經皮椎弓根螺釘固定結合經皮椎體成形術治療脊柱后凸骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效分析

楊波，曹志軍，濮羽

(海安市中醫院骨傷科，江蘇海安 226600)

目前，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)已廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)，可快速有效地緩解疼痛并恢復傷椎高度[1,2]。但據文獻報道，PVP患者在術后隨訪過程中可發生嚴重的椎體塌陷及相鄰椎體骨折、脊柱不穩和其他并發癥[3,4]。PVP結合經皮椎弓根螺釘固定術(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)可用于加強和維持傷椎高度，以減少并發癥的發生[5,6]。目前，關于胸腰椎后凸性OVCF患者的研究報道較少，現有文獻的隨訪時間也較短。因此，本研究比較了PPSF聯合PVP手術和單獨行PVP手術治療胸腰椎后凸性OVCF患者的長期臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院自2017年6月～2018年5月收治的95例胸腰椎后凸性OVCF患者，將其分為PPSF+PVP組(A組)42例和PVP組(B組)53例。納入標準：①符合OVCF的診斷，骨密度T值<-2.5，新鮮骨折；②T11-L2節段單椎體骨折；③傷椎Cobb角> 10°，屬于Genant III型，即椎體前后之間的高度差超過40%；④查體未見神經損傷，CT顯示無明顯椎管占位。排除標準：①非骨質疏松性骨折和其他原因引起的病理性骨折，例如腫瘤破壞和脊柱感染；②陳舊性OVCF；③體格檢查有神經系統癥狀的患者，或因CT顯示椎間隙已被占位而需要進行脊柱減壓手術的患者；⑤T值> -2.5 SD或<-5 SD；⑥多椎體骨折。

兩組患者的年齡、性別、骨密度及骨折椎體分布、傷椎前緣高度壓縮率等資料比較，均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者間基本臨床指標的比較

1.2 手術治療

A組(PPSF+PVP)：全身麻醉后，患者俯臥位。在手術開始時進行操作復位。第一步(PPSF)：C型臂透視并標記傷椎上、下鄰椎的椎弓根投影位置。在標記處作4個約1.5 cm的縱切口，分別擰入4枚椎弓根螺釘。第二步(PVP)：在傷椎椎弓根的體表位置，穿刺針保持一定的角度進入椎弓根，抵達椎體前中1/3的交界處停止，拔出針芯并制備PMMA骨水泥。在C型臂機透視下注射“拉絲期”骨水泥，并密切觀察骨水泥在椎體中的分散情況。將骨水泥分散至椎體后緣之前，證實椎管或椎間孔無骨水泥滲漏時，停止注射。注入T11和T12椎體的骨水泥總量約為3～5 mL，L1和L2椎體約5～6 mL。水泥完全凝固約10 min后，取下針頭。最后，選擇合適的連桿長度，安裝雙連桿，并擰緊螺母。 PPSF和PVP系統均由Stryker提供。B組患者常規行手法復位及PVP手術，具體操作與A組相同。

術后處理：兩組患者術后均長期口服碳酸鈣D3、骨化三醇膠丸和靜脈注射唑來膦酸治療骨質疏松癥。鼓勵患者早期鍛煉腰背肌功能并在床上抬腿活動。A組患者可于術后第3天起床，B組患者可于術后第1天起床。

1.3 臨床指標

收集兩組患者的手術時間、術前骨密度T值、骨水泥注射量和骨水泥滲漏率等指標。術前、術后3 d、6個月、12個月及24個月時均接受X線檢查；測量并計算傷椎前緣高度壓縮率和后凸Cobb角；傷椎前緣高度壓縮率=(傷椎后緣高度-前緣高度)/傷椎后緣高度×100%；采用VAS評分評測疼痛程度；觀察圍手術期并發癥。

1.4 統計分析

2 結果

兩組患者的圍手術期比較，A組患者的手術時間和術后臥床時間均顯著長于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。療效方面，兩組患者術后的VAS評分均獲顯著改善，后凸Cobb角也均獲不同程度的矯正，但A組術后6～24個月的VAS評分及后凸Cobb角均顯著低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者的圍手術期指標比較

表3 兩組患者手術前后的VAS評分及后凸Cobb角比較

手術并發癥方面，A組發生骨水泥滲漏7例(16.28%)，B組為10例(19.23%)，但均未造成椎管內壓迫或肺栓塞等嚴重后果。A組無明顯椎體高度下降或后凸畸形，僅發現1例因內固定松動引起的腰痛，內固定取出后癥狀緩解。術后6個月，B組出現明顯的椎體高度丟失和后凸畸形(Cobb角>10°)，其中繼發性椎管狹窄伴截癱4例(7.67%)，緩解3例。下肢截癱患者保守治療無效后，2例經后路腰椎減壓加內固定治療，其中1例術后下肢功能不全得到緩解，1例下肢肌肉強度為2-3級且無法行走。兩組均未發現切口感染。

3 討論

研究表明，椎體成形術(PVP/ PKP)可用于治療嚴重的OVCF[7,8]。但在OVCF椎體獲矯正、強化治療后，將不可避免地發生進行性椎體高度丟失[9]，其原因很多，包括骨質疏松的嚴重程度，手術方法的選擇，術前椎體受壓程度，骨水泥的分布，骨水泥注射量，或存在椎體裂等[10-15]。

PPSF結合PVP技術由Acosta等[16]于2005年首次報道，用于治療外傷性腰椎爆裂性骨折，隨后被用于OVCF的治療。Gu等[5]認為，PPSF聯合PVP是治療急性OVCF的較好方法，并可在預防新的OVCF中發揮作用。Wang等[11]用PPSF+PVP治療胸腰椎OVCF，結果顯示，術后椎體強度和剛度均優于單純PVP手術。與單獨使用PVP治療后凸畸形的OVCF相比，PPSF結合PVP可更好地恢復椎體前緣高度和Cobb角，這可能與手術期間椎弓根螺釘的分散和復位有關。考慮到椎體中存在骨質疏松癥，本項研究未在PPSF手術期間進行充分的復位。另外，本研究中PPSF結合PVP使用的骨水泥填充量與單獨PVP手術并無顯著不同，與以往研究一致[6]。術后6～24個月，兩組患者的VAS評分開始顯示出明顯差異，這也與既往文獻相一致[7]，結果表明，單獨使用PVP對胸腰椎后凸性OVCF的長期效果不佳。

本研究存在以下不足：首先，此為回顧性研究，樣本量小；其次，對于不能耐受全身麻醉的手術患者，僅PVP可用于治療，且90歲以上的患者未納入研究中，因此存在選擇偏倚。另外，OVCF患者更適合使用骨水泥螺釘，牢固性更好。而在A組的2年隨訪中，有1例患者(2.3%)出現了內固定松動，并伴有腰痛癥狀。

綜上所述，與單純PVP手術治療胸腰椎后凸性OVCF患者相比，PPSF結合PVP手術在維持椎體矯形和鎮痛效果、避免矯正度進行性丟失方面均有良好的表現，此外，術后并發癥發生率也有所降低。