癥狀持續時間對退行性腰椎滑脫癥患者融合術后療效的影響

陳瑞君，孟海英，熊景麗

(河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003)

研究顯示，腰腿痛的術前癥狀持續時間(preoperative symptom duration,PSD)可影響腰椎間盤突出癥或椎管狹窄患者減壓手術的效果，癥狀持續時間越長，術后癥狀改善效果越差[1]。但目前，PSD對退變性脊柱滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)減壓融合術后療效的影響尚存在爭議[2]。本研究通過對單節段腰椎減壓融合術的DLS患者進行分析，探討PSD是否會影響術后結局，為其手術時機的選擇提供數據支持，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2019年9月在本院接受減壓融合術治療的DLS患者作為研究對象，納入標準：①符合DLS的診斷標準；②單節段病變，符合減壓融合術的指征；③首次接受手術治療。排除標準：①合并發育性、創傷性、醫源性、峽部裂性腰椎滑脫者；②長期臥床、合并嚴重基礎疾病，不能正常行走者；③合并腰椎腫瘤、結核、側彎等疾病者；④依從性差，明確表示不接受隨訪者。共納入患者168例，男41例，女127例；年齡43～75歲，平均(59.03±9.23)歲。

1.2 手術方法

患者接受后路椎間植骨融合術，均由同一組醫師完成手術。采用氣管插管全身麻醉，取后路正中切口，逐層切開皮膚，鈍性分離椎旁肌間隙，于滑脫椎體的上、下椎體置入椎弓根釘，復位滑脫椎體，咬除棘突、雙側椎板及韌帶，去除關節突內側緣和黃韌帶，擴大神經根管和側隱窩，切開纖維環，取出髓核，刮除上下軟骨終板，椎間隙置入塞滿自體骨的椎間融合器，再次探查效果滿意后置負壓引流，逐層縫合切口。術后常規給予抗生素48～72h，術后48h拔除引流管，下床活動應佩戴好腰圍。

1.3 資料收集

收集患者術前PSD、性別、年齡、體質量指數、個人史、教育程度、術前神經根癥狀、術前VAS評分、滑脫節段、滑脫程度、術前椎間高度比值、術前ODI、術前下腰椎JOA評分、ASA分級、術后滑脫復位率等資料。以術前、術后1年時的下腰椎JOA評分作為療效評價標準，JOA改善率=(治療后JOA評分-治療前)/(29-治療前)×100%，優=JOA改善率76%～100%，良=改善率51%～75%，中=改善率26%～50%，差=改善率≤25%。本研究將優、良患者定義為預后良好，中、差患者定義為預后不良[3]。PSD以腰痛癥狀<1年(PSD0)、1～2年(PSD1)、>2年(PSD2)進行分組，觀察不同PSD分組患者行腰椎融合前后的JOA評分和臨床療效；在平衡其他臨床資料后，觀察PSD是否為影響臨床療效的風險因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同PSD患者的療效比較

PSD0、PSD1、PSD2三組患者術前JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年時，PSD2組JOA評分顯著低于PSD0組(P<0.05)，且PSD2組優良率顯著低于PSD0組(P<0.05)。見表1。

表1 不同PSD患者臨床療效比較

2.2 其他資料的單因素分析

預后不良組和預后良好組的年齡、教育程度、術前神經根癥狀、滑脫程度、術前ODI指數、術前JOA評分、ASA分級、術后滑脫復位率比較，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同臨床療效患者的其他臨床指標比較

2.3 多因素分析

以預后不良為應變量(預后良好=0，預后不良=1)，將單因素分析有意義的自變量進行賦值后，引入多因素Logistic回歸分析，結果顯示：PSD2和術前JOA評分是預后不良的風險因素(P<0.05)，文化程度≥高中是預后不良的保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響臨床療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

國內外研究均顯示，脊柱減壓融合術治療DLS較單純減壓和保守療法具有更好的臨床效果[4-5]。但不同退行性疾病和不同椎體手術患者之間的病情改善存在顯著異質性，因此，明確影響DLS患者術后療效的相關因素，對于早期干預和改善臨床療效具有重要意義。

既往研究顯示，腰痛持續時間是影響腰椎間盤突出癥患者減壓手術后癥狀改善的重要因素，腿痛時間<8個月的患者具有更好的術后療效[6]，但該研究是針對急性腰椎間盤突出癥患者，是否適用于DLS等慢性脊柱疾病仍不明確。Bailey等[7]對椎管狹窄患者的研究顯示，PSD<1年的患者在心理健康、功能障礙和腿痛評分等方面改善均優于PSD≥1年患者，作者認為PSD超過12個月會影響術后癥狀改善。另一項對后路腰椎手術的研究也顯示，PSD與SF-36健康問卷改善之間存在顯著相關性[8]，PSD時間>中位時間的ODI指數改善減少。本研究結果顯示，作為潛在可改變的風險因素，PSD2與預后不良顯著相關，PSD對DLS患者減壓融合術后臨床療效具有明顯影響。

本研究顯示，不同PSD的DLS患者減壓融合術后JOA評分均顯著改善，證實了減壓融合術對DLS的有效性，與既往研究一致。本研究結果顯示，PSD0和PSD1、PSD1和PSD2患者JOA評分改善之間及臨床有效率之間未觀察到臨床差異，缺乏顯著性原因可能是隊列中患者數量較少有關。但PSD2和PSD0患者無論JOA評分改善還是有效率均有統計學差異(P<0.05)。多因素分析顯示，與PSD<12個月的患者相比，PSD>24個月的患者療效不佳的風險顯著增加(OR=2.032)。PSD對包括DLS患者減壓融合術后療效影響的機制目前尚未完全明確。對疼痛機制的研究顯示，中樞敏化是導致疼痛的重要原因[9]，但中樞敏化的機制是暫時的，不能解釋外周疼痛消失時疼痛仍然持續的原因。近年來的研究[10]顯示，脊髓傷害性傳遞存在長期可塑性變化，強調脊髓背角可能存在傷害性記憶，長時間傷害性刺激可強化脊髓背角的傷害性記憶。這些機制可能部分解釋了PSD對DLS患者融合術后預后不良的影響，其詳細機制尚需進一步探討。本研究還對PSD及其他臨床變量進行了多變量分析，結果顯示，術前JOA評分是預后不良的風險因素，教育程度是預后不良的保護因素，與既往研究一致[11-12]。

綜上所述，本研究顯示，PSD>24個月是DLS患者術后預后不良的風險因素，提示患者癥狀出現后2年內進行非手術保守治療對減壓融合手術結局沒有顯著影響，臨床醫師可根據PSD及患者癥狀嚴重程度合理安排手術時機。