靜脈注射和局部應用類固醇對頸椎前路手術后吞咽困難影響的Meta分析

曾文，王玲，鐘喜紅

(成都醫學院第二附屬醫院/核工業四一六醫院骨科，四川成都 610051)

吞咽困難是頸椎前路手術(anterior cervical spine surgery，ACSS)最常見的并發癥之一，發生率約4%～71%[1-2]。研究顯示，術后短期內出現吞咽困難增加了患者的住院時間，也是患者再入院的潛在原因[3]。一項薈萃分析顯示，吞咽困難占頸椎前路術后并發癥的62%，明顯增加了術后1年的醫療費用[4-5]。皮質類固醇激素可抑制局部炎癥，減輕局部水腫和疼痛，可顯著改善圍手術期患者的吞咽功能和氣道水腫[6]。本研究旨在對近年來ACSS圍手術期靜脈注射或局部應用皮質類固醇對術后吞咽困難的影響作一系統分析，為ACSS的圍手術期管理提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

中文關鍵詞：“頸椎前路手術”+“吞咽困難”、“頸椎前路手術”+“吞咽障礙”、“頸椎前路手術”+“類固醇”、“頸椎前路手術”+“地塞米松”、“頸椎前路手術”+“曲安奈德”、“頸椎前路手術”+“甲潑尼龍”等，搜索數據庫：萬方、維普、CNKI數據庫；英文關鍵詞：“anterior cercival spine surgery”+“dysphagia”、“anterior cercial spine surgery”+“odynophagia”、“anterior cervical spine surgery”+“swallowing disorder”、“anterior cervical spine surgery”+“steroid”、“anterior cervical spine surgery”+“anterior cervical spine surgery”+“dexamethasone”, “anterior cervical surgery”+ “triamcinolone acetonide”, “anterior cervical surgery”+ “methylprednisolone”，搜索數據庫：Pubmed、EMBASE、Cochrane library、Clinical Key和Wiley Online library等。檢索文獻時間：2000年1月～2020年5月。

1.2 文獻篩選標準

納入標準：研究類型為對照研究，公開發表的中、英文文獻；研究對象為頸椎前路手術患者，研究組和對照組一般資料有可比性；干預措施為局部或靜脈類固醇注射，對照組為安慰劑、生理鹽水或未予特殊干預；研究終點為吞咽功能障礙；可提取全文、文獻數據完整可供分析。排除標準：術前存在吞咽困難的研究；未明確記錄術后吞咽困難發生情況的研究；不能提取全文或數據的研究；病例報告、無對照組的觀察性研究；動物實驗結果；未公開發表的學位論文；重復發表的文獻。

1.3 資料提取和質量控制

由2名研究者對提取的文獻進行初步篩選，首先閱讀題目及摘要，排除不符合標準的文獻，然后閱讀文章全文，根據全文信息和納入標準，判定納入文獻。對納入文獻進行信息采集，包括：研究者姓名、研究時間、國家、疾病類型、手術節段、病例數、年齡、性別、治療措施、隨訪時間、吞咽困難發生率、Bazaz評分、VAS評分、吞咽功能障礙簡明量表(dysphagia short questionnaire,DSQ)評分等，根據Cochrane Reviewer Handbook 5.3質量評價標準[7]進行文獻評價。

1.4 統計學方法

采用Revman5.3軟件進行Meta分析，各研究異質性采用I2進行檢驗分析，各研究間無異質性(P>0.1且I2<50%)可采用固定效應模型進行Meta分析；存在異質性者(P≤0.10且I2≥50%)采用隨機效應模型進行Meta分析，統計過程中選擇加權均數差法(weighted mean difference,WMD)及其95%置信區間表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經萬方初步查詢到文獻27篇，知網32篇，維普22篇，Pubmed89篇，EMBASE47篇，Cochrane51篇，Clincal Key39篇，Wiley Online Library40篇。移除重復文獻后得到102篇文獻，經閱讀文章和摘要后獲得12篇文獻，閱讀全文后最終納入7篇文獻，共納入患者706例。

2.2 納入文獻患者特征

具體見表1。

表1 納入文獻的特征分析

續表1

2.3 納入文獻的質量評價

5項(Cui、Edwards、Jeyamohan、Song、孫旗等)研究提及隨機數字法分組，3項研究(Cui、Edwards、Jeyamohan等)研究提及分配隱藏，1項研究(Cui)提及雙盲和結果盲法，所有研究均結果數據完整、無選擇性結果偏倚、均無其他偏倚來源。見圖1。

圖1 偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 吞咽困難發生率

6項研究比較了局部或靜脈應用類固醇激素對ACSS患者術后吞咽困難發生率的影響，各研究之間無異質性(P=0.53,I2=0%)，采用固定效應模型，靜脈注射/局部應用類固醇激素組的吞咽困難發生率均顯著低于對照組(OR=0.33,95%CI=0.21～0.51,P<0.01)。亞組分析顯示，3項研究比較了局部類固醇激素對ACSS患者術后吞咽困難發生率的影響，各研究間無異質性(P=0.38,I2=0%)，采用固定效應模型，合并吞咽困難發生率OR=0.30、95%CI=0.15～0.63，局部應用類過醇激素ACSS患者術后吞咽困難發生率顯著低于對照組(Z=3.21,P=0.001)；3項研究比較了靜脈應用類固醇激素對ACSS患者術后吞咽困難發生率的影響，各研究間無異質性(P=0.53,I2=0%)，采用固定效應模型，合并吞咽困難發生率OR=0.35、95%CI=0.20～0.61，靜脈應用類固醇激素ACSS患者術后吞咽困難發生率顯著低于對照組(Z=3.74,P=0.0002)。見圖2。

圖2 靜脈/局部類固醇對ACSS患者術后吞咽困難發生率影響的森林圖

2.4.2 DSQ評分

2項研究比較了靜脈/局部類固醇激素對ACSS患者術后DSQ評分的影響，研究間無異質性(P=0.36，I2=0%)，采用固定效應模型，WMD=-0.92、95%CI為-1.28～-0.55，靜脈/局部類固醇激素ACSSS患者的DSQ評分顯著低于對照組患者(Z=4.93，P<0.01)。見圖3。

圖3 靜脈/局部類固醇激素對ACSS患者術后DSQ評分影響的森林圖

2.4.3 融合率

2項研究比較了靜脈注射類固醇對融合率的影響，研究間無異質性(P=0.45,I2=0%)，采用固定效應模型，OR=0.93、95%CI=0.42～2.05，靜脈注射類固醇ACSS患者融合率與對照組無顯著差異(Z=0.18,P=0.86)。見圖4。

圖4 靜脈注射類固醇對ACSS患者融合率影響的森林圖

2.5 敏感性和發病偏倚分析

選擇靜脈/局部類固醇激素干預ACSS患者吞咽困難發生率為指標，倒漏斗圖顯示，存在部分不對稱，結果提示，可能存在發表偏倚，通過對納入研究逐個剔除進行敏感性分析，結果未發生明顯改變，提示本次Meta分析整體較為可信。見圖5。

圖5 選擇靜脈/局部類固醇激素干預ACSS患者吞咽困難的倒漏斗圖

3 討論

ACSS是治療頸椎創傷、腫瘤、退行性病等疾病的常用手術方式，可使患者長期獲益，但吞咽困難是其圍手術期的常見并發癥。研究顯示，患者ACSS術后1個月的吞咽困難發生率約50%，1年后逐漸降低到10%左右[15-16]。類固醇在減輕頸部水腫方面的作用已經得到證實，但在脊柱外科領域的應用報道仍然有限。后路腰椎融合術的動物模型顯示，術后注射類固醇可抑制骨移植的愈合，因此有部分研究者認為，應盡量減少脊柱融合手術中類固醇的應用[17-18]。本研究顯示，靜脈應用類固醇未降低ACSS患者12個月的融合率，提示不會影響ACSS患者的遠期骨融合。

既往研究中，有學者提出通過術前推移訓練、戒煙等方法以避免術后吞咽困難[19]，雖然有一定療效，但仍不能完全避免吞咽困難的發生。研究顯示，ACSS術中分離軟組織間隙及食管收縮導致的局部肌肉和漿膜炎性損傷、出血和水腫從而形成的軟組織腫脹是導致ACSS患者術后吞咽困難的重要因素，采用藥物減輕術后軟組織炎癥有助于改善吞咽困難[20]。近年來有學者將類固醇應用于ACSS患者，Jeyamohan等[11]和Song等[13]研究顯示，類固醇可減少術后椎前軟組織腫脹，減少術后吞咽困難。Cui等[9]對6項ACSS的研究進行分析顯示，有5項研究證實了圍手術期應用類固醇可降低術后早期吞咽困難的發生率和嚴重程度。本研究Meta分析顯示，局部或靜脈應用類固醇激素的ACSS患者術后吞咽困難發生率低于對照組(OR=0.33,95%CI=0.21～0.51)，DSQ評分低于對照組(WMD=-0.92,95%CI=-1.28～-0.55)。亞組分析顯示，局部應用類固醇激素和靜脈應用類固醇激素均可有效降低ACSS患者術后的吞咽困難發生率。Meta分析顯示，靜脈注射/局部應用類固醇可降低ACSS的吞咽困難和吞咽困難發生率，對骨融合無明顯影響。