球囊輔助復位椎體內(nèi)植骨聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定治療老年胸腰椎爆裂性骨折的療效觀察

婁茜華

(開封市中心醫(yī)院骨科，河南開封 475000))

球囊擴張技術(shù)主要用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的椎體強化治療，基于其工作原理以及老年患者多存在骨量丟失現(xiàn)象，有學者提出將其用于老年創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的骨折復位，結(jié)合椎體內(nèi)植骨可更好地恢復、重建并維持傷椎高度[1]。本院近年將球囊輔助復位椎體內(nèi)植骨技術(shù)用于胸腰椎爆裂性骨折的經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)中，獲得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2019年1月～2021年1月本院收治的52例老年胸腰椎爆裂性骨折患者，男20例，女32例，年齡63～78歲，平均(69.95±5.50)歲；骨折分布：T118例，T1212例，L123例，L29例；AO分型：A型34例，B型18例；骨折原因：車禍34例，墜落/摔傷18例；骨折至手術(shù)時間2～7d，平均(4.12±0.62)d。

1.2 病例選擇標準

納入標準：胸腰椎的單椎體新鮮骨折；年齡>60歲；骨密度T值-2.5～-1SD；骨折類型為爆裂性骨折，AO分型A3、B1型；椎體壓縮率>40%；兩側(cè)椎弓根完整；隨訪時間>1年。排除標準：多椎骨折；合并神經(jīng)損傷；合并脊柱結(jié)核等疾病；合并嚴重的心臟病、腦卒中等。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后，取俯臥位，“C”臂透視定位傷椎以及其上、下椎體椎弓根投影，先進行上、下椎體椎弓根穿刺、插入導絲、沿導絲攻絲、置入4枚椎弓根釘。根據(jù)術(shù)前骨折椎形態(tài)進行單側(cè)經(jīng)皮置釘，進釘點略偏向尾側(cè)以避開上終板。置入螺釘后，預彎連接棒，連接棒安裝時先安裝骨折椎及尾側(cè)椎螺釘尾帽，在傷椎螺釘釘尾下壓的同時提拉頭側(cè)椎體螺釘，隨后安裝頭側(cè)椎體螺釘尾帽，通過骨折椎螺釘推壓使椎體趨于前移，矯正畸形、恢復傷椎高度。“C”臂透視若前中柱高度恢復不佳，以骨折椎椎弓根為支點再次撐開，進一步提升椎體高度。對術(shù)前證實椎管占位超過1/3者進行后路半椎板切除減壓，對椎管內(nèi)的占位骨塊采用鈍頭鉗推頂復位。隨后去除對側(cè)連接棒，經(jīng)傷椎對側(cè)椎弓根穿刺并置入操作套筒，經(jīng)操作套筒采用手鉆(直徑5 mm)鉆至終板塌陷的正下位置，球囊置入后，在透視輔助下逐漸擴張，對塌陷的終板進行直接撐開復位，隨后退出球囊。取同種異體骨骨粒(后路減壓者使用術(shù)中減壓所得骨粒)，經(jīng)植骨漏斗植入椎體內(nèi)，并適當壓緊；后路減壓者，球囊復位時透視觀察，避免動作過大造成后方骨塊再次移位。植骨側(cè)植入椎弓根螺釘，置入連接棒，透視觀察骨折復位、內(nèi)固定位置良好后，再擰緊各螺帽。留置引流管，逐層關(guān)閉并縫合切口。術(shù)后引流、抗感染治療1～2 d，術(shù)后2～5 d可在腰圍保護下下床，1～2周后可逐步開展功能鍛煉。

1.4 觀察指標

記錄手術(shù)相關(guān)指標、并發(fā)癥；比較術(shù)前、術(shù)后5 d、末次隨訪時的VAS評分[2]、Cobb角、椎體前緣高度比。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

52例患者手術(shù)時間(124.13±17.70)min，出血量(307.72±25.86)mL；住院時間(5.83±1.42)d；隨訪(23.12±4.81)個月；圍手術(shù)期及隨訪期均無嚴重并發(fā)癥；與術(shù)前比較，術(shù)后5 d、末次隨訪時的Cobb角、VAS評分均顯著下降，椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)；與術(shù)后5 d相比，末次隨訪時的Cobb角、椎體前緣高度比未見顯著變化(P>0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后的相關(guān)指標比較

3 討論

對于部分老年胸腰椎爆裂性骨折，骨折后椎體松質(zhì)骨受到明顯壓縮，皮質(zhì)骨斷裂，造成上或下終板骨折塌陷，骨折椎難以承載正常的軸向壓力，因此對這類患者進行前中柱結(jié)構(gòu)重建，恢復椎體承載能力，提高椎體穩(wěn)定性對保證良好的近遠期療效具有重要意義。經(jīng)傷椎植骨是進行前、中柱重建，減少術(shù)后“蛋殼”樣改變的重要措施；經(jīng)椎弓根植骨漏斗植骨是常用的植骨方法[3]，雖然經(jīng)椎弓根入路有一定的椎弓根管破裂風險，但是通過術(shù)前準備充分、準確定位、術(shù)中“C”臂透視觀察，臨床運用安全性能夠得到保障[4]。但既往報道認為，若嵌入椎體的椎間盤以及終板組織未獲得有效復位，經(jīng)椎弓根植骨操作以及植骨量均會受到一定的限制，因此考慮人工輔助復位后再進行植骨[5]。本研究先采用雙側(cè)釘棒系統(tǒng)撐開復位，非植骨側(cè)固定、植骨側(cè)去除連接棒，再采用球囊擴張技術(shù)進行骨折復位，球囊擴張能夠?qū)⑶度胱刁w的終板及椎間組織復位，還能通過球囊擴張將散在的微小腔隙進行擠壓，進而形成了一個相對較大空腔，為植骨提供空間。再通過椎弓根通道經(jīng)漏斗植入骨粒并壓實，使受體骨面的接觸面積增加，促進周圍血管長入以及骨誘導，增強成骨作用，通過植骨“爬行代替”作用促進新骨生成，更有助于加快傷椎愈合。朱福良等[6]采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨，“C”臂透視該過程后發(fā)現(xiàn)，隨著植骨量的增加，骨折椎前中柱高度也隨之增加，提示充足的植骨有助于再次提升椎體高度。既往報道認為，“蛋殼”樣改變是術(shù)后椎體高度丟失的主要原因，經(jīng)球囊輔助復位后椎體內(nèi)充分植骨，不僅有促進椎體高度恢復的作用，亦能夠有效填補骨折椎體內(nèi)空腔，提升椎體內(nèi)骨容量，使前、中柱支撐力提升，恢復其完整性，促進骨折愈合，也避免后期“蛋殼”樣改變的發(fā)生[7]。本研究術(shù)后5 d、末次隨訪時Cobb角、VAS評分與術(shù)前比較均顯著下降，椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)；末次隨訪時 Cobb角、椎體前緣高度未見明顯丟失(P>0.05)，證實球囊輔助復位椎體內(nèi)植骨聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定能有效恢復、重建并維持傷椎高度以及糾正后凸畸形，減少術(shù)后矯正丟失。

該術(shù)式需注意以下事項[8-9]：①骨折椎的椎弓根通道直徑應避免過大，以通過球囊擴張器為度，避免影響螺釘置入；②植骨時注意需進行“C”臂透視，植骨到達前、中柱不可過深，以避免突破前緣損傷血管；③進行后路減壓者，球囊復位時應借助“C”臂透視觀察后方骨塊是否再次移位；④球囊擴張時需控制擴張壓力，以1.5 MPa為限度，防止過度撐開復位。