雙側雙平面穿刺與單側經橫突基底部穿刺椎體成形術治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

郁賢舜，劉藝明，鄭科，呂文，王曉陸

(合肥市第一人民醫院，安徽合肥 230000)

近年來，隨著人口老年化的加劇，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)在臨床上越來越多見[1]，嚴重影響了患者的生活質量。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療OVCF的微創術式，可增強椎體強度、明顯緩解患者疼痛，術后可早日下地活動[2-4]。PVP手術有單側及雙側穿刺入路，單側可選擇加大外展角度的經橫突基底部穿刺，雙側可選擇雙平面穿刺，不同的穿刺方法可能會對療效產生不同影響，同時有各自的優缺點。本次研究對60例胸腰段OVCF患者分別行雙側雙平面穿刺及單側經橫突基底部穿刺PVP手術，現對兩種手術的療效進行分組比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集合肥市第一人民醫院脊柱外科自2018年9月～2020年5月行PVP手術的60例胸腰段OVCF患者，均為單椎體新鮮骨折。按照穿刺入路的不同，將之分為兩組：對照組28例，行單側經橫突基底部穿刺PVP手術；觀察組32例，行雙側雙平面穿刺PVP手術。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組胸腰段OVCF患者的臨床資料比較

1.2 研究對象的選擇

納入標準：①患者有骨質疏松癥，合并外傷、提取重物、彎腰等誘發動作。②X線檢查提示椎體壓縮改變，MRI明確新鮮骨折，且未見椎管內占位，無下肢癥狀。③胸腰段骨折(T11～L2椎體)，且為單椎體骨折。④患者神志清楚，查體配合，術前均簽署知情同意書。⑤年齡均超過60歲。排除標準：①神志不清，不能自主問答，不能配合查體者。②合并神經壓迫，有下肢癥狀者。③合并心腦血管疾病，不能耐受PVP手術者。④合并嚴重肺心病，呼吸困難，不能俯臥位者。⑤多椎體新鮮性骨折。

1.3 治療方法

對照組：患者取俯臥位，通過C臂機X線透視定位并標記傷椎一側椎弓根體表投影(保證棘突位于中間)，以利多卡因作局部浸潤麻醉，并行橫突基底部骨膜下麻醉(可有效緩解穿刺時疼痛感)。在皮膚表面作5mm切口，穿刺針沿橫突基底部緩慢進針，待正位X線透視顯示穿刺針位于椎弓根內側緣時，側位透視確保針尖位于椎體后緣(安全角度)。繼續向前進針，等到側位透視見針尖位于椎體后1/3時，再次確認正位時針尖位于椎弓根內側緣與棘突之間。拔除內芯，插入導針，并置入工作套管，按比例調配骨水泥，待骨水泥處于“拉絲期”時，將骨水泥緩慢推送至椎體內，推送4管左右(每管1.5mL)。待骨水泥硬化后，拔除穿刺針，無菌輔料覆蓋。

觀察組：患者取俯臥位，通過C臂機X線透視定位并標記傷椎雙側椎弓根體表投影(保證棘突位于中間)，麻醉方法同前。在皮膚表面兩側分別作5mm切口，穿刺針沿雙側椎弓根外側緣緩慢進針(穿刺角度分別為針尖指向上終板和下終板)，其他操作流程同前，雙側各推送2管左右(每管1.5mL)，見圖1。骨水泥推送過程中，密切關注患者生命體征，并詢問患者雙下肢感覺及運動情況。

圖1 雙側雙平面穿刺PVP手術的術中穿刺針位置及骨水泥填充情況

1.4 觀察指標

兩組分別在術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后1年進行VAS評分，并對傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角進行測量，對比兩組的療效，并對術中情況(手術時間、透視次數及骨水泥注入量)進行統計對比。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS23.0軟件進行處理，計量資料用“均數±標準差”表示，采用t檢驗；計數資料用“%”表示，采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

兩組患者的骨水泥注入量無顯著差異(P>0.05)；但觀察組手術時間和術中X線透視次數等指標數據均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。并發癥方面，對照組4例發生骨水泥滲漏，但未引起嚴重不良結局；隨訪期間有2例出現同一椎體再次骨折。觀察組無一例發生骨水泥滲漏及術后再骨折現象。

表1 兩組胸腰段OVCF患者的手術指標比較

2.2 療效指標

與術前相比，兩組患者術后1 d、1個月、3個月、6個月及1年的VAS評分均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、1個月時，兩組患者的傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角均獲一定程度的矯正，但組間差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月、6個月及1年時，對照組的傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角矯正度有所丟失，而觀察組尚不明顯，且組間差異有統計學意義(P<0.05)。上述數據見表2的處理結果。

表2 兩組患者的手術療效指標比較

3 討論

近年來，隨著人口老齡化進程的加快，老年骨質疏松癥患者越來越多[5-6]。胸腰段OVCF是老年骨質疏松癥患者常見的并發癥之一。目前，PVP手術對于OVCF的療效已得到了認可[7-8]。PVP有單側和雙側兩種入路，單側分為傳統的經椎弓根入路和經橫突基底部入路，雙側分為雙側經椎弓根同一平面入路和雙側雙平面入路。Tohmeh等[9]認為，單側和雙側入路注射骨水泥均可增加椎體強度，緩解疼痛癥狀，且對椎體高度的恢復也無明顯差異。Chen等[10]認為，骨折椎體內部存在間隙，單側入路即可達到彌散效果，只有對于彌散較差者才需雙側穿刺。Liebschner等[11]則認為，單側入路PVP若骨水泥彌散較差，會引起對側再骨折。考慮到傳統單側經椎弓根PVP手術的骨水泥彌散效果不佳，可能會出現遠期椎體高度丟失及矢狀位Cobb角增加，使患者出現遲發性脊柱后凸畸形、胸腰背部疼痛，筆者采用單側經橫突基底部穿刺，增加了穿刺時的外展角度，改善了骨水泥彌散效果。本次研究也是基于該術式與雙側雙平面穿刺進行對比。

本次研究中，兩組患者的VAS評分改善效果無顯著差異，這可能與骨水泥注射緩解疼痛的機制有關。一般認為，骨水泥強化的鎮痛作用源于其骨折端固化效果、骨水泥單體的毒性和聚合放熱作用損毀神經末梢等機制[12]。在兩組患者的傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角矯正方面，對照組術后3個月、6個月及1年時的傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角矯正度均有所丟失，而觀察組尚不明顯。分析其原因，觀察組行PVP手術時，其雙側穿刺針在矢狀位及冠狀位不再以相似角度進入椎體，而是分別指向上終板及下終板。不同的注射平面有利于骨水泥的彌散分布，達到“頂天立地”的效果，起到了較好的穩定及抗壓作用，有利于術后矯正度的遠期維持效果。在手術操作方面，觀察組手術時間和術中X線透視次數等指標數據均顯著高于對照組(P<0.05)。單側經橫突基底部穿刺的手術時間短，透視次數也少，醫生與患者均有較好的手術體驗。而雙側雙平面穿刺為了追求良好的穿刺角度，往往需要多次透視，相應地延長了手術時間，這是兩組的區別之所在。當然，術者在熟練之后，也可相應地縮短手術時間及透視次數。

在手術并發癥方面，對照組4例發生骨水泥滲漏，但未引起嚴重不良結局；而觀察組無一例發生骨水泥滲漏。一般認為，單側入路骨水泥注射量少、滲漏率低于雙側，但本研究中，單側入路骨水泥滲漏率更高，原因可能為單側入路骨水泥填充時，局部壓力更高所致。針對骨水泥滲漏情況，術中應注意：①術前仔細閱片，觀察有無椎弓根變異及脊柱側彎等情況。②穿刺及推注骨水泥過程中行多次透視觀察，確保安全。③手術醫生應具有較豐富的開放椎弓根釘置入經驗，保證術者具有穿刺過程中的手感。④調配骨水泥不能太稀，也不能太粘稠，太稀容易滲漏至椎體前方節段血管及椎間盤，太粘稠容易導致壓力過大，向椎間孔滲漏。⑤骨水泥推注量也不是越多越好，一旦發現向血管、椎間孔等部位滲漏，應立即停止，推注過程中應密切觀察椎體后緣及椎間孔骨水泥情況。另外，對照組有2例出現了再骨折，而觀察組沒有再骨折發生。筆者分析原因為：單側穿刺骨水泥集中在椎體中央，上下終板的填充較差，而雙側雙平面穿刺上下終板填充較好，且雙側雙平面穿刺避免了同一平面針尖“打架”的現象，可以做到左側穿刺針推注水泥時能彌散到右側，右側穿刺針也能將水泥推向左側，擴大了骨水泥填充范圍。

本研究的不足之處在于：樣本量偏小，且隨訪時間僅1年；此外，尚未開展雙側雙平面穿刺與雙側同平面穿刺的相關指標比較，無法更好地體現出雙平面穿刺的優勢。