中三級(jí)康復(fù)治療主要由三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)、早期康復(fù)訓(xùn)練、社區(qū)分級(jí)康復(fù)模式、三級(jí)康復(fù)模式、神經(jīng)功能損傷、雙向轉(zhuǎn)診、綜合功能康復(fù)、康復(fù)醫(yī)聯(lián)體等關(guān)鍵詞構(gòu)成；腦梗死主要由臨床治療效果、效果分析、化瘀解癱散、穴位注射、三級(jí)吞咽康復(fù)治療、肢體康復(fù)、肢體功能等關(guān)鍵詞構(gòu)成。

表2 關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析表

2.2.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn) CiteSpace 軟件做關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析時(shí)，γ 值設(shè)置為0.5，得到如圖4 所示。CiteSpace 被用于檢測(cè)突發(fā)關(guān)鍵詞，這些關(guān)鍵詞被認(rèn)為是隨著時(shí)間的推移研究前沿主題的指標(biāo)[12]。突現(xiàn)詞在某種程度上可以反映領(lǐng)域內(nèi)某研究方向的熱度，即研究前沿或研究熱點(diǎn)[13]。我國(guó)腦卒中三級(jí)康復(fù)突現(xiàn)詞共13 個(gè)，腦卒中三級(jí)康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合的研究方向熱度持續(xù)了僅1 年，最近5 年對(duì)腦卒中的研究趨勢(shì)也逐漸由開(kāi)始的日常生活能力、腦損傷過(guò)渡為神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、卒中偏癱等；2017年開(kāi)始關(guān)注規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療，2019 年開(kāi)始關(guān)注三級(jí)康復(fù)體系，目前這兩個(gè)研究方向是腦卒中最新的研究方向和未來(lái)的研究趨勢(shì)。

圖4 2010-2021 年我國(guó)的突現(xiàn)關(guān)鍵詞

2.2.4 關(guān)鍵詞的時(shí)間線(xiàn)分析 點(diǎn)擊“Timeline”，得到聚類(lèi)圖譜的2010—2021 年腦卒中三級(jí)康復(fù)的時(shí)間線(xiàn)圖，如圖5 所示，關(guān)鍵詞時(shí)間線(xiàn)圖是通過(guò)關(guān)鍵詞和時(shí)間尺度的排列而形成的圖集，它關(guān)注聚類(lèi)之間的關(guān)系和聚類(lèi)中研究的歷史跨度[14]。時(shí)間線(xiàn)圖是按聚類(lèi)大小降序垂直排列的沿水平線(xiàn)描述各個(gè)聚類(lèi)的時(shí)間跨度以及關(guān)鍵詞在時(shí)間軸上的演變歷程，時(shí)間線(xiàn)下方為聚類(lèi)的關(guān)鍵詞，圓圈表示每一聚類(lèi)中頻次較高、中心性較強(qiáng)的關(guān)鍵詞[10]。腦卒中、三級(jí)康復(fù)治療、三級(jí)康復(fù)護(hù)理等關(guān)鍵詞的延續(xù)性、時(shí)間跨度較好；腦卒中、肢體功能、臨床價(jià)值、肩痛、三級(jí)康復(fù)治療、腦卒中偏癱等關(guān)鍵詞的中介中心性較高。

圖5 我國(guó)2010—2021 年關(guān)鍵詞的時(shí)間線(xiàn)圖譜

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合腦卒中康復(fù)

目前我國(guó)腦卒中的三級(jí)康復(fù)治療、三級(jí)康復(fù)等總體的研究熱度逐年是有所降低，國(guó)內(nèi)腦卒中三級(jí)康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合研究方向的關(guān)注度較少，2011 年以后未公開(kāi)發(fā)表腦卒中三級(jí)康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合方向的研究，2017 年以后腦卒中康復(fù)護(hù)理的相關(guān)研究文獻(xiàn)也較少。中醫(yī)康復(fù)療法在疾病防治中具有重要價(jià)值，它強(qiáng)調(diào)將思維訓(xùn)練和思維引導(dǎo)呼吸以及引導(dǎo)身體活動(dòng)相結(jié)合[15]。在十四五規(guī)劃中，抓住康復(fù)醫(yī)學(xué)聯(lián)合的發(fā)展機(jī)遇，要把握精準(zhǔn)與智能康復(fù)等未來(lái)腦卒中康復(fù)的主旋律，再將精準(zhǔn)、智能康復(fù)融入中醫(yī)特色和多元化的教育體系中，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有望走向世界和國(guó)際舞臺(tái)[16]。

3.2 腦卒中三級(jí)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體

由圖3 可知，我國(guó)腦梗死的研究方向?yàn)橹w功能、臨床治療效果、效果分析、化瘀解癱散、穴位注射、三級(jí)吞咽康復(fù)治療、肢體康復(fù)等，三級(jí)康復(fù)治療主要由三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)、早期康復(fù)訓(xùn)練、社區(qū)分級(jí)康復(fù)模式、三級(jí)康復(fù)模式、神經(jīng)功能損傷、雙向轉(zhuǎn)診、綜合功能康復(fù)、康復(fù)醫(yī)聯(lián)體等關(guān)鍵詞構(gòu)成，由時(shí)間線(xiàn)圖譜5 可知，我國(guó)正在逐步建立腦卒中的三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)分級(jí)康復(fù)的建設(shè)，健全腦卒中雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，探尋腦卒中三級(jí)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的新思路。2021 年我國(guó)發(fā)表了2 篇文獻(xiàn)，首次提及了腦卒中三級(jí)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，我國(guó)未來(lái)腦卒中康復(fù)的大趨勢(shì)是通過(guò)各級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體之間來(lái)進(jìn)行腦卒中患者的三級(jí)康復(fù)，實(shí)現(xiàn)資源的充分利用。我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)起步晚，缺乏康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才，服務(wù)不足，服務(wù)多樣化、個(gè)性化程度低，它是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中的短板[17]。中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011 年全版）提出，腦卒中組織管理模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是三級(jí)康復(fù)，三級(jí)康復(fù)可以降低腦卒中殘疾率，加快康復(fù)進(jìn)程[18]。“健康中國(guó)”《2030 規(guī)劃綱要》提出，加強(qiáng)康復(fù)可持續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療的持續(xù)服務(wù)，開(kāi)展可持續(xù)醫(yī)療合作，要把人民健康作為供給側(cè)改革發(fā)展的戰(zhàn)略重點(diǎn)，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源分布不均的局面，提升醫(yī)療服務(wù)體系的效能，實(shí)現(xiàn)腦卒中同質(zhì)化診療、分層級(jí)、分階段的康復(fù)[19]。

2013 年衛(wèi)生部正式提出“醫(yī)聯(lián)體”這一概念，2017 年中國(guó)已形成城市醫(yī)療集團(tuán)、縣醫(yī)療社區(qū)、跨地區(qū)專(zhuān)家聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)四大醫(yī)聯(lián)體模式，松散、半緊密、緊密三大運(yùn)營(yíng)模式，2018 年提出利用虛擬現(xiàn)實(shí)、遠(yuǎn)程通訊以及人工智能技術(shù)支持建設(shè)應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”的“智慧醫(yī)院”以實(shí)現(xiàn)門(mén)診、治療、培訓(xùn)遠(yuǎn)程化，未來(lái)，遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)盟將是一種重要的康復(fù)模式，區(qū)域康復(fù)聯(lián)盟和特殊疾病康復(fù)聯(lián)盟將是一種基本模式[20]。

云康復(fù)是基于人工智能的遠(yuǎn)程康復(fù)體系，以智能化遠(yuǎn)程設(shè)備為主導(dǎo)、醫(yī)務(wù)工作者靈活參與的新模式，即“人工智能+互聯(lián)網(wǎng)+康復(fù)”，其組成包括了既往患者治療大數(shù)據(jù)、康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)提煉和人工智能的成熟運(yùn)用，集多種服務(wù)于一體，利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)各類(lèi)康復(fù)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、統(tǒng)計(jì)及共享，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)包含有智能算法和基本數(shù)據(jù)庫(kù)的遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備的輔助完成的遠(yuǎn)程康復(fù)治療，改進(jìn)傳統(tǒng)康復(fù)服務(wù)模式，提高康復(fù)服務(wù)效率[1]。我國(guó)建立了追求以創(chuàng)新數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)單病種智能醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的腦卒中三級(jí)康復(fù)管理運(yùn)營(yíng)新模式，全力支持建設(shè)腦卒中治療單元[21]。

3.3 腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)模式

遠(yuǎn)程康復(fù)是使用信息和通信技術(shù)為遠(yuǎn)程位置的患者提供康復(fù)服務(wù)，患者與康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員之間的通信通過(guò)多種技術(shù)進(jìn)行，例如電話(huà)、基于互聯(lián)網(wǎng)的視頻會(huì)議、傳感器（例如計(jì)步器）、虛擬現(xiàn)實(shí)程序（例如患者在計(jì)算機(jī)生成的虛擬環(huán)境中完成治療任務(wù)，并將數(shù)據(jù)傳輸給治療師）等，遠(yuǎn)程康復(fù)咨詢(xún)可能包括評(píng)估、診斷、目標(biāo)設(shè)定、治療、教育和監(jiān)測(cè)[22]。遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)對(duì)于保險(xiǎn)不足、交通困難、依賴(lài)照顧者、缺乏地理區(qū)域腦卒中康復(fù)服務(wù)的腦卒中患者尤其有用，但是遠(yuǎn)程康復(fù)也有一定的局限性例如患者和康復(fù)師缺乏互動(dòng)、其對(duì)技術(shù)熟練程度的要求，另外家庭遠(yuǎn)程康復(fù)的成本、隱私、責(zé)任、和系統(tǒng)安全等關(guān)鍵政策還有待充分理解[23]。2010 年，美國(guó)遠(yuǎn)程康復(fù)協(xié)會(huì)繪制了遠(yuǎn)程康復(fù)的藍(lán)圖[24]。2015 年，意大利衛(wèi)生部建立了研究機(jī)構(gòu)IRCCS 國(guó)家遠(yuǎn)程康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，目的評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程康復(fù)治療腦卒中的療效和成本-效果[25]。目前，我國(guó)遠(yuǎn)程康復(fù)主要實(shí)現(xiàn)技術(shù)是電話(huà)、互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、機(jī)器人輔助康復(fù)技術(shù)、無(wú)線(xiàn)可穿戴技術(shù)等，遠(yuǎn)程康復(fù)雖然在我國(guó)處于起步階段，有成本、技術(shù)等要求，但在國(guó)內(nèi)仍有較大的發(fā)展空間，是未來(lái)研究的一個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域[26]。