前凸折彎連接棒加壓固定治療胸腰椎骨折的臨床療效

朱赤

(江蘇省鹽城市第三人民醫院骨科，江蘇鹽城 224000)

目前，后路短節段椎弓根釘棒撐開復位內固定已成為胸腰椎骨折外科治療的“金標準”，經皮內固定更是表現出明顯的微創優勢，但術后內固定裝置斷裂、矯正丟失等嚴重并發癥也時有發生[1]。史新瑞等[2]認為，垂直暴力造成前中柱受壓的脊椎骨折，因前柱支撐喪失，導致后方固定器械懸臂梁應力上升，致使后方內固定物負荷增加，內固定失效、矯形丟失的風險上升。為此，該研究驗證了不同前凸角度連接棒內固定后的應力分布的差異，連接棒前凸折彎8～15°較直棒所受的應力更小，安全性更高。本研究選擇86例患者，對前凸折彎連接棒與直棒加壓固定治療治療胸腰椎骨折的臨床療效進行分組比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年3月～2019年12月于本院手術治療的86例胸腰椎骨折患者，采用隨機數字表法均分為兩組：對照組給予常規經皮椎弓根釘、直棒加壓內固定，觀察組采用經皮椎弓根釘、前凸折彎連接棒加壓固定治療，連接棒前凸折彎8～15°。觀察組中，男23例，女20例；年齡19～68歲，平均(37.11±6.91)歲；骨折椎：T115例，T1212例，L116例，L210例；隨訪38～50個月，平均(43.11±4.02)個月。對照組中，男25例，女18例；年齡22～58歲，平均(37.76±6.87)歲；骨折椎：T117例，T1213例，L114例，L29例；隨訪36～49個月，平均(43.31±4.14)個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：胸腰椎單椎骨折；無神經、脊髓損傷；年齡18～70歲；患者對本研究知情同意。排除標準：多椎骨折；合并腫瘤、結核或脊柱骨質疏松；有胸腰椎骨折史、手術治療史；合并其他嚴重內科疾?。缓罄w維環或前、后縱韌帶斷裂。

1.2 手術方法

對照組給予常規經皮椎弓根置釘、直棒加壓內固定，按常規手術流程操作。手術不留置引流管，術后嚴格臥床1～3d，根據患者恢復情況逐步開展功能鍛煉，腰圍保護不短于3個月。觀察組采用經皮椎弓根置釘、前凸折彎連接棒加壓固定治療。術前透視、手術切口、穿刺以及工作套管逐級置入與常規經皮置釘操作一致。最后一級擴張套筒保留作為工作通道，選擇長度適宜的長尾單向可折“U”空心自攻椎弓根釘進入工作通道，沿導針方向置入骨折椎的上下位鄰近椎體，采取相同步驟將萬向空心自攻椎弓根釘置入骨折椎。透視觀察螺釘位置滿意后，選擇長度適宜的連接棒，在原有脊柱生理曲度基礎上適當折彎前凸(T118°、T1210°、L112°、L215°)，經椎旁肌深層置入各螺釘“U”形槽內，6枚頂絲半擰緊，隨后兩側頂絲進行交替擰緊，借用連接棒前凸折彎形成的角度對骨折椎進行前柱復位，頭尾兩端頂絲擰緊使骨折椎體獲得后柱加壓、前中柱撐開的狀態。再次透視明確骨折復位、椎體高度恢復，術后步驟同對照組一致。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術及住院相關指標，包括術中出血量、手術時間、住院時間；術前、術后3d、末次隨訪時評估矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比值以及VAS評分[3]；記錄矯正丟失(Cobb角丟失≥4°)、內固定失效發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組術后3d、末次隨訪時的矢狀面Cobb角、VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)，傷椎前緣高度比值顯著高于術前(P<0.05)；但觀察組末次隨訪矢狀面Cobb角顯著低于對照組，傷椎前緣高度比值顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。觀察組術后矯正度丟失、內固定失效發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術及住院相關指標比較

表2 兩組功能指標與影像指標比較

表3 兩組術后矯正丟失、內固定失效發生率比較[n(%)]

3 討論

人體正常站立時，椎體后柱承擔了10%～20%的重力，屈曲暴力引起的前、中柱壓縮骨折使脊柱失去了有效的前方支撐，若前縱韌帶未受損，后路釘棒系統的撐開復位對后柱受損的韌帶復合體具有最大的牽拉作用，受損的韌帶復合體無法有效復位，同時因前縱韌帶完整的限制，前柱撐開效果受限[4]。郭錦明等[5]提出的后柱張力帶原理在胸腰椎骨折脊柱后柱的穩定性中起到了重要作用。如果同時撐開三柱，其中后柱撐開幅度最大，相應后方關節突關節也受到較大的撐開作用，后方張力帶的作用被明顯削弱，應力幾乎全部作用于釘棒系統。這樣的三柱固定造成內固定裝置的“應力遮擋現象”，大部分應力被后方內固定系統承受，釘棒系統懸臂梁效應更加明顯；應力長期集中在連接棒螺釘與尾端上，特別是釘棒交界處，容易造成內固定失效，矯正丟失。王金寧等[6]對胸腰椎骨折生物力學研究，提出并驗證了折彎前凸連接棒降低后方內固定系統應力的作用，該研究在尸體模型上進行，折彎前凸角度達到15～25°，為保證臨床運用的安全性，本研究設置為8～15°。

關節突關節作為“運動軸”，在脊柱前屈后伸活動中發揮作用。本研究采取的前凸折彎連接棒加壓使應力更多地向后方關節突關節集中，而非釘棒系統上[7]。將胸腰段釘棒系統常規安裝直棒或按生理曲度預彎的方式改變為將連接棒折彎前凸8～15°，在不造成整體矢狀位平衡失衡前提下，對胸腰段后凸畸形可起到“有限過度復位”效應，充分撐開前中柱，后柱加壓短縮，使關節突重疊面積增加，承擔適當應力，增加固定節段后方張力帶結構預應力，減少螺釘與連接棒應力，避免矯正丟失以及內固定失效發生[8]。本研究結果顯示觀，察組術后矯正丟失、內固定失效發生率顯著低于對照組(P<0.05)，末次隨訪矢狀面Cobb角顯著低于對照組，傷椎前緣高度比值顯著高于對照組(P<0.05)，證實了上述觀點。祝乃強等[9]從生物力學試驗證實，與直棒相比，折彎前凸連接棒的應力集中區域更小，應力峰值也更低。本研究中，借用連接棒前凸折彎形成的角度對骨折椎進行前柱復位，無需使用撐開裝置，頭尾兩端頂絲擰緊使骨折椎體獲得后柱加壓、前中柱撐開的狀態[10]，起到了理想的復位效果。

本術式應用經皮置釘聯合前凸折彎棒治療胸腰椎骨折的近中期療效優良，但仍需注意以下禁忌證：合并嚴重脊髓神經損傷者；后纖維環或前、后縱韌帶斷裂者；陳舊性骨折、旋轉骨折或合并嚴重骨質疏松者。

綜上所述，經皮置釘聯合前凸折彎連接棒加壓固定治療胸腰椎骨折，能有效恢復并維持椎體高度，矯正后凸畸形，減少術后矯正丟失，可通過減少連接棒的應力降低內固定失效的發生率。