DELTA內鏡下單側入路雙側減壓治療腰椎椎管狹窄癥的療效分析

宋雨珂，蘇國義，李永津，王羽豐

(1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510378；2.廣東省中醫院骨一科，廣東廣州 510030)

腰椎椎管狹窄癥是脊柱外科常見病，癥狀較重患者需手術治療，傳統的后路椎板切除減壓術療效確切，但創傷大、對骨質破壞多，易導致術后腰椎不穩、滑脫等并發癥[1]。近年來，內鏡減壓術治療腰椎管狹窄癥逐漸應用于臨床[2]，但對于具有雙側癥狀的患者而言，內鏡處理相對困難，常需二次成形置管。本研究采用新型DELTA大通道內鏡下單側椎板間入路雙側減壓術治療腰椎管狹窄癥，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省中醫院骨科自2018年1月～2019年6月收治的60例單節段腰椎管狹窄癥患者，根據手術方式不同分為DELTA組和MIS-TLIF組，DELTA組采用DELTA內鏡下單側椎板間入路雙側減壓治療，MIS-TLIF組采用Quadrant微創管道下單側入路雙側減壓融合內固定治療。DELTA組中，男12例，女18例，平均年齡(59.43±7.56)歲，平均病程(23.97±8.64)個月；責任節段：L4-521例，L5-S19例。MIS-TLIF組中，男16例，女14例，平均年齡(58.60±8.56)歲，平均病程(24.47±9.80)個月；責任節段：L4-518例，L5-S112例。兩組患者年齡、性別、病程、責任節段比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

納入標準：影像學檢查結果與體格檢查相符；存在單節段雙側癥狀，術前保守治療至少3個月，癥狀緩解不明顯甚至加重，身體狀況可耐受手術。排除標準：合并有腰椎不穩、腰椎滑脫、嚴重脊柱側彎、脊柱結核等；未經保守治療者；術中溝通困難或難以配合手術者；身體情況不耐受手術者。

1.3 手術方法

DELTA組：患者取俯臥位，調整腰橋使腰椎椎板間隙張開，硬膜外疼痛分離麻醉成功后，體表定位目標椎間隙，于棘突旁開2 cm左右處置入定位針，C臂機確定定位針位于關節突關節內緣椎板間隙中點處，在定位針處作10 mm左右縱切口，沿切口逐級放置擴張管至椎板間不突破間隙，探查外側關節突，置入工作套管建立工作管道，連接光源和鏡頭，調節屏幕成像。鏡下射頻刀頭處理椎板上、下緣以及黃韌帶表面的軟組織，明確鏡下骨性結構，置入鏡下動力磨鉆，先行同側減壓，在內鏡可視下打磨上位椎板下緣和下位椎板上緣，磨薄至約 1～2 mm厚度即可。使用咬骨鉗咬除部分椎板、擴大椎板間隙，顯露黃韌帶，以神經剝離子分離黃韌帶與硬膜囊，用punch鉗由中央向外側切除黃韌帶，切至骨性結構邊緣，顯露硬膜囊及神經根外側緣，必要時切除部分關節突，充分暴露、松解神經根進行同側側隱窩減壓，待確認同側減壓充分后，旋轉調整工作管道至硬膜囊背側，沿棘突根部向對側半椎管減壓，必要時可去除部分棘突根部骨質，依次咬除對側黃韌帶至側隱窩處，充分暴露對側神經根，咬除對側部分關節突，潛行減壓擴大對側椎管，完成對側減壓。探查減壓充分后，行射頻消融及纖維環成形。拔出工作通道，縫合術口，輔料貼敷。

MIS-TLIF組：患者取俯臥位，調整腰橋使腰椎椎板間隙張開，氣管插管全麻成功后，體表定位目標椎間隙，常規消毒鋪巾，以責任節段兩側關節突連線，腰正中旁開3 cm處，分別作一長約4 cm左右切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿棘間隙鈍性分離豎脊肌，充分暴露椎板及相鄰關節突，擴張器逐級擴張軟組織，Quadrant撐開器撐開術口，暴露手術視野，連接冷光源和固定臂。以橫突根部與上關節突外緣的交點為進針點，置入椎弓根螺釘，臨時固定撐開椎間隙，電刀和雙極射頻行椎板間隙軟組織止血，以髓核鉗、刮匙清理椎板表面軟組織，暴露椎板間隙，以骨刀切除部分下關節突及上關節突，咬骨鉗咬除上椎板下緣及關節突，帶鉤神經根剝離子挑起黃韌帶，咬骨鉗清除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經根，探查神經根及硬膜囊周圍無壓迫后，將手術床向對側傾斜30°行對側潛行減壓，以神經剝離子仔細分離硬脊膜與棘突基底部間隙，槍式咬骨鉗去除棘突基底部部分骨質以擴大中央管，用神經剝離子擋開硬膜囊，用槍式咬骨鉗去除對側黃韌帶和部分關節突內側增生骨質，神經剝離子探查對側神經根松解良好后，將手術床復位，選取合適的融合器填塞自體骨粒，在神經剝離子保護下植入融合器，透視位置良好后，置入對側椎弓根螺釘，安裝預彎的連接棒，鎖緊螺母，生理鹽水沖洗術口，雙側各留置引流條1根，逐層縫合切口。

1.4 評價指標

記錄患者的手術時間、切口長度、術中出血量和住院時間；同時記錄患者術前、術后第2天、術后3個月、術后半年隨訪時的疼痛VAS評分及腰椎JOA評分，于末次隨訪時采用改良MacNab標準評價術后療效。

1.5 統計學方法

2 結果

所有患者均順利完成手術且未出現圍手術期相關并發癥，DELTA組在手術時間、切口長度、出血量以及住院時間方面均優于MIS-TLIF組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。兩組術后各時間段的下腰痛VAS評分、腰椎JOA評分較術前均有明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后下腰痛VAS評分、腰椎JOA評分在相同時間點的組間比較，DELTA組均明顯優于MIS-TLIF組，差異有統計學意義(P<0.05，表2-3)。兩組末次隨訪時改良MacNab療效評價，DELTA組優14例，良12例，可3例，優良率90%；MIS-TLIF組優12例，良13例，可5例，優良率83%，兩組優良率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術時間、出血量、切口長度以及住院時間比較

表2 兩組患者術前術后各階段VAS評分比較

表3 兩組患者術前術后各階段JOA評分比較

3 討論

本世紀初，隨著新型管道撐開器在腰椎手術當中的應用，大量研究報道，微創管道下單側入路雙側減壓在減輕腰椎管狹窄癥患者術后疼痛、減小手術創傷以及縮短住院時間方面具有顯著優勢。國內諸多研究也表明，該技術與傳統顯微鏡下椎板切除術的臨床療效相當[4,5]，且通過單側入路行雙側減壓可在最大程度上保留脊柱后方結構，可減少術后腰椎不穩的發生。近年來，隨著經皮內鏡技術的不斷發展，使腰椎管狹窄癥的手術治療更趨微創化，但傳統的脊柱內鏡由于管道的限制，對于中央椎管狹窄的減壓往往不夠充分，尤其是對于中央管狹窄具有雙側癥狀的椎管狹窄處理較為困難，常需雙側穿刺置管才能達到減壓目的。相對于傳統內鏡，DELTA內鏡具有更大的直徑，更開闊的視野，同時也具有更大的減壓范圍，為腰椎管狹窄的微創治療提供了更多的選擇。

DELTA內鏡是在傳統椎間孔鏡的基礎上進一步優化改進，通過擴大工作通道而進一步擴大鏡下減壓范圍，DELTA內鏡下減壓術在本質上與單側經可擴張管道入路減壓方法相同。兩者均通過切除引起椎管狹窄的黃韌帶以及增生骨質和關節突對中央椎管及側隱窩進行減壓，同時兩者也均可通過切除棘突根部黃韌帶及部分骨質進行對側神經根管的精準減壓。本研究表明，DELTA內鏡下單側入路雙側減壓可取得與微創管道下單側入路雙側減壓植骨融合述相近的術后療效，同時DELTA內鏡下減壓術在術后下腰痛以及腰椎功能改善方面均優于傳統微創手術，且創傷更小，手術時間及住院時間更短。

DELTA內鏡下減壓術也存在許多局限。首先，學習曲線漫長，術者需具備良好的解剖學知識，并熟練掌握鏡下操作等相關技術。其次，適應證選擇應慎重，該術式在處理以黃韌帶肥厚、椎間盤突出等軟性壓迫導致的狹窄時具有明顯優勢；但對于具有雙側癥狀的患者，對于對側神經根腹側的處理具有一定難度，術中達到有效減壓即可，無需追求完全徹底減壓。此外，對于重度的腰椎管狹窄，特別是骨質增生或鈣化引起的狹窄，雖然內鏡下可利用動力系統處理，但耗時較長，建議優先選用開放手術處理。同時，雖然DELTA內鏡手術對骨質破壞相對較少，但其對于術后脊柱的穩定性是否存在影響，還需要長時間、大樣本的隨訪觀察。

綜上所述，DELTA內鏡下單側入路雙側減壓對于單節段腰椎管狹窄癥療效顯著，且可以有效縮短手術時間，減少手術創傷和術后疼痛，改善術后腰椎功能。由于本研究隨訪時間相對較短且樣本量較少，其遠期療效仍需大樣本和長時間的隨訪觀察。