手術分期與影像學分期對局部晚期宮頸癌治療及預后的影響

康海利，趙群，李鳳霜，段微

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院婦瘤科，北京 100006)

子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康與生命[1]。全球每年宮頸癌新發病例529 828例，死亡275 128例[2]，我國占世界新發病例的30%，其中近一半的患者診斷時為局部晚期宮頸癌[3]。根據國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)的定義，廣義的局部晚期宮頸癌為ⅠB2～ⅣA期，而狹義的局部晚期宮頸癌為腫瘤直徑>4 cm，即ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌，早期宮頸癌患者5年生存率可達88%～100%，而局部晚期宮頸癌則不到50%[4]。美國國立綜合癌癥網絡宮頸癌指南建議[5]，局部晚期宮頸癌應將同步放化療作為優先治療方法，治療方案中放療的范圍及劑量尤為重要，淋巴結轉移是影響放療方案制訂的關鍵因素，也是宮頸癌預后的高危因素。

2019年FIGO更新了宮頸癌分期[5]，將淋巴結是否轉移引入分期，在治療前可以通過淋巴結切除進行手術分期或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、CT、正電子發射斷層顯像(positron emission tomography,PET)/CT等方法進行影像學分期來評價淋巴結是否存在轉移，根據結果決定延伸野的放療。但目前影像學檢測淋巴結轉移的準確性以及根據影像學分期制訂的治療方案對患者預后的影響仍存在爭議。本研究主要探討手術分期與影像學分期對局部晚期宮頸癌患者放療預后的影響及影像學評估淋巴結轉移的準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年5月至2017年11月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科接受手術分期及放療的23例ⅠB2～ⅢB期宮頸鱗狀細胞癌患者的病例資料及隨訪結果，按1∶2比例隨機選取同期進行影像學分期及放療且資料完整的46例宮頸鱗狀細胞癌患者作為對照。納入標準：①首都醫科大學附屬北京婦產醫院病理科確診為宮頸鱗狀細胞癌；②治療前至少由兩名副主任及以上職稱的醫師進行婦科檢查，確定臨床分期；③臨床分期為ⅠB2～ⅢB；④年齡18～75歲；⑤放療期間進行順鉑同步化療至少5個療程。排除病例資料不完整的患者。患者均采用2019年FIGO分期標準在首次影像學評估后進行臨床分期，其中ⅠB3期4例，ⅡA2 期4例，ⅡB期14例，ⅢB期20例，ⅢC1期18例，ⅢC2期9例。

1.2方法 患者治療前影像學評估包括盆腔增強MRI、腹部增強CT檢查，因節育器或其他原因不能行MRI檢查者改為盆腔+腹腔增強CT檢查。

影像學分期與手術分期后均進行全療程放療+順鉑增敏化療。手術分期患者在放療前行腹腔鏡盆腔淋巴結切除+腹主動脈旁淋巴結切除+雙側輸卵管切除，年齡<40歲的患者可同時行雙側卵巢凍存和(或)左側卵巢懸吊術，腹主動脈旁淋巴結切除至腸系膜下動脈水平，盆腔淋巴結切除范圍包括髂總、髂內、髂外、閉孔淋巴結。影像學分期采用CT/MRI進行淋巴結評估，CT結果提示淋巴結短徑>1 cm考慮轉移，MRI結果提示淋巴結短徑>1.0 cm或環形強化伴不規則中心壞死考慮轉移。根據兩種方法的淋巴結評估結果決定放療范圍，具體劑量為全盆外照射腫瘤劑量(dose of tumor，DT)30 Gy，后四小野外照射DT 20 Gy，腔內后裝照射3～5 Gy/5～6 f，如存在盆腔淋巴結轉移酌情增加5～10 Gy，髂總及腹主動脈旁淋巴結轉移照射延伸野45 Gy。順鉑增敏化療劑量為30 mg/m2，每周1次，共5～6次。

治療結束后進行隨訪，2年內每3個月檢查1次，2年后每半年檢查1次，隨訪內容包括婦科檢查、液基薄層細胞學檢查、人乳頭瘤病毒、鱗狀細胞癌抗原、盆腹胸CT/MRI檢查等。

1.3觀察指標 對比患者的隨訪結果評價影像學分期及手術分期對患者預后的影響，對比手術分期術前影像學結果及術后病理結果來評價CT/MRI判斷淋巴結轉移的準確性。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體質指數、術前分期、組織分化情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2手術相關情況 手術分期組均采用腹腔鏡入路，無中轉開腹患者，術中未出現血管損傷等并發癥，手術時間75～190 min，平均(109±28) min；術中出血量100～400 ml，平均(196±68) ml。切除盆腔淋巴結數量20～32枚，平均(27±3)枚；腹主動脈旁淋巴結1～8枚，平均(5.6±1.9)枚。術后30 d內未出現血栓、切口感染、腸梗阻、乳糜性腹腔積液等手術相關并發癥。

從疾病診斷至治療結束，手術分期組時間65～86 d，平均(77±6) d；影像學分期組時間61～82 d，平均(69±5) d；手術分期組手術至放療開始時間為6～14 d，平均(8.4±1.8) d。手術分期組術后均出現盆腔淋巴囊腫，但無合并感染者，放療后下肢水腫發生率高于影像學分期組[43.5%(10/23)比8.7%

表1 兩組宮頸鱗狀細胞癌患者一般情況比較

(4/46)](χ2=11.470，P=0.001)，予彈力襪、芒硝等治療后可緩解。

2.3淋巴結評估結果 手術分期組術后病理結果顯示10例患者出現淋巴結轉移(7例為盆腔淋巴結轉移、2例為腹主動脈旁淋巴結轉移、1例為盆腔及腹主動脈旁淋巴結同時轉移)，7例根據病理結果修正分期，并同時增加或減少放療劑量和(或)放療范圍。

與術后病理結果對比，手術分期組術前CT/MRI評估淋巴結轉移的靈敏度為71.4%(10/14)，特異度為81.3%(13/16)，共有4例患者根據術后病理結果分期升級，3例患者分期降級。術前CT/MRI評估淋巴結短徑>1 cm的患者共9例，其中6例術后病理被確診為淋巴結轉移；術前淋巴結短徑<1 cm的患者共14例，其中4例術后病理確診為淋巴結轉移，術前淋巴結短徑<0.5 cm共6例，2例術后病理確診為淋巴結轉移。

2.4隨訪結果 隨訪時間為8～40個月，平均(31±8)個月，手術分期組3年無進展生存率為78.3%，影像學分期組為51.9%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.987，P=0.003)，見圖1；手術分期組3年總生存率為81.8%，影像學分期為66.2%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.540，P=0.215)，見圖2。

圖1 手術分期組與影像學分期組宮頸鱗狀細胞癌患者復發曲線

圖2 手術分期組與影像學分期組宮頸鱗狀細胞癌患者生存曲線

3 討 論

淋巴結轉移是影響宮頸癌預后的重要因素[6]，2019年FIGO已將腹主動脈旁及盆腔淋巴結轉移加入分期。局部晚期宮頸癌患者需要根據影像學或手術病理結果評估宮頸癌分期，調整放療的劑量及范圍。常用的影像學評估方法包括MRI、CT、PET/CT、PET/MRI，因PET價格偏高，首都醫科大學附屬北京婦產醫院暫無此項檢查，因此本項研究采用CT/MRI評估淋巴結轉移情況。CT評估淋巴結是否轉移主要通過淋巴結大小及所在的位置判斷，其靈敏度為25%～70%，特異度為22%～73%[7]。MRI評估淋巴結是否轉移主要以淋巴結大小或環形強化伴不規則中心壞死為依據，靈敏度為70%～85%，特異度為70%～90%[8]，臨床上CT/MRI大多以淋巴結短徑≥1.0 cm為診斷標準。但有研究報道，30～50%的轉移性淋巴結短徑<1.0 cm，易出現漏診，且難以有效鑒別炎癥反應或腫瘤轉移引起的增大淋巴結[9-11]。

本研究結果顯示，與術后病理結果對比，手術分期組術前CT/MRI評估淋巴結短徑>1 cm、<1 cm和<0.5 cm的淋巴結轉移分別為6例、4例、2例，準確性不高，與既往研究結果[7]類似。MRI較CT存在一定的局限性，MRI可以吸附鐵磁性物質，如體內的宮內節育器、鋼板鋼釘、人工瓣膜，磁場會導致植入式電子設備(如心臟起搏器)工作失常，另外因檢查時間較長，對一些有幽閉恐懼癥或一般情況較差不能長時間停留的患者也應謹慎應用。與CT、MRI相比，PET/CT和PET/MRI判斷淋巴結轉移的敏感性和特異性更高。但受容積效應的影響，對于短徑<0.5 cm的轉移性淋巴結靈敏度低，無明顯氟代脫氧葡萄糖攝取的微小浸潤淋巴結可能出現假陰性結果，炎癥、結核等生理性代謝較活躍情況難以與腫瘤轉移相鑒別，雖然淋巴結評估的敏感性和特異性均高于CT及MRI，但其未列入醫保報銷范圍、價格昂貴、部分醫院尚無法開展此項檢查，這些局限性使其很難成為常規的評估方法[12-13]。

既往研究顯示，CT/MRI并不能準確地反映淋巴結轉移情況，Goff等[14]回顧性分析局部晚期宮頸癌手術分期患者的臨床資料顯示，經病理確診的轉移性淋巴結中，微浸潤約占60%，微轉移易出現漏診，造成假陰性結果，與病理結果對比發現，術前CT淋巴結評估的漏診率約為20%。Leblanc等[15]對CT/MRI評估無淋巴結轉移的196例宮頸癌患者進行腹主動脈旁淋巴結切除，結果發現，30例患者存在淋巴結轉移，29例淋巴結短徑≤6 mm，1例為9 mm。本研究結果顯示，CT/MRI判斷淋巴結轉移的靈敏度和特異度分別為71.4%、81.3%，與既往研究結果[14-15]相似，本研究中7例患者出現了分期調整，若在影像學分期基礎上進行治療，可能會出現治療不足或過度治療的情況。

影像學評估常出現假陽性或假陰性結果，而手術評估是判斷淋巴結轉移的金標準，可以避免過度治療或治療不足的問題。本研究中7例患者因病理結果改變了治療方案，類似研究中相應結果為7%～58%[16-17]。本研究中3例患者影像學提示轉移而病理結果未提示轉移，根據結果減少了放射劑量及放射野，同時治療時間、治療費用、放療相關不良反應發生率等均相應降低，減輕了患者負擔；4例患者經病理確診轉移而影像學評估未轉移，手術分期不僅修正了放射野及放射劑量，避免治療不足，還可切除腫大的淋巴結，減少局部放療劑量，改善放療效果，減少不良反應[18]，并且對于年輕女性還可以同時行卵巢移位和(或)凍存術，保留生殖內分泌功能。本研究結果顯示，手術分期組與影像學分期3年無進展生存率比較差異有統計學意義(P<0.05)，而3年總生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明手術分期可以明顯改善患者的無進展生存期。Gold等[19]研究發現，685例Ⅲ～Ⅳ期宮頸癌患者中，與單純影像學分期相比，手術進行淋巴結取樣進行分期預后更好。Dabi等[20]對647例局部晚期宮頸癌患者無進展生存率和總生存率進行多因素分析發現，手術分期可以明顯延長無進展生存期和總生存期，是獨立的預后因素。Chargari等[21]回顧性分析186例接受同步放化療的局部晚期宮頸癌患者的臨床資料，治療前接受腹主動脈旁淋巴結切除組的無遠處轉移生存率高于未接受組，腹主動脈旁淋巴結切除可以有效降低遠處轉移風險(HR=0.47，95%CI0.26～0.84，P=0.01)。本研究與既往的研究結果[19,21]類似，手術分期可以明顯改善患者的無進展生存期，總生存期無明顯改善可能與混雜因素多或隨訪時間尚短有關。但上述研究均為回顧性研究，證據級別較低，目前前瞻性研究的結果較少，如Tax等[22]應用腹主動脈旁淋巴結清掃術作為手術分期與PET-CT作為影像學分期的對比性研究。也有學者認為根據手術分期進行治療對患者預后無明顯獲益[23]，但此觀點證據樣本量偏少。

綜上所述，對于局部晚期宮頸鱗狀細胞癌，手術分期能夠得到更準確的淋巴結轉移結果，從而決定放射劑量及放射范圍，對于年輕患者還可同時進行生殖內分泌功能的保存，3年無進展生存率能夠獲益，而總生存率無明顯差異。本研究為回顧性研究，仍需更多高質量的臨床研究進行驗證。