針刺透灸法治療腰椎間盤突出癥的透灸“時間-效應”分析

蔡慧珍，王秋生，王寧

(河南省洛陽正骨醫院鄭州院區，河南洛陽 450000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于椎間盤變性、纖維環破裂導致髓核突出引起神經根受刺激或壓迫所致的一系列疾病[1-2]，報道指出，約80%以上的LDH患者可通過絕對臥床、牽引、推拿或針灸等保守治療緩解癥狀[3]。較多的文獻薈萃分析證實，針刺治療可顯著改善LDH患者的癥狀[4-5]，再配合灸法溫通，則可加強針刺效果。但目前，關于針刺透灸時的艾灸量尚無明確標準可供參考。在透灸法施治過程中，充足的灸量可持續起到營衛宣泄、加速氣血運行、疏通經絡的作用，是發揮良好止痛作用的重要前提[6]。為此，本研究共納入90例LDH患者，通過針刺透灸時的不同透灸時間進行分組比較，探討不同灸量與其療效的“時間-效應”關系，從而為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2019年3月～2020年9月本科收治的LDH患者90例，采用密封信封法隨機將患者分為A、B、C 三組各30例：各組均采用針刺透灸治療，但A組透灸時間為40 min，B組透灸時間50 min，C組透灸時間60 min。所有患者對本次研究方案均知情同意并簽署同意書，本次研究已報請本院倫理機構批準通過。

納入標準：①存在腰痛、下肢根性痛或腰部活動受限，有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，并符合《中醫病證診斷療效標準》中有關“腰椎間盤突出癥”的相關診斷標準[7]；②符合上述診斷標準，且經CT、MRI檢查證實為腰椎間盤突出，其影像學表現與患者的相應癥狀、體征吻合；③患者擬針刺透灸部位的皮膚完好，無破損或感染。排除標準：①突出物鈣化或伴椎管狹窄、梨狀肌綜合征；②患者年齡<18歲或>65歲，孕期或哺乳期婦女，精神病患者；③存在腰椎結核、腫瘤或椎間盤脫出游離，以及伴其他嚴重的原發性疾病；④本次治療前半個月內，有接受其他相關治療。剔除標準：①患者未嚴格遵循本研究方案，或中途退出；②研究過程中摻雜了其他治療方案；③對艾灸過敏者；④相關資料不全者。

1.2 治療方法

1.2.1 材料設備

①針具：選擇華佗牌一次性無菌針灸針，規格為0.3 mm×40 mm；②艾條：選擇南陽百草堂生產的3年陳艾條，規格為18 mm×200 mm；③艾灸箱：竹制，長30 cm×寬22 cm×高17 cm；④溫度計，測量艾灸箱內溫度變化情況。

1.2.2 操作方法

①取穴：雙側腎俞、大腸俞和阿是穴、委中穴；②操作：患者俯臥，擬針刺部位行75%濃度酒精消毒后，以毫針直刺上述諸穴1.0～1.2寸左右，使針下有酸脹感并向臀部和同側下肢放射。③透灸：A組將6段長度3 cm的艾條一端點燃后，放入艾灸箱，置于針刺部位施灸，灸箱上蓋布以積聚熱量；B、C組的透灸操作與A組一致，艾條長度分別為4 cm和5 cm。上述透灸時間分別為A組40 min，B組50 min，C組60 min(不同長度艾條分別對應不同的透灸時間)，至少應灸至局部皮膚有均勻汗出、膚色潮紅。三組患者均每日針刺透灸1次，7 d為一療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 透灸技術指標

①透灸過程：包括升溫期(自灸箱安置好至患者感受到溫熱的時間段)，維持期(患者感到溫熱適度并持續維持的時間段)，降溫期(患者感到溫度下降的時間段)。②透灸溫度：a.知熱溫度：即患者感知到溫熱時的溫度；b.舒適溫度：即患者感知到溫熱適度時的溫度；c.知降溫度：即患者感知到降溫時的溫度。

1.3.2 療效指標

①疼痛：采用VAS評分進行評價。②腰部功能：采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)進行評價。③中醫證候療效指標，參考相關文獻中的中醫證候療效積分[8-9]，依據患者臨床表現分別提取主癥與次癥，分為無、輕、中、重四級，主癥各級分別對應0、2、4、6分，次癥各級分別對應0、1、2、3分，主癥+次癥為中醫證候療效積分。其療效指數=(治療前積分-治療后)/治療前積分×100%。無效：療效指數<30%，有效：療效指數30%～70%，顯效：療效指數71%～95%，痊愈：療效指數>95%。顯效率=(痊愈+顯效)/總數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 研究執行情況

截止研究結束，共剔除7名患者，包括擅自退出3例、摻雜其他治療方案4例；7例中，A組1例，B組4例，C組2例。列入數據分析者包括A組29例、B組26例和C組28例。三組患者的性別、年齡、病程等臨床資料差異均無統計學意義(P<0.05)，如表1。

表1 三組LDH患者的臨床資料比較

2.2 療效指標比較

治療前，三組患者的VAS評分和ODI指數無統計學差異(P>0.05)；治療后，三組患者的VAS評分、ODI指數均較治療前顯著下降(P<0.05)，且C組治療后的VAS評分和ODI指數顯著低于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。總體療效比較，A組顯效率為72.41%，B組為80.77%，C組為92.86%，A組

表2 三組LDH患者針刺透灸前后的VAS評分和ODI指數比較

表3 三組LDH患者的中醫證候療效比較

3 討論

LDH在中醫學中可歸于“腰痛”、“腰腿痛”和“痹癥”范疇，目前，針灸治療LDH在臨床已有多年實踐，毫針、電針、溫針灸、小針刀等不同的施治方案均可取得一定療效[10]。透灸是河南省高希言教授在參考“重灸”理論的基礎上提出的艾灸方式，其溫度一般在43～45℃之間，持續有效作用時間久，且患者灸后不留瘢痕，接受度高。與傳統懸灸相比，透灸的時間長、灸量足，艾灸的熱量可從皮表滲透至組織深部，患者易出現明顯的灸感。目前，透灸法在肩周炎、膝關節炎、腹部疾病和頸椎病、LDH等疾病均取得了較好的療效[11]。本研究A、B、C 三組患者均予針刺透灸治療，所有患者的VAS評分、ODI指數均得以顯著下降(P<0.05)，且總體顯效率為72.41%～92.86%之間，說明針刺透灸起到了良好的治療作用。

文獻報道的透灸時間一般在30～60 min之間，在LDH的施灸時間尚無統一標準[5]。相對而言，在較為恒定的透灸強度下，灸量決定于施灸的時間長短。《醫宗金鑒》中指出，“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈”；針灸名家周楣聲老師也指出，艾灸的時間須長久，方可發揮效用[12]。上述主流觀點均認為，透灸時間越久、灸量越足，則越有利于發揮灸法的療效。在本研究三組患者中，由于施灸時間不同，其療效也出現了明顯差異，C組患者的VAS評分、ODI指數改善程度顯著優于A、B兩組(P<0.05)，且其顯效率也顯著高于A、B兩組(92.86% vs.72.41%和80.77%，P<0.05)。上述結果說明，LDH患者的透灸時間越久、灸量越足，則針刺透灸的療效也越好，其“時間-效應”較為顯著。筆者分析認為，透灸法的施治核心是正確的透灸操作和充足的施灸量，若灸量不足，則灸熱難以滲透到深層組織，不利于真正起到溫通經絡、加速氣血運行的效果。在透灸時，常可看到患者施灸皮膚出現了潮紅、汗出或花斑等表現，其中花斑的形成多因經絡不通所致，而持續足量的透灸一段時間后，可使熱量通達深層組織，起到溫通經絡、加速氣血運行的效果，漸而可見斑點消失、皮表有均勻潮紅汗出。近年來，也有相關基礎實驗研究證實了艾灸時間所致的差異性。吳心雨[13]對類風濕性關節炎大鼠模型進行不同分組，均取穴腎俞和足三里，分別艾灸20 min、40 min和60 min，結果發現，艾灸40 min組的踝關節滑膜炎癥、炎性細胞浸潤和免疫調節方面的表現均優于艾灸20 min組(P<0.05)。王超等[14]對心肌缺血再灌注損傷大鼠模型的相關研究，也得出了類似觀點。上述研究也均表明，艾灸施治存在較明顯的“時間-效應”現象，與本研究的結論較一致。

在透灸法操作中，施灸量與施灸溫度和時間均有密切關系。溫度若過低，則灸熱僅停留于皮表，難以滲透；若溫度過高，則引起患者疼痛，皮膚因緊張而腠理致密，同樣不利于熱量的滲透，一般維持在43～45℃之間較為合適。本研究中，A、B、C 三組患者的維持溫度和舒適溫度均在此范圍內，操作均較規范；此外，除了三組的維持期時間不同之外，其他各項透灸技術指標均相對接近，排除了透灸技術不同對研究結果所致的混雜影響。因此，本研究的數據和結論有一定的可信度和科學性。但應注意，臨床實際操作中，透灸時間不能一概而論，切勿“一刀切”，需根據病癥、病情和患者體質、患病部位等多種因素綜合考慮，并結合醫者的經驗靈活把握透灸量。